Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Format Aps Fix

    Diunggah oleh

    ponedpoasia
    3 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    FORMAT APS FIX

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    3 tayangan1 halaman

    Format Aps Fix

    Diunggah oleh

    ponedpoasia

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KOTA KENDARI

    DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI


    BLUD UPTD PUSKESMAS POASIA
    Jl. Bunggasi Telp. (0401) 3193 670, Kendari
    e-mail : puskesmaspoasia19@gmail.com

    FORMULIR PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI


    Yang bertandatangan di bawah ini :
    Nama : ..................................................................... Umur : .............................................
    Alamat : ......................................................................................................................................
    Adalah sebagai diri saya / Orang tua / Suami / Keluarga dari penderita
    Nama : ..................................................................... Umur : .............................................
    Alamat : ......................................................................................................................................
    Dengan ini saya menyatakan menolak untuk dilakukan perawatan penyakit yang saya derita saat
    ini dan meminta Pulang Atas Permintaan Sendiri
    Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan saya tidak akan menuntut sesuai hukum
    yang berlaku atas risiko yang akan terjadi

    Demikian pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan seperlunya,


    Kendari, ......................... 20
    Yang memberi penjelasan Pukul : ................. wita
    Dokter/Bidan Penanggung jawab, Yang membuat pernyataan,

    (...............................................) (...............................................)

    PEMERINTAH KOTA KENDARI


    DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI
    BLUD UPTD PUSKESMAS POASIA
    Jl. Bunggasi Telp. (0401) 3193 670, Kendari
    e-mail : puskesmaspoasia19@gmail.com

    FORMULIR PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI


    Yang bertandatangan di bawah ini :
    Nama : ..................................................................... Umur : .............................................
    Alamat : ......................................................................................................................................
    Adalah sebagai diri saya / Orang tua / Suami / Keluarga dari penderita
    Nama : ..................................................................... Umur : .............................................
    Alamat : ......................................................................................................................................
    Dengan ini saya menyatakan menolak untuk dilakukan perawatan penyakit yang saya derita saat
    ini dan meminta Pulang Atas Permintaan Sendiri
    Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan saya tidak akan menuntut sesuai hukum
    yang berlaku atas risiko yang akan terjadi

    Demikian pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan seperlunya,


    Kendari, ......................... 20
    Yang memberi penjelasan Pukul : .................wita
    Dokter/Bidan Penanggungjawab, Yang membuat pernyataan,

    (...............................................) (...............................................)

    Anda mungkin juga menyukai