Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

KECAMATAN KARANGGAYAM KECAMATAN KARANGGAYAM


DESA KAJORAN DESA KAJORAN
Alamat : Desa Kajoran Rt. 001 Rw. 006 Kode Pos 54365 Alamat : Desa Kajoran Rt. 001 Rw. 006 Kode Pos 54365

330521002 330521002

SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN

Nomor: ....... / 002 / ....... / 2020 Nomor: ....... / 002 / ....... / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Desa Kajoran, Kecamatan Karanggayam, Yang bertanda tangan di bawah ini kami Desa Kajoran, Kecamatan Karanggayam,
Kabupaten Kebumen, menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Kabupaten Kebumen, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1 Nama :...................................................................... 1 Nama :......................................................................


2 Tempat/Tanggal lahir :...................................................................... 2 Tempat/Tanggal lahir :......................................................................
3 Kewarganegaraan,Agama :...................................................................... 3 Kewarganegaraan,Agama :......................................................................
4 Pekerjaan :...................................................................... 4 Pekerjaan :......................................................................
5 Tempat tinggal :...................................................................... 5 Tempat tinggal :......................................................................
NIK................................................................. NIK.................................................................
6 Surat bukti diri 6 Surat bukti diri
KK.................................................................. KK..................................................................
7 Keperluan :...................................................................... 7 Keperluan :......................................................................
8 Berlaku :...................................................................... 8 Berlaku :......................................................................
9 Keterangan lain-lain :...................................................................... 9 Keterangan lain-lain :......................................................................
....................................................................... .......................................................................
Demikian Surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian Surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nomor :…………………………………… Nomor :……………………………………


Tanggal : ………………………………….. Tanggal : …………………………………..

Kajoran, ................... Kajoran, ...................


Mengetahui Mengetahui

Pemegang Surat Camat Karanggayam Kepala Desa Kajoran Pemegang Surat Camat Karanggayam Kepala Desa Kajoran

(.......................................) (.......................................) (.......................................) (.......................................) (.......................................) (.......................................)

Anda mungkin juga menyukai