Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Second 2

    Diunggah oleh

    Rasidin Screamble
    34 tayangan1 halaman
    Surat ini merupakan permintaan second opinion dari pasien atau keluarganya kepada Rumah Sakit Umum Daerah Cideres untuk mendapatkan pendapat kedua dari dokter lain mengenai diagnosis atau pengobatan yang telah diterima. Surat ini menyatakan bahwa biaya untuk mendapatkan second opinion menjadi tanggung jawab pasien atau keluarganya. Surat ini juga meminta izin untuk meminjam hasil pemeriksaan penunjang kesehatan pasien guna

    Deskripsi Asli:

    form second opinion

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat ini merupakan permintaan second opinion dari pasien atau keluarganya kepada Rumah Sakit Umum Daerah Cideres untuk mendapatkan pendapat kedua dari dokter lain mengenai diagnosis atau pengobatan yang telah diterima. Surat ini menyatakan bahwa biaya untuk mendapatkan second opinion menjadi tanggung jawab pasien atau keluarganya. Surat ini juga meminta izin untuk meminjam hasil pemeriksaan penunjang kesehatan pasien guna

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    34 tayangan1 halaman

    Form Second 2

    Diunggah oleh

    Rasidin Screamble
    Surat ini merupakan permintaan second opinion dari pasien atau keluarganya kepada Rumah Sakit Umum Daerah Cideres untuk mendapatkan pendapat kedua dari dokter lain mengenai diagnosis atau pengobatan yang telah diterima. Surat ini menyatakan bahwa biaya untuk mendapatkan second opinion menjadi tanggung jawab pasien atau keluarganya. Surat ini juga meminta izin untuk meminjam hasil pemeriksaan penunjang kesehatan pasien guna

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

    RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIDERES


    Jl. Raya Cideres - Kadipaten No. 180 Bojong Cideres
    Kec. Dawuan - Majalengka 45453
    Telp. (0233) 661003 - 662082 Fax. (0233) 662082
    email : rs_cideres.majalengka@yahoo.co.id

    SURAT PERMINTAAN SECOND OPINION

    Yang bertanda tangan dibawah ini :

    Nama : ........................................................(L/P)

    Nomor kartu identitas : ........................................................(Umur:.......)

    Alamat : ..................................................................................

    Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / teman / kerabat dari pasien :

    Nama : ........................................................(L/P)

    Tgl Lahir : ...............................................................

    No RM : ..................................................................................

    Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

    1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai kondisi terhadap diri saya / pasien dan
    tindakan penanganan awal yang telah dilakukan dari pihak Rumah Sakit.
    2. Meminta kepada pihak RumahSakit untuk diberikan kesempatan mencari second opinion
    terhadap alternative diagnosis/pengobatan diri saya / pasien ke dokter .. di
    Rumah Sakit
    ..
    3. Segala sarana, biaya maupun fasilitas untuk mencari second opinion
    Adalah tanggungjawab diri saya / pasien / keluarga.
    4. Untuk keperluan tersebut diatas, meminjam hasil pemeriksaan penunjang kesehatan saya /
    Pasien berupa :
    -
    -

    Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

    Cideres, .................................

    Petugas, Saksi, Saya yang menyatakan,

    (...........................) (.) (.....................................)

    Tanggal/WaktuPengembalianDokumen yang dipinjam : ............

    Petugas Peminjam

    (.................................) (.)

    Anda mungkin juga menyukai