Model : SKM/CAPIL/2003 Model : SKM/CAPIL/2003 Model : SKM/CAPIL/2003

Pemerintah Kab/Kota Bangkalan Pemerintah Kab/Kota Bangkalan Pemerintah Kab/Kota Bangkalan

Kecamatan Labang Kecamatan Labang Kecamatan Labang
Desa/Kelurahan Bringen Desa/Kelurahan Bringen Desa/Kelurahan Bringen

UNTUK YANG BERSANGKUTAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. : /433.311. 7 /2021 No. : /433.312. 7 /2020 No. : /433.312. 7 /2020
Yang bertanda datangan di bawah ini
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahw pada : Yang bertanda datangan di bawah ini
menerangkan bahwa : menerangkan bahw pada :
Nama : .....................................................
Nama : MANI`AH TTgl. Lahir/Umur : ..................................................... Nama : .....................................................
Tgl. Lahir : Bangkalan, 01-01-1971 Jenis Kelamin : ..................................................... TTgl. Lahir/Umur : .....................................................
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : ..................................................... Jenis Kelamin : .....................................................
Alamat : JL. Sunan Telaga Desa Bringen Alamat : .....................................................
Telah meninggal dunia pada :
Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada :
Hari :
Hari : Rabu .................................................. Hari :
Tanggal : ..................................................
Tanggal : 28-07-2021 ................................................. Tanggal :
Di : .................................................
Di : Desa Bringen ................................................. Di :
Disebabkan karena : .................................................
Disebabkan karena : SAKIT ................................................. Disebabkan karena :
.................................................
Surat keterangan ini dibuat berdasarkan
Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor : Surat keterangan ini dibuat berdasarkan
keterangan pelapor : keterangan pelapor :
Nama lengkap : .......................................
Nama lengkap : M. BUSRI Hubungan dengan Almarhum : ....................................... Nama lengkap : .......................................
Hubungan dengan Almarhum : SUAMI Hubungan dengan Almarhum : .......................................

Bringen. ............................ 2020

Bringen. 29-07-2021 Bringen. ............................ 2020
Kepala Desa Bringen
Kepala Desa Bringen Kepala Desa Bringen

H. MOH ALI
SAIFULLAH BAKAR H. MOH ALI