No : / /

Perihal : Penawaran Harga Kepada Yth :

Lampiran : Pejabat Pengadaan Barang
UPT Puskesmas Citeras Dinas Kesehatan
Garut
di
Tempat

SURAT PENAWARAN HARGA

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Sutama
Jabatan : Pemilik Toko Anugerah Meubel
Alamat : Jalan Raya Cioray Kebon Kadu Desa 03/07 Desa Nanjung Jaya Kec. Kersamanah
Kabupaten Garut

Setelah mempelajari secara keseluruhan dokumen Pengadaan Langsung Balanja Barang pada Kegiatan
di UPT Puskesmas Citeras, dengan ini kami menyatakan :
1. Bahwa berdasarkan dokumen kegiatan tersebut, kami bersedia melaksanakan pekerjaan tersebut
sebesar Rp. 4.500.000,- (empat juta lima ratus ribu rupiah)
2. Sebagai pendukung Harga Penawaran tersebut diatas, kami sampaikan pula rincian dan
Rekapitulasi biaya.
3. Jangka waktu : 5 (lima) hari kalender.
Demikian penawaran harga dari kami, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Garut, 03 Juli 2017

ANUGERAH MEUBEL

Sutama
Garut, Juli 2017
Kepada Yth.
Kepala UPT Puskesmas Citeras

SURAT JALAN
NO NAMA BARANG MERK BANYAK KETERANGAN
1 Kursi Karyawan Prontlene 12

Garut, Juli 2017

Tanda Terima Hormat Kami,

Ai Dedeh K Sutama
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pencairan

Kepada
Yth. Kepala UPT Puskesmas Citeras
di
Garut

Sehubungan Pekerjaan Pengadaan Barang pada Puskesmas Citeras, dengan nomor SP: 82.1
/./PKM/2017 telah selesai, dengan ini kami sampaikan Permohonan Pencairan Dana dimaksud
yaitu sebesar Rp. 4.500.000,- (empat juta lima ratus ribu rupiah), di Transfer ke no. rek
3205130607720001 Bank BRI a.n Sutama, Dengan rincian :
1. Jumlah tanpa PPN dan PPH : Rp. 3.915.000,- (tiga juta Sembilan ratus lima belas ribu rupiah).
2. PPN 10% : Rp. 450.000,- (empat ratus lima puluh ribu rupiah).
3. PPH pasal 22 1,5% : Rp.135.000,- (seratus tiga puluh lima ribu rupiah).

Demikian Permohonan ini Kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Garut, Juli 2017

Tanda Terima Hormat Kami,

Ai Dedeh K Sutama
 KWITANSI

No. :
Telah diterima dari : UPT Puskesmas Citeras
Uang Sejumlah : Rp. 4.500.000,- (empat juta lima ratus ribu rupiah)

1. Total Pembelian barang : Rp. 3.915.000,-

2. PPN 10% : Rp. 450.000,-
3. PPH Pasal 22 1,5% : Rp. 135.000
Untuk Pembayaran : Pengadaan Barang ( Kursi Karyawan Prontlene )

Mengetahui/Menyetujui

Garut, Juli 2017

Kepala UPT Puskesmas Pejabat Penerima Hasil ANUGRAH MEUBEL
Pekerjaan

U Darsono, S.Kep,.M.Si H. Asep Taslahudin, S.Kep,.NERS Sutama

NIP. 196504141986031012 NIP. 197204182006042008
 Kepada Yth :
Pejabat Pengadaan Barang
UPT Puskesmas Citeras
Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
di
Tempat

SURAT PENAWARAN HARGA

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Sutama
Jabatan : Pemilik Toko Anugerah Meubel
Alamat : Jalan Raya Cioray Kebon Kadu Desa 03/07 Desa Nanjung Jaya Kec. Kersamanah
Kabupaten Garut

Dengan ini kami sampaikan penawaran harga penawaran untuk UPT Puskesmas Citeras sebagai berikut
:
Harga Total
NO Uraian Pekerjaan Kualifikasi Volume Satuan Keterangan
Satuan (Rp) (Rp)
Kursi Bandara 4 1 Buah 1.350.000 3 buah
1
duduk Hitam
Kursi Bandara 3
2 1 Buah 1.250.000 1 buah
duduk Hitam
Lemari Plat Besi
3 1 Buah 2.800.000 5 buah
2 Pintu
Lemari Plat Besi
4 1 Buah 2.800.000 5 buah
2 Pintu

Demikian penawaran harga dari kami, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih

Garut, Juli 2017

ANUGERAH
 Sutama

Kepada Yth :
Pejabat Pengadaan Barang
UPT Puskesmas Citeras
Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
di
Tempat

SURAT PENAWARAN HARGA

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Sutama
Jabatan : Pemilik Toko Anugerah Meubel
Alamat : Jalan Raya Cioray Kebon Kadu Desa 03/07 Desa Nanjung Jaya Kec. Kersamanah
Kabupaten Garut

Dengan ini kami sampaikan penawaran harga penawaran untuk UPT Puskesmas Citeras sebagai berikut
:
Harga Total
NO Uraian Pekerjaan Kualifikasi Volume Satuan Keterangan
Satuan (Rp) (Rp)
1 Meja Biro 3 Buah 1.050.000 3.150.000 5 (Buah)
Manglid
2 Kursi Kerja 3 Buah 155.000 465.000 1(Buah)
JUMLAH 3.615.000

Demikian penawaran harga dari kami, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih

Garut, 11 Juli 2017

ANUGERAH
Sutama