BIDAN TIKA WIDYASARI, AM.Keb BIDAN TIKA WIDYASARI, AM.

Keb
Jalan K.H. Zaenal Arifin (Jalan Raya Sindang Laut – Pabuaran) Jalan K.H. Zaenal Arifin (Jalan Raya Sindang Laut – Pabuaran)
Dusun III, Gg.Lapang, RT.006 RW.002, Desa Cisaat, Kecamatan Waled Dusun III, Gg.Lapang, RT.006 RW.002, Desa Cisaat, Kecamatan Waled
Kabupaten Cirebon – Jawa Barat Kabupaten Cirebon – Jawa Barat
085324484300 085324484300

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : ……………../Bd-Tika/…. /20… Nomor : ……………../Bd-Tika/…. /20…

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : .............................................................................. Nama : ..............................................................................
Umur : ............... tahun Umur : ............... tahun
Pekerjaan : .............................................................................. Pekerjaan : ..............................................................................
Alamat : .............................................................................. Alamat : ..............................................................................
--------------------------------------------- ISTRI DARI --------------------------------------------- --------------------------------------------- ISTRI DARI ---------------------------------------------
Nama : .............................................................................. Nama : ..............................................................................
Umur : ............... tahun Umur : ............... tahun
Pekerjaan : .............................................................................. Pekerjaan : ..............................................................................
Alamat : .............................................................................. Alamat : ..............................................................................

Telah melahirkan seorang anak Laki-laki / Perempuan [1] dengan selamat, pada : Telah melahirkan seorang anak Laki-laki / Perempuan [1] dengan selamat, pada :

Hari : ................................... Anak ke- : ................................ Hari : .................................. Anak ke- : ................................
Tanggal : ................................... Berat Badan : .................. gram Tanggal : .................................. Berat Badan : .................. gram
Jam : ................................... Tinggi Badan : .................. cm Jam : .................................. Tinggi Badan : .................. cm

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, ……………………………….. 20….. Cirebon, ……………………………….. 20…..

Yang Menolong Persalinan, Yang Menolong Persalinan,

(…………………………………………….…..) (…………………………………………….…..)

[1] Coret yang tidak diperlukan [1] Coret yang tidak diperlukan