KLINIK PRATAMA DADI WARAS

Jln. Raya Pati – Purwodadi KM. 17 email : klinikdadiwaras@gmail.com

INFORM CONSENT
PERSETUJUAN PEMBERIAN OBAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................
Umur : .........................................................................................
No. Kartu Askes/ BPJS : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, telah memberikan :

PERSETUJUAN
Kepada Dokter Klinik / Dokter Keluarga untuk memberikan obat Diabetes Militus /
Hipotensi / Asthma / Tuberculose, penyakit kronis yang diderita dirinya sendiri / suami /
anak / ayah saya, dengan:

Nama : .........................................................................................
Umur : .........................................................................................
No. Kartu Askes/ BPJS : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
Saya memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan tentang :

1. Aturan minum obat

2. Dosis
3. Jenis Obat
4. Cara minum
5. Efek samping obat

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.
Pati, ..................................................
Petugas Yang menyatakan

(.......................................................) (.......................................................)
Saksi I Saksi II

(.......................................................) (.......................................................)