PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

KECAMATAN BANDUNG
KANTOR DESA PANGAWINAN
Jln. AMD KM.04 Ds. Pangawinan Kec.Bandung Serang 42176

SURAT KETERANGAN IZIN RAME-RAME

Nomor : 141.1/034/Ds.2004/I/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Pangawinan Kecamatan Bandung Kabupaten Serang
dalam rangka memenuhi permohonan izin rame-rame :

Nama : NURAYANI
Umur : 51 Tahun
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Kp. Pangawinan Rt. 001 Rw. 001 Ds. Pangawinan
Kec. Bandung Kab. Serang
Pelaksanaan : PERNIKAHAN
Hari/Tgl : Minggu, 19 Februari 2023
Hiburan : JAIPONGAN

Dengan ini menerangkan bahwa pada prinsipnya tidak berkeberatan atas permohonan yang
bersangkutan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pada waktu dilaksanakan Kegiatan disertai dengan ketentraman dan ketertiban dalam
lingkungannya.
2. Pada waktu dilaksanakan Kegiatan tidak dibenarkan/dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan adat istiadat bangsa.
3. Menjalankan Protokol Covid 19, dengan menyediakan Handsanitizer dan lain-lain.

Demikian keterangan izin rame-rame diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pangawinan, 19 Februari 2023

Kepala Desa Pangawinan

MAS’ÚD

Ketua RT 001 Ketua RW 001

TIMIN SADIPAN

Tokoh Masyarakat

JAJA SUDIRJA
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN BANDUNG
KANTOR DESA PANGAWINAN
Jln. AMD KM.04 Ds. Pangawinan Kec.Bandung Serang 42176

SURAT KETERANGAN IZIN LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini masyarakat Kp. Kaman Rt. 014 Rw. 004 Desa Pangawinan
Kecamatan Bandung Kabupaten Serang :

No. Nama Umur Tokmas / Tokoh Pemuda Tanda Tangan

1 RAMAN Tokmas

2 RADIAN 60 Tokmas

3 ANDI 41 Tokmas

4 RASIMAN 38 Tokmas

5 SAITA 35 Tokmas

6 ROIDA 27 Tokoh Pemuda

7 SARDI 23 Tokoh Pemuda

Kami Warga Kp. Sumur Dukuh Rt. 006 Rw. 002 Desa Pangawinan tidak keberatan adanya hiburan OM
DOLLAR yang akan diadakan oleh saudara RASI dalam rangka NIKAHAN, pada Hari Rabu, 24
Februari 2021
Demikian Surat Keterangan Izin Lingkungan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan
seperlunya.

Pangawinan, 03 Februari 2021

Ketua RT Ketua RW

TAPOK JATMA

Catatan :
Agar satu minggu sebelum dilaksanakan kegiatan tersebut harus melapor Kepada Kepolisian setempat, dan apabila
kegiatan tersebut mendadak tidak akan mendapat ijin untuk mengadakan hiburan.
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN BANDUNG
KANTOR DESA PANGAWINAN
Jln. AMD KM.04 Ds. Pangawinan Kec.Bandung Serang 42176

SURAT KETERANGAN IZIN RAME-RAME

Nomor : 141.1/330/Ds.2004/X/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Pangawinan Kecamatan Bandung Kabupaten Serang
dalam rangka memenuhi permohonan izin rame-rame :

Nama : SATIAH
Umur :-
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Julang Rt. 012 Rw. 003 Ds. Pangawinan
Kec. Bandung Kab. Serang
Pelaksanaan : PERAYAAN ULANG TAHUN
Hari/Tgl : Sabtu, 08 Oktober 2022
Hiburan : Organ Dangdut Lesehan

Dengan ini menerangkan bahwa pada prinsipnya tidak berkeberatan atas permohonan yang
bersangkutan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pada waktu dilaksanakan Kegiatan disertai dengan ketentraman dan ketertiban dalam
lingkungannya.
2. Pada waktu dilaksanakan Kegiatan tidak dibenarkan/dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan adat istiadat bangsa.
3. Menjalankan Protokol Covid 19, dengan menyediakan Handsanitizer dan lain-lain.

Demikian keterangan izin rame-rame diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pangawinan, 07 Oktober 2022

Kepala Desa Pangawinan
Ketua RT.012
Camat Kecamatan Bandung

MAS,UD
JAELANI