PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN CIPANAS
DESA SINDANGJAYA
JL. Pakalongan No. 06 Telp. (0263) 516234 Cipanas 43253

SURAT KETERANGAN BEDA DATA

Nomor: 456 / /Pm

Kepala desa sindangjaya kecamatan cipanas kabupaten cianjur, menerangkan dengan s

ebenarnya bahwa

Dengan ini menerangkan bahwa :

 Nama : IMAS ODING JUHRAENI
 NO KTP : 3203285207740015
 Tempat tgl. Lahir : Cianjur, 12.07.1974
 Jenis kelamin : PEREMPUAN
 Status perkawinan : KAWIN
 Agama : Islam
 Alamat : Kp.Padajaya RT/RW 03/04 desa sindangjaya kec,cipanas
Adalah benar warga desa sindangjaya kecamatan cipanas kabupaten cianjur, yang
beralamatkan dan berdomisili sebagaimana tersebut di atas, namun terdapat perbedaan data
antara KK DAN KTP yaitu :
 Di KK tercantum : imas oding juhraeni
 Di KTP tercantum : imas
Menurut data dan pengakuan yang bersangkutan bahwa nama yang tercantum di KK
DAN KTP adalah ORANG YANG SAMA.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya.
sindangjaya 18.04.2018
sekertaris desa sindangjaya

ENCEP SUGANDA,S.Sos