FORMULIR

PERMOHONAN PELAYANAN DETEKSI DINI KANKER SERVIKS

“PAP SMEAR”

Saya yang beranda tangan dibawah ini, dengan sadar dan atas keinginan sehari
memohon kepada BPJS Kesehatan untuk menerima pelayanan pemeriksaan Pap Smear
Sehubungan dengan permohonan saya tersebut, dengan ini saya bersedia data kesehatan
saya untuk dipergunakan oleh Dokter dan BPJS Kesehatan dalam rangka analisa kesehatan
BPJS Kesehatan.

Nama : ...................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ...................................................................................

Umur : ...................................................................................

Status Pernikahan : ...................................................................................

No.Peserta BPJS Kesehatan : ...................................................................................

No. KTP / NIK : ...................................................................................

Alamat Rumah : ...................................................................................

No. Handphone : ...................................................................................

Email : ...................................................................................

Keluarga yang bisa dihubungi

Nama : ...................................................................................

Alamat Rumah : ...................................................................................

No. Handphone : ...................................................................................

Hubungan : ...................................................................................

Saya menyatakan bahwa dalam 5 (lima) tahun terakhir, belum pernah menggunakan
pemeriksaan Pap Smear menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan

Kediri, 2020
Yang membuat Pernyataan

( ....................................... )
Peserta BPJS Kesehatan