PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

KECAMATAN SIMPANG PEMATANG

DESA BANGUN MULYO
SURAT KETERANGAN USAHA
NOMOR : 140/ /18.11.05.2007/BM/XI/2023

Yang bertada tangan di bawah ini Kepala Desa Bangun Mulyo Kecamatan Simpang
Pematang Kabupaten Mesuji menerangkan bahwa :

Nama : ...................................
Tempat Tanggal Lahir : ...................................
Jenis Kelamin : ...................................
Pekerjaan : ...................................
Warga Negara : ...................................
Agama : ...................................
Alamat : Bangun Mulyo, RW 00... RT 00....
Kecamatan Simpang Pematang Kab Mesuji

Bahwa nama tersebut di atas benar mempunyai usaha :PP

1. ....................................
2. ....................................

Usaha tersebut terletak di Bangun Mulyo dan hingga sampai saat ini tidak pernah berpindah-
pindah.

Demikian Surat Keterangan Usaha ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bangun Mulyo, .........................2023

An. Kepala Desa Bangun Mulyo
Sekretaris Desa

TRIONO KARSONO, S.E