PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA) F – 1.01
Nama Kepala keluarga : ……………………………………………………………………… Kecamatan : …………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………… Kabupaten : MESUJI
Desa : ……………………………………………………………………… Kode Pos : …………………………………………………………………
RT/RW/RK/Suku : ……………………………………………………………………… Provinsi : LAMPUNG

NO Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Pendidikan Terakhir Pekerjaan Gol. Darah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Dokumen Imigrasi
Status Tanggal Status Hubungan Dalam
NO Kewarganegaraan Nama Ibu Nama Ayah
Perkawinan perkawinan Keluarga
No. PASPOR No. KITAP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ketua RW/RK/Suku : …………………………………. Mengetahui Mengetahui ………………………..……..202.
Ketua RT : …………………………………. Camat Kepala Desa Kepala Keluarga

NO HP :

………………………………………………… …………………………….. …………………………………..

EMAIL :
Nip.