PT.

(Persero) ASURANSI KESEHATAN INDONESIA

UMPAN BALIK HASIL VERIFIKASI
NAMA APOTIK APOTIK SUMBER 0158A010121830
:
TINGKAT PELAYANAN : RJTP

BULAN PELAYANAN : Desember-2018

Tanggal No. Tingkat Biaya

No. No. SJP Jenis R/ Nama Obat
Pelayanan Resep Pelayanan Diajukan Disetujui

TOTAL 0,00 0,00

Resume : Kasus Biaya

Total Biaya Diajukan 1 18.893,00

Total Biaya Disetujui 1 18.893,00

Selisih 0,00

PATI 31 Desember 2018

Menyetujui, Pimpinan Apotik Mengetahui, Kasie Pelayanan
Verifikator

Sri Nuramini, S.farm, Apt Noerwida RS Puri Pinaremas

 PT. (Persero) ASURANSI KESEHATAN INDONESIA
REKAP FPK

BULAN PELAYANAN : Desember, 2018

TK PELAYANAN : RJTP

NO. NO. FPK TGL. FPK JML KASUS JML BIAYA SETUJU

1 0158A010121830 31/12/2018 1 18.893

TOTAL 1 18.893

Kepala Apotik,

Sri Nuramini, S.farm, Apt

 PT. (Persero) ASURANSI KESEHATAN INDONESIA
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM

NAMA PPK : APOTIK SUMBER WARAS NO. FPK : 0158A010121830

KLAIM BULAN : Desember TANGGAL DIAJUKAN : 31/12/2018

Sosial
Diajukan Disetujui
No. Kode Akun Nama Biaya Kasus/ Biaya Kasus/ Biaya
R/ R/
1 70101001 Rawat Jalan Tingkat Pertama 1 18.893 1 18.893
2 70101001 Rawat Inap Tingkat Pertama 0 0
3 70101001 Rawat Jalan Tingkat Lanjut 0 0
4 70101001 Rawat Inap Tingkat Lanjut 0 0
TOTAL 18.893 18.893

NAMA PIMPINAN DISETUJUI SETELAH DISETUJUI PT. ASKES

VERIFIKASI
PATI, 31 Des 2018 PATI, 31 Des 2018 Tanggal :

Sri Nuramini, S.farm, Apt Puri Pinaremas ( )

 PT.(Persero) ASURANSI KESEHATAN INDONESIA
LAMPIRAN FORMULIR PENGAJUAN KLAIM
NAMA PPK : APOTIK SUMBER WARAS

TINGKAT PELAYANAN : RJTP

NO FPK : 0158A010121830

No. Biaya
No. No Kartu Askes PISA R/N Tingkat Nama Obat
Pelayanan Resep Diajukan Disetujui
1 0001273826733 P N RJTP 00433 Amlodipin 10 mg Temp 3571,2 3571,2

N RJTP 00433 Glimepirid 2 mg Dexa 7948,8 7948,8

N RJTP 00433 Metformin 500 500 mg Hexp 7372,8 7372,8

TOTAL 18.893,00 18.893,00

Mengetahui, Pimpinan PATI, 31 Desember 2018

Pembuat Laporan

Sri Nuramini, S.farm, Apt Puri Pinaremas

Catt: Untuk per Obat Racikan ditambahkan embalase