00

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
-
UPT. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
Jl. Rumah Sakit No.19-Sidikalang Kode Pos 22212
00000000000000000000000000000000000000
Telp.(0627) 21008-21096 Faks. (0627) 21008-21096
1505086704951001 E-mail:rsud.sidikalang@gmail.com

SURAT PERJALANAN KENDARAAN AMBULANCE

NOMOR : /SPA/BPJS/ /2023

Pada hari ini ....................... Tanggal....................... Jam................ sesuai dengan permintaan

dari Ruangan........................ Bahwa Kendaraan Ambulance akan dipakai untuk Merujuk Pasien
BPJS An............................................................................... Umur....................... Tujuan
RSU..............................
Maka dengan ini menugaskan Sdr. :
Nama :
Pekerjaan : Operator Ambulance
Nama :
Pekerjaan : Perawat/Bidan Pendamping
No Plat :
Untuk membawa Pasien BPJS Sbb. :
Nama :
Umur :
No. Kartu BPJS :
Tanggal Berangkat :
Demikian surat perjalanan kendaraan ambulance ini diperbuat untuk dipergunakan seperlunya.

Sidikalang,............................. 2023

Pemakai Ambulance Perawat/Bidan Pendamping Operator Ambulance

___________________ __________________ __________________

Koordinator Ambulance

Ahmad pauji lingga

NIP. 19671102 1997030 1 003

Penerima Pasien BPJS di RSU

Masuk tanggal..........................................................Jam.................WIB.
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................

Umur : ............................................................................

Alamat : ............................................................................

............................................................................

No. HP : ............................................................................

Adalah benar dari keluarga :

Nama : ............................................................................

Umur : ............................................................................

Alamat : ............................................................................

............................................................................

No. KP BPJS : ............................................................................

Atas hasil pemeriksaan dokter yang merawat pada RSUD Sidikalang yang dirawat pada :
Ruangan : ............................................................................

Pada Tanggal : ............................................................................

Dirujuk ke RSU : ............................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa biaya Ambulance tidak di bebankan kepada
kami

Demikian surat pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya .

Yang membuat pernyataan

(...............................................)

SURAT KETERANGAN PEMAKAI AMBULANCE

 LAMPIRAN SURAT RUJUKAN DARI RSUD SIDIKALANG

IDENTITAS PASIEN Sbb :

Nama Pasien :............................................................................
Umur :..............Bln/Tahun
Alamat :............................................................................
Nomor Kartu BPJS :............................................................................
DATA REKAM MEDIS :
Tanggal Masuk Rumah Sakit
IGD :...../....../.......
Ruangan ( ) :...../....../.......
Diagnosa :............................................................................
Nomor SEP :............................................................................
CATATAN AKHIR SEBELUM DI RUJUK KE RS TYPE B

TANGGAL PEMERIKSAAN/DIAGNOSA PENGOBATAN/KETERANGAN PARAF

Dari Catatan diatas bahwa pasien tersebut di rujuk ke RS ( )karena keadaan Sbb
1. Hasil pemeriksaan Medis terindikasi bahwa keadaan pasien tidak dapat diatasi
2. Pelayanan Penunjang Medis yang lebih lengkap tidak tersedia.

Sidikalang,.........................................
Dokter yang merujuk

Keterangan :
Tata cara dan Administrasi Rujukan Pasien BPJS tertuang dalam “Peraturan Gubernur Sumatera
Utara Nomor 35 Tahun 2014 Tentang Pedoman Pelaksanaan Sistem Rujukan Pelayanan
Kesehatan di Sumatera Utara (BAB VII Syarat Rujukan pasal 13 dan 14)”.
BAB V Wilayah Cakupan Rujukan Pasal 9 : Rujukan Vertikal. Regional Provinsi, Regional
Kabupaten Pusat Rujukan RS Adam Malik, RS Provinsi RSU dr. Pringadi, Rujukan Wilayah
Regional Kabupaten/Kota 4 (empat) yaitu RSUD Kabanjahe dengan wilayah cakupannya adalah
1. RSUD Dolok Sanggul, 2. RSUD dr. Hadrianus,3. RSUD Salak. RSUD Sidikalang. PASIEN DAPAT
DIRUJUK KE LEBIH TINGGI APABILA RS CAKUPAN TIDAK TERSEDIA DOKTER SPESIALIS DAN
PENUNJANG