DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

UPTD PUSKESMAS CIBATU

Jl. H. M. Ogo RT.006/003
Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kab. Bekasi
Telp : 02189384689 Email : pkmcibatu@gmail.com kodePos 17532

SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :............................................................................................................

Alamat :............................................................................................................

Umur :............................................................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan

Dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui untuk dilakukan rujukan terhadap Diri saya
sendiri/ Ayah/ Ibu/ Suami/ Istri/ Anak/ Lain-lain, yaitu:

Nama :............................................................................................................

Alamat :............................................................................................................

Umur :............................................................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan

Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan, kemungkinan yang
terjadi selama rujukan dan resiko jika rujukan tidak dilakukan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari
siapapun.

Bekasi, Tanggal ........................................, Pukul.....................

Yang menyatakan, Dokter Pelaksana Tindakan,

Tanda tangan & Nama Jelas Tanda tangan & Nama Jelas

Saksi : 1. ......................................../..........................(Tanda tangan & Nama Jelas)

2. ......................................../..........................(Tanda tangan & Nama Jelas)

Note : Coret yang tidak perlu