ARTA KENCANA
Jl. Pattimura No.001A Bojonegoro Jl. Pattimura No.001A Bojonegoro Jl. Pattimura No.001A Bojonegoro
Yang bertanda tangan dibawah ini , Saya : Yang bertanda tangan dibawah ini , Saya : Yang bertanda tangan dibawah ini , Saya :
Nama : ........................... Resort : ..................... Nama : ........................... Resort : ..................... Nama : ........................... Resort : .....................
Alamat : ........................... Pinj.Ke : ..................... Alamat : ........................... Pinj.Ke : ..................... Alamat : ........................... Pinj.Ke : .....................
........................... No.Agt : ..................... ........................... No.Agt : ..................... ........................... No.Agt : .....................
RT........RW........ RT........RW........ RT........RW........
No.Rumah : ........................... Telp : ..................... No.Rumah : ........................... Telp : ..................... No.Rumah : ........................... Telp : .....................
Kel/Desa : ........................... No.Pinj : ..................... Kel/Desa : ........................... No.Pinj : ..................... Kel/Desa : ........................... No.Pinj : .....................
Kec : ........................... Tanggal : ..................... Kec : ........................... Tanggal : ..................... Kec : ........................... Tanggal : .....................
Kab/Kota : ........................... Kab/Kota : ........................... Kab/Kota : ...........................
Usaha : ........................... Usaha : ........................... Usaha : ...........................
Pinj : ........................... Pinj : ........................... Pinj : ...........................
Jasa : ........................... Jasa : ........................... Jasa : ...........................
Angsuran : ........................... Angsuran : ........................... Angsuran : ...........................
Bersama ini saya menjamin barang milik saya Bersama ini saya menjamin barang milik saya Bersama ini saya menjamin barang milik saya
berupa .................................. Dengan berupa .................................. Dengan berupa .................................. Dengan
surat ...................................... surat ...................................... surat ......................................
Apabila terjadi keterlambatan pada tanggal jatuh Apabila terjadi keterlambatan pada tanggal jatuh Apabila terjadi keterlambatan pada tanggal jatuh
tempo .............................., Maka saya memberi kuasa tempo .............................., Maka saya memberi kuasa tempo .............................., Maka saya memberi kuasa
sepenuhnya kepada petugas koperasi untuk mengambil, sepenuhnya kepada petugas koperasi untuk mengambil, sepenuhnya kepada petugas koperasi untuk mengambil,
mengamankan atau menjual barang yang saya jaminkan mengamankan atau menjual barang yang saya jaminkan mengamankan atau menjual barang yang saya jaminkan
guna melunasi pinjaman. guna melunasi pinjaman. guna melunasi pinjaman.
Petugas Pemberi Mengetaui Yang membuat Petugas Pemberi Mengetaui Yang membuat Petugas Pemberi Mengetaui Yang membuat
Pinjaman Saksi-saksi pernyataan Pinjaman Saksi-saksi pernyataan Pinjaman Saksi-saksi pernyataan
(..........................) (..........................) (..........................) (..........................) (..........................) (..........................) (..........................) (..........................) (..........................)
Angsuran Bayar Denda Total TTD Angsuran Bayar Denda Total TTD Angsuran Bayar Denda Total TTD
ke - ke - ke -
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
6 6 6
7 7 7
8 8 8
9 9 9
10 10 10
11 11 11
12 12 12
13 13 13
14 14 14
15 15 15