Formulir Pendaftaran Perangkat Desa

SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ………………………………………..
b. Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………..
c. Jenis Kelamin : ………………………………………..
d. Pekerjaan : ………………………………………..
e. Agama : ………………………………………..
f. Pendidikan Terakhir : ………………………………………..
g. Alamat Tempat Tinggal : RT. …… RW. …… Desa Kedungjati
Kecamatan Bukateja Kabupaten Purbalingga
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya benar – benar bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha
Esa, taat menjalankan kewajiban sesuai dengan agama yang saya anut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat pengajuan Calon Perangkat Desa Lainnya Desa Kedungjati, Kecamatan
Bukateja Tahun 2013 sebagaimana dimaksud dalam pasal 17 ayat (2) huruf (a) Peraturan Bupati
Purbalingga Nomor 55 tahun 2007 tentang Pedoman Pengisian Perangkat Desa Lainnya di
Kabupaten Purbalingga.
Dibuat di :
……………………..
Pada tanggal : ………………..2013
Yang Membuat Pernyataan

Calon Perangkat Desa Lainnya
Materai 6000
....................................................
Mengetahui
Kepala Desa Kedungjati
RIADI
SURAT PERNYATAAN
SETIA DAN TAAT PADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA
DAN UNDANG – UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945
KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
DAN PEMERINTAH SERTA TIDAK PERNAH MENGIKUTI KEGIATAN
ORGANISASI YANG BERDASARKAN KETENTUAN PERUNDANG - UNDANGAN
DINYATAKAN TERLARANG

a. Nama : ………………………………………..
c. Jenis Kelamin : ………………………………………..
d. Pekerjaan : ………………………………………..
e. Agama : ………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya menjadi Calon Perangkat Desa Lainnya setia dan
taat pada Pancasila sebagi Dasar Negara dan Undang – Undang Dasar Negara Republik
Indonesia dan Pemerintah serta tidak pernah mengikuti kegiatan organisasi yang berdasarkan
ketentuan perundang – undangan dinyatakan terlarang.
Bukateja Tahun 2013 sebagaimana dimaksud dalam pasal 17 ayat (2) huruf a Peraturan Bupati
Dibuat di :
……………………..

Materai 6000
....................................................
Mengetahui
RIADI
SURAT PERNYATAAN TENTANG UMUR

a. Nama : ………………………………………..
c. Jenis Kelamin : ………………………………………..
d. Pekerjaan : ………………………………………..
e. Agama : ………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya dilahirkan di ………………………. pada
tanggal ......................................... dari perkawinan yang sah antara ………………………. dengan
………………………….. dan sampai dibuatnya Surat Pernyataan ini saya berumur ……. Tahun.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dikuatkan oleh 2 (dua) orang
saksi masing – masing :
1. Nama : ……………………………………….
Umur : ……………………………………….
Agama : ……………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………….
Alamat : Kedungjati RT. ….. RW. …..
2. Nama : ……………………………………….
Umur : ……………………………………….
Agama : ……………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………….
Kedungjati, …………………….2013
Materai 6000
……………………………
Saksi – saksi
1. ……………………… / ……………………
2. ……………………… / ……………………
Ketua RW. ….. Desa Kedungjati

Ketua RT. ….. RW. ….. Desa Kedungjati
……………………………. …………………………….
Mengetahui
RIADI
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN BUKATEJA – DESA KEDUNGJATI
CODE 3303022011
JALAN RAYA BUKATEJA – KUTAWIS KM 2
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / …..
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Kedungjati, Kecamatan Bukateja,
Kabupaten Purbalingga dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………….
Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………….
Agama : ……………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………….
NIK : ……………………………………….
Alamat : RT. ….. RW. ….. Desa Kedungjati
Kec. Bukateja Kab. Purbalingga
Keterangan : Orang tersebut diatas benar – benar berdomisili
di Desa Kedungjati RT. ….. RW. ….
Adalah benar – benar penduduk Desa Kedungjati Kecamatan Bukateja Kabupaten

Purbalingga Provinsi Jawa Tengah dan Berdomisili sesuai alamat tersebut diatas sejak tahun
……………… sampai dengan sekarang.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
RIADI
SURAT PERNYATAAN
MENGENAL DESANYA DAN DIKENAL OLEH MASYARAKAT
DI DESANYA

a. Nama : ………………………………………..
c. Jenis Kelamin : ………………………………………..
d. Pekerjaan : ………………………………………..
e. Agama : ………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya benar – benar mengenal dan dikenal oleh
masyarakat Desa Kedungjati Kecamatan Bukateja Kabupaten Purbalingga.
Bukateja Tahun 2013 sebagaimana dimaksud dalam pasal 17 ayat (2) huruf (i) Peraturan Bupati
Dibuat di : ……………………..

Materai 6000
........................................
Mengetahui
Ketua RW. ….. Ketua RT. ….. RW. …..
Desa Kedungjati Desa Kedungjati
……………………………. …………………………….
RIADI
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMPUNYAI HUBUNGAN KELUARGA
DENGAN KEPALA DESA DAN ATAU ANGGOTA BPD BAIK SECARA VERTIKAL
MAUPUN HORISONTAL SAMPAI DERAJAT PERTAMA

a. Nama : ………………………………………..
c. Jenis Kelamin : ………………………………………..
d. Pekerjaan : ………………………………………..
e. Agama : ………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Perangkat Desa Lainnya tidak mempunyai
hubungan keluarga dengan Kepala Desa Kedungjati dan atau Anggota BPD Desa Kedungjati baik secara
Vertikal maupun Horisontal sampai derajat pertama.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dikuatkan oleh 2 (dua) orang
saksi masing – masing :
1. Nama : ……………………………………….
Umur : ……………………………………….
Agama : ……………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………….
2. Nama : ……………………………………….
Umur : ……………………………………….
Agama : ……………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………….
Materai 6000
……………………………
Saksi – saksi
2. ……………………… / ……………………
2. ……………………… / ……………………
Ketua RW. ….. Desa Kedungjati Ketua RT. ….. RW. ….. Desa Kedungjati
……………………………. …………………………….
Mengetahui
RIADI
SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH DIBERHENTIKAN DARI JABATAN PERANGKAT DESA
DAN ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI
CPNS,PNS,ANGGOTA TNI / POLRI SERTA BUMN / BUMD

a. Nama : ………………………………………..
c. Jenis Kelamin : ………………………………………..
d. Pekerjaan : ………………………………………..
e. Agama : ………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Perangkat Desa Lainnya tidak pernah
diberhentikan dari Jabatan Perangkat Desa dan atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
CPNS,PNS,ANGGOTA TNI / POLRI serta BUMN / BUMD.
Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti
Bukateja Tahun 2013 sebagaimana dimaksud dalam pasal 17 ayat (2) huruf (k) Peraturan Bupati
Dibuat di : ……………………..

Materai 6000
........................................
Nomor Register : ……………………….
Tanggal : ……………………….
Mengetahui
Camat Bukateja
Drs. IMAM SUDJONO

Pembina Tingkat I
NIP. 19591126 198503 1 007

Formulir Pendaftaran Perangkat Desa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Pendaftaran Perangkat Desa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang Membuat Pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang Membuat Pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang Membuat Pernyataan

Ketua RW. ….. Desa Kedungjati

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Adalah benar – benar penduduk Desa Kedungjati Kecamatan Bukateja Kabupaten

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang Membuat Pernyataan

Kepala Desa Kedungjati

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang Membuat Pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang Membuat Pernyataan

Drs. IMAM SUDJONO

Anda mungkin juga menyukai