PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

KECAMATAN KELAM PERMAI

KEPALA DESA KEBONG

SURAT KETERANGAN
NO : .....................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Kebong menerangkan bahwa :
Nama : PARDAMEAN

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Tempat Tanggal Lahir : Aek Nabara, 5 April 1960

Agama : Kristen

Pekerjaan : PNS

Alamat : Desa Kebong, Kecamatan Kelam Permai, Kabupaten Sintang.

Adapun perbedaan nama antara KTP/KK dan nama yang terdapat pada Sertifikat
Asuransi Jiwa Kumpulan ( Idapertabun ) yang bersangkutan adalah :

- Nama Pada KTP Nik Nomor 6105120504600002 Adalah atas nama

PARDAMEAN
- Nama Pada Sertifikat Asuransi Jiwa Kumpulan Nomor 25389 Peserta adalah
P. SITUMORANG

Meskipun terdapat perbedaan antara nama yang terdapat pada KTP dan nama yang
terdapat pada Sertifikat Asuransi Jiwa Kumpulan ( Idapertabun ) yang bersangkutan,
bahwa kedua nama tersebut sesungguhnya adalah orang yang sama, dan nama yang benar
adalah PARDAMEAN

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI : Dikeluarkan di : Kebong

CAMAT KELAM PERMAI Pada Tanggal : 15 Mei 2017
Sekertaris Kecamatan Kepala Desa Kebong

MOG GINTA, S. Sos DUMAN, S. Sos

PEMBINA
NIP.19700707 198902 1 001