PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS LEMO
Jalan Padat Karya No.147 RT.06 Desa Lemo

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / / ST / PKM LM / 2016

Dasar : 1. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor 8 Tahun 2015 Tentang Pelaksanaan
Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Barito Utara.
2. Keputusan Bupati Barito Utara Nomor 188.45/185/2016 Tentang Standar Biaya
Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Barito Utara
3. Nota Pertimbangan Nomor : 800/ /NP/PKM-LM/2016 tanggal 23 April
2016

MEMERINTAHKAN :

Kepada
Nama : 1. Nama : Pariadi AR., SKM
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I (III/d)
NIP : 19671002 198901 1 003
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Lemo

Untuk : Melaksanakan Perintah Perjalanan Dinas dalam rangka Pendamping Pasien Operasi
Katarak di Rumah Sakit Umum Daerah Muara Teweh Kabupaten Barito Utara. Dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Lama penugasan selama 1 ( satu ) hari pada tanggal 26 April 2016.
Melapor hasil pelaksanaan tugas tersebut kepada yang memberi perintah tugas.
2. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
3. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lemo
Pada Tanggal : 25 April 2016

KEPALA UPT. PUSKESMAS LEMO

KECAMATAN TEWEH TENGAH

PARIADI AR, SKM

Penata Tk.I ( III/d )
NIP.19671002 198901 1 003
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Kabag.Umum Setda Kab Barito Utara di Muara Teweh
2. Kepala Bagian TU/Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
3. Bendaharawan Pengeluaran Dinas Kesehatan yang bersangkutan.

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

 DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS LEMO
Jalan Padat Karya No.147 RT.06 Desa Lemo

Lembaran Ke :
Kode No :
Nomor : 094 / /SPPD/PKM-LM/2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Lemo

2. Nama / NIP pegawai yang diperintah 1. Pariadi AR., SKM / NIP. 19671002 198901 1 003

3. a. Pangkat dan Golongan a. PenataTk. I (III/d)

b. Jabatan b. Kepala UPT. Puskesmas Lemo

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Dalam rangka Pendamping Pasien Operasi Katarak di

Rumah Sakit Umum Daerah Muara Teweh Kabupaten Barito
Utara.
5. Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan darat
6. a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Lemo
b. Tempat tujuan b. Rumah Sakit Umum Daerah Muara Teweh
7. a. Lama Perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 26 April 2016
c. Tanggal harus kembali c. 26 April 2016
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
b. Mata Anggaran b. DPA SKPD Dinas Kesehatan Kab. Barito Utara 2016
Pada Bidang Pelayanan Kesehatan
Kode Rekening : 1.02.01.02.01.16.17.5.2.2.15.01
10. Keterangan lain- lain

Dikeluarkan di : Lemo
Pada Tanggal : 25 April 2016

KEPALA
UPT PUSKESMAS LEMO

PARIADI AR, SKM

Penata Tk. I (III/d)
NIP. 19671001 198901 1 003

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kabag.Umum Setda Kab Barito Utara di Muara Teweh
2. Kepala Bagian TU/Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
3. Bendaharawan Pengeluaran Dinas Kesehatan yang bersangkutan.