PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

KECAMATAN BUKATEJA – DESA KEDUNGJATI

CODE 3303022011
JALAN RAYA BUKATEJA – KUTAWIS KM 2

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 465 / 1423

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Kedungjati, Kecamatan Bukateja, Kabupaten
Purbalingga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ARIF PRIYANTO

Tempat / Tgl. Lahir : Purbalingga,26 Juni 1977
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Nomor Penduduk : 3303022606770001
Alamat : Desa Kedungjati RT.02 RW.01 Kec. Bukateja
Kabupaten Purbalingga

Adalah benar Orang Tua / Wali dari :

Nama : AFIFAH APRILIANA

Tempat / Tgl. Lahir : Purbalingga, 05 April 2001
NIK : 3303024504010003
Agama : Islam
Sekolah : SMA 1 BUKATEJA
Kelas : X IPS II
Keperluan : Mohon Keringan Biaya Sekolah

Orang yang namanya tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Kedungjati Kec. Bukateja Kab.
Purbalingga yang tergolong keluarga Tidak Mampu.

Demikian surat keterangan ini dibuat Dengan sebenar - benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya guna seperlunya.

Kedungjati, 19 September 2016

An.Kepala Desa Kedungjati
SEKDES

AL AMIN IMAM .SH

 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN BUKATEJA – DESA KEDUNGJATI
CODE 3303022011
JALAN RAYA BUKATEJA – KUTAWIS KM 2

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 465 / 596

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Kedungjati, Kecamatan Bukateja, Kabupaten
Purbalingga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SAMAUN
Tempat / Tgl. Lahir : Purbalingga, 11 Juli 1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Nomor Penduduk : 3303021107700004
Alamat : Desa Kedungjati RT.02 RW.01 Kec. Bukateja
Kabupaten Purbalingga

Adalah benar Orang Tua / Wali dari :

Nama : MUHAMAD FAHIFFUDIN

7 Tempat / Tgl. Lahir : Purbalingga,
NIK : 3303025705970001
Agama : Islam

Orang yang namanya tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Kedungjati Kec. Bukateja Kab.
Purbalingga yang tergolong keluarga Tidak Mampu.

Demikian surat keterangan ini dibuat Dengan sebenar - benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya guna seperlunya.

Kedungjati, 22 Juni 2015

a/n Kepala Desa Kedungjati
SEKDES

AL AMIN IMAM M. S.H.

 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN BUKATEJA – DESA KEDUNGJATI
CODE 3303022011
JALAN RAYA BUKATEJA – KUTAWIS KM 2

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 465 / 1423

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Kedungjati, Kecamatan Bukateja, Kabupaten
Purbalingga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DESTI RAHAYU

Tempat / Tgl. Lahir : Purbalingga, 25 – 12 - 1992
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Nomor Penduduk : 3303026512920002
Alamat : Desa Bojongsari RT.02 RW.04 Kec. Bojongsari
Kabupaten Purbalingga

Orang yang namanya tersebut diatas adalah benar berdomisili di RT 03 RW 01 Desa Kedungjati
dan yang tergolong keluarga Tidak Mampu.

Demikian surat keterangan ini dibuat Dengan sebenar - benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya guna seperlunya.

Kedungjati, 05 Desember 2016

Kepala Desa Kedungjati

RIADI
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN BUKATEJA – DESA KEDUNGJATI
CODE 3303022011
JALAN RAYA BUKATEJA – KUTAWIS KM 2

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 465 / 310

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Kedungjati, Kecamatan Bukateja, Kabupaten
Purbalingga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : WARDOYO
Tempat / Tgl. Lahir : Purbalingga, 05 -05 -1961
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Nomor Penduduk : 33030200505610004
Alamat : Desa Kedungjati RT.02 RW.09 Kec. Bukateja
Kabupaten Purbalingga
Tujuan : Pengadilan Agama Purbalingga
Keperluan : Mengajukan Gugat Cerai

Orang yang namanya tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Kedungjati Kec. Bukateja Kab.
Purbalingga yang tergolong keluarga Tidak Mampu.

Demikian surat keterangan ini dibuat Dengan sebenar - benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya guna seperlunya.

Kedungjati, 22 Agustus 2015

An. Kepala Desa Kedungjati
Sekdes

AL AMIN IMAM M,SH

 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN BUKATEJA – DESA KEDUNGJATI
CODE 3303022011
JALAN RAYA BUKATEJA – KUTAWIS KM 2

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 465 / 805

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Kedungjati, Kecamatan Bukateja, Kabupaten
Purbalingga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : JUMANTO
Tempat / Tgl. Lahir :Purbalingga, 17 Juli 1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor Penduduk : 3303021707700006
Alamat : Desa Kedungjati RT.03 RW.06 Kec. Bukateja
Kabupaten Purbalingga

Adalah benar Orang Tua / Wali dari :

Nama : DITAS ANGGARA SAPUTRI

Tempat / Tgl. Lahir :Purbalingga, 09 Oktober 2001
NIK : 3303024910010004
Agama : Islam
Sekolah Tujuan : MTs DAARUL ABROR
Keperluan : Mohon Keringanan Biaya Sekolah

Orang yang namanya tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Kedungjati Kec. Bukateja Kab.
Purbalingga yang tergolong keluarga Tidak Mampu.

Demikian surat keterangan ini dibuat Dengan sebenar - benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya guna seperlunya.

Kedungjati, 01 November 2014

An. Kepala Desa Kedungjati
Sekdes

AL AMIN IMAM M, SH