SURAT PERMOHONAN IZIN

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

KANTOR WILAYAH JAWA BARAT
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA KARAWANG
JL.SUROTOKUNTO KM.6 TELP (0267) 432192 FAX.0267.438301

SURAT PERMOHONAN IZIN

(Tidak Masuk/Terlambat Masuk Kerja/Pulang Sebelum Waktunya/Tidak Berada Di Tempat
Tugas/tidak melakukan rekam kehadiran)
DI LINGKUNGAN KEMENTRIAN HUKU DAN HAK ASASI MANUSIA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................
NIP : .........................................................................
Pangkat/Gol : .........................................................................
Jabatan : .........................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa pada hari ...................... tanggal ................................ saya
tidak masuk kerja / terlambat masuk kerja / pulang sebelum waktunya / tidak berada di
tempat tugas / tidak melakukan rekam kehadiran *) karena ..................................................

Karawang, ............................... 20 .....

Persetujuan atasan langsung
............................................... Pemohon

............................................ ................................................
 A. SURAT KETERANGAN

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

KANTOR WILAYAH JAWA BARAT
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA KARAWANG
JL.SUROTOKUNTO KM.6 TELP (0267) 432192 FAX.0267.438301

SURAT KETERANGAN
Nomor : ........................................

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................
NIP : .........................................................................
Pangkat/Gol : .........................................................................
Jabatan : .........................................................................

DENGAN INI MENERANGKAN :

Nama : .........................................................................
NIP : .........................................................................
Pangkat/Gol : .........................................................................
Jabatan : .........................................................................

pada hari ...................... tanggal ................................ saya tidak masuk kerja / terlambat
masuk kerja / pulang sebelum waktunya / tidak berada di tempat tugas / tidak melakukan
rekam kehadiran *) karena ada keperluan penting dan mendesak yaitu .................................

Karawang, ............................... 20 .....

Atasan Langsung,

...........................
NIP ....................