PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

KECAMATAN MADANG SUKU II

DESA BANBAN REJO
Alamat :Jln. Desa Banban Rejo Kecamatan Madang Suku II, Kabupaten OKU Timur Kp.32366

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

NOMOR : 140/……./…………/………./2021

Yang betanda tangan di bawah ini Kepala Desa Banban Rejo Kecamatan Madang Suku II
Kabupaten Oku Timur, menerangkan bahwa:

Nama : ……………………………………………..

NIK : ……………………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………..

Jenis Kelamin : ……………………………………………..

Agama : ……………………………………………..

Pekerjaan : ……………………………………………..

Status Perkawinan : ……………………………………………..

Kewarganegaraan : ……………………………………………..

Alamat : ……………………………………………..

Adalah orang tua dari:

Nama : ……………………………………………..

NIK : ……………………………………………..

Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………..

Jenis Kelamin : ……………………………………………..

Status Perkawinan : ……………………………………………..

Kewarganegaraan : ……………………………………………..

Alamat : ……………………………………………..

Nama tersebut di atas adalah penduduk desa Banban Rejo Kecamatan Madang Suku II Kabupaten
Oku Timur yang berprofesi sebagai Petani dan berpenghasilan rata-rata per bulan kurang lebih Rp.
1.500.000,- dengan jumlah tanggungan keluarga sebanyak 2 (dua) orang.

Demikian surat keterangan penghasilan ini di buat dengan sebenarnya untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Banban Rejo, 01 April 2021

A.n Kepala Desa Banban rejo
Sekretaris Desa

IDWAN NASIB WIDODO