PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

Jl. Indrakila No. 36 Telp. (0287) 383349 Kode Pos 54311
KEBUMEN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nama yang bersangkutan

NIP : ..........................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa telah melaksanakan tugas

kedinasan dengan waktu melebihi / melewati jam kerja pada :

Hari/Tanggal : .....................................................................................
Waktu : ....................... WIB s/d ........................ WIB.
Tempat : .....................................................................................
Nama kegiatan : .....................................................................................

Sehingga tidak melaksanakan absensi elektronik pada sore hari di

hari tersebut. Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kebumen, ................................. 2018

YANG MENYATAKAN,

( Pegawai ybs )
Pangkat
NIP. ......................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA
Jl. Indrakila No. 36 Telp. (0287) 383349 Kode Pos 54311
KEBUMEN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tri Haryuni, S.Sos.

NIP : 19680707 199301 2 001
Jabatan : Kasubag Umum dan Kepegawaian pada Dinas
Komunikasi dan Informatika Kabupaten Kebumen.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada hari ini Selasa, tanggal 13

Maret datang melebihi jam masuk (terlambat) dikarenakan.....(sebutkan
penyebabnya)

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kebumen, ................................. 2018

YANG MENYATAKAN,

( Pegawai ybs )
Pangkat
NIP. ......................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA
Jl. Indrakila No. 36 Telp. (0287) 383349 Kode Pos 54311
KEBUMEN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tri Haryuni, S.Sos.

NIP : 19680707 199301 2 001
Jabatan : Kasubag Umum dan Kepegawaian pada Dinas
Komunikasi dan Informatika Kabupaten Kebumen.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada hari ini Selasa, tanggal 13

Maret pulang mendahului dikarenakan.....(sebutkan penyebabnya)

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kebumen, ................................. 2018

YANG MENYATAKAN,

( Pegawai ybs )
Pangkat
NIP. ......................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA
Jl. Indrakila No. 36 Telp. (0287) 383349 Kode Pos 54311
KEBUMEN

SURAT KETERANGAN

Kepala Dinas Komunikasi dan Informatika Kabupaten Kebumen dengan

ini menerangkan bahwa:

Nama : ...............................................................................................
NIP : ...............................................................................................
Jabatan : ...............................................................................................

Pada tanggal ............................................. yang bersangkutan benar-benar

hadir menjalankan tugas kedinasan, tetapi tidak melaksanakan
presensi elektronik disebabkan..........alat presensi rusak / tidak dapat
merekam / lupa tidak melakukan perekaman.

Kebumen, ............................ 2018

KEPALA DINAS
KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA
KABUPATEN KEBUMEN

COKRO AMINOTO, S.IP. M.Kes

Pembina Tingkat I
NIP. 19661129 198702 1 004
 Kebumen, .............................

Kepada :
Yth. Bp/Ibu
Kadinas/Sekretaris/Kabid/Kasi/
Kasubag ........................................
Pada Diskominfo Kab. Kebumen
Perihal : Ijin Sakit di -
KEBUMEN

Bersama ini diberitahukan dengan hormat bahwa:

Nama : ..............................................................................
NIP : ..............................................................................
Jabatan : ..............................................................................

Tidak dapat masuk kerja pada hari

ini,…..(hari/tanggal)........dikarenakan dalam kondisi sakit.
Bersama ini kami lampirkan surat Keterangan Sakit dari Dokter.

Demikian untuk menjadikan periksa, dan guna

seperlunya.

PEMOHON,

.....................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA
Jl. Indrakila No. 36 Telp. (0287) 383349 Kode Pos 54311
KEBUMEN

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : (Nama Ka. Dinas / Pejabat lain yang ditunjuk).

NIP : ......................................................................................
Jabatan : ......................................................................................

Menerangkan bahwa:
Nama : ......................................................................................
NIP : ......................................................................................

Pada.........hari/tanggal....... benar-benar telah melaksanakan perekaman

presensi elektronik/face print namun tidak dapat terekam.

YANG MENERANGKAN,

Nama
.....................................
Pangkat
NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA
Jl. Indrakila No. 36 Telp. (0287) 383349 Kode Pos 54311
KEBUMEN

SURAT KETERANGAN

Kepala Dinas Komunikasi dan Informatika Kabupaten Kebumen dengan

ini menerangkan bahwa pada:

Hari/Tanggal : ......................................................................................

Karyawan/Karyawati di lingkungan Dinas Komunikasi dan Informatika

Kabupaten Kebumen tidak dapat melaksanakan absensi elektronik (pagi,
sore, pagi dan sore) disebabkan oleh (kerusakan mesin absensi, mati listrik,
dsb).

Kebumen, ............................ 2018

KEPALA DINAS
KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA
KABUPATEN KEBUMEN

COKRO AMINOTO, S.IP. M.Kes

Pembina Tingkat I
NIP. 19661129 198702 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA
Jl. Indrakila No. 36 Telp. (0287) 383349 Kode Pos 54311
KEBUMEN

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOCH. NASIR S.H., M.Eng

NIP : 19800521 199903 1 003
Jabatan : KEPALA SEKSI INFRASTRUKTUR DAN TEKNOLOGI

Menerangkan bahwa:
Nama : ANINDYA ARIEF SETIADI, ST, MPA
NIP : 19820110 200903 1 009

Pada hari Jum’at, tanggal 06 April 2018 benar-benar telah hadir

menjalankan tugas kedinasan sesuai dengan jam kerja, tetapi lupa tidak
melaksanakan absen/perekaman pada saat akan pulang kerja.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk guna seperlunya.

YANG MENERANGKAN,

MOCH. NASIR, S.H., M.Eng

Penata Tingkat I
NIP. 19800521 199903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA
Jl. Indrakila No. 36 Telp. (0287) 383349 Kode Pos 54311
KEBUMEN

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOCH. NASIR S.H., M.Eng

NIP : 19800521 199903 1 003
Jabatan : KEPALA SEKSI INFRASTRUKTUR DAN TEKNOLOGI

Menerangkan bahwa:
Nama : ANINDYA ARIEF SETIADI, ST, MPA
NIP : 19820110 200903 1 009

Pada hari Senin, tanggal 14 Mei 2018 benar-benar telah hadir

menjalankan tugas kedinasan sesuai dengan jam kerja, tetapi lupa tidak
melaksanakan absen/perekaman pada saat akan pulang kerja.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk guna seperlunya.

YANG MENERANGKAN,

MOCH. NASIR, S.H., M.Eng

Penata Tingkat I
NIP. 19800521 199903 1 003