PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

RSUD SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK
RAWAT INAP
Jl. Monisa No. 1 Telp/ Fax. (0646) 31008 – 531428

Nomor Rekam Medis:

IDENTITAS PASIEN CARA BAYAR
Nama Pasien : .................................................................................................  Umum
 BPJS
Tanggal Lahir : ........................................................Umur : .............................
 Asuransi ............................
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan  Perusahaan .......................
Alamat : .................................................................................................  ...........................................
Telepon : ................................................................................................. Kasus polisi : Ya Tidak
Rujukan dari:
Email : .................................................................................................  Dokter ...............................
Pekerjaan : .................................................................................................  Puskesmas ........................
 Klinik .................................
Pendidikan : .................................................................................................  RS ......................................
Terakhir : .................................................................................................  ...........................................

No.KTP/SIM/ : Islam Kristen Katolik Budha Hindu Konghucu

: Menikah Belum Menikah Duda/Janda
Paspor
Agama
Status Pernikahan
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB KEJADIAN SELAMA PERAWATAN
Nama :...................................................................................................  KTD Sentinel
Hubungan dengan  KTC KNC
Pasien :...................................................................................................  KPC Tidak ada
Alamat :..................................................................................................  Infeksi Nosokomial
...............................................
Telepon :................................................................................................... :  Komplain ...............................
Pekerjaan ................................................................................................... ................
No. :................................................................................................... ...............................................
KTP/SIM/Paspor :...................................................................................................
Diagnosis Kode ICD 10
Diagnosis Masuk :

Diagnosis Akhir :

Diagnosis :
tambahan
Nama Nama Operator Tanggal Kode ICD 9 CM
Operasi/Tindakan

Tanggal masuk RS : ...................................Jam : .............. Catatan Khusus (alergi, transfusi,

Tanggal keluar RS : ...................................Jam : .............. dll)
Lama dirawat : ...................................

0001/rev01/IRM/RI/2023
Keadaan keluar: Cara keluar: Cara keluar dengan melarikan Peureulak , .........................
 Sembuh  Atas izin dokter diri :
 Dapat berobat  Pulang atas permintaan sendiri  Pukul Melarikan diri :
jalan  Pindah ke RS lain ………………wib
 Meninggal  Melarikan diri  Pukul Menghubungi Pasien :
sebelum 48 jam  Meninggal …………….wib
 Meninggal  Lain-lain  Respon Pasien :
sesudah 48 jam ………………..
 Lain-lain (................................................)
 Sudah dilaporkan kepada Nama dan tanda tangan DPJP
Security, Pukul ………..wib

0001/rev01/IRM/RI/2023