Bidang PSDMK

BERITA ACARA
NO.......................

Pada hari ini .......................................tanggal...................................... . kami staf loket perijinan

Dinas Kesehatan Kota Surabaya .
Nama :
NIP :
Telah menerima Surat Ijin Praktik ( SIP ) dokter / dokter gigi / dokter Spesialis / dokter gigi
Spesialis atas nama

Nama :

A l a m a t Rumah :

A l a m a t Praktik :

Nomor SIP :

Atas permohonan dokter / dokter gigi / dokter Spesialis / dokter gigi Spesialis tersebut diatas
untuk mencabut Surat Ijin Praktik ( SIP )

Surabaya, ......................

Pemohon Petugas yang menerima

( .............................................) ( ........................................)
NIP ................................