DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS LARANGAN UTARA

Jl. Inpres VI, No. 88 A Rt. 003 Rw. 07 Kel. Larangan Utara Kec. Larangan
Kota Tangerang. Telepon (021) 22270145

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN/BARANG

Nomor : ............. / ............. / BAPHP/ PKMLU / …… /2018

Pada hari ini, ...................... tanggal ................................ bulan ............... tahun Dua Ribu
Delapan Belas bertempat di Puskesmas Larangan Utara telah diadakan pemeriksaan Belanja
Modal Alat Kedokteran (Alkes), pada tahun anggaran 2018 antara :

I. Pihak Pemilik Program - PIHAK PERTAMA

Nama : dr. Hj. Harmayani, MPH.
Jabatan : Pejabat Penerima / Pemeriksa Barang dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Puskesmas Larangan Utara
Jl. Inpres VI No. 88 A Rt. 003 Rw. 007
Kel. Larangan Utara Kec. Larangan Kota. Tangerang

II. Pihak Pelaksana Pengadaan - PIHAK KEDUA

Nama : Ir. Hj. Titah Sihdjati Riadhie
Jabatan : Direktur Pt. Tesena Inovindo
Alamat : Jl. H. Jusin No.43 RT.009/04 Kelurahan Susukan Kecamatan Ciracas

Dengan ini PIHAK KEDUA menyerahkan Hasil Pekerjaan sesuai dengan Surat Pesanan Nomor
: / / SP / PKMLU / V / 2018 tanggal 28 Mei 2018 kepada PIHAK KESATU yang
berupa tersebut dalam lampiran sebagaiberikut :

NO DESKRIPSI KUANTITAS SATUAN KETERANGAN

1. Tesena Medical Weighing 2 Unit Baik

Scale Height Measuring TSN
9806 WHS

Berdasarkan pemeriksaan atas Hasil Pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA yang
berupa Tesena Medical Weighing Scale Height Measuring TSN 9806 WHS. Belanja Modal Alat
Kedokteran (Alkes). Hasil pekerjaan tersebut telah diserahkan seluruhnya sesuai dengan
spesifikasi yang tercantum dalam Surat Pesanan dengan kondisi baik, sehingga PIHAK KEDUA
dapat menerima pembayaran dari PIHAK KESATU sebesar Rp 10.299.520,- (Sepuluh Juta
Dua Ratus Sembilan Puluh Sembilan Ribu Lima Ratus Dua Puluh Rupiah).

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam
rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Pejabat Pembuat Komitmen PT. Tesena Inovindo

Materai 6000+stempel

dr. Hj. Harmayani, MPH. Ir. Hj. Titah Sihdjati Riadhie

NIP. 19770206 200604 2 019 Direktur
 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS LARANGAN UTARA
Jl. Inpres VI, No. 88 A Rt. 003 Rw. 07 Kel. Larangan Utara Kec. Larangan
Kota Tangerang. Telepon (021) 22270145

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN/BARANG

Nomor : ………… / ……….. / BAST / PKMLU / ………. /2018

Pada hari ini, …………….. tanggal …………………….…. Bulan …………. tahun Dua Ribu
Delapan Belas, kami yang bertanda-tangan di bawah ini :

1. N a m a : Ir. Hj. Titah Sihdjati Riadhie

Jabatan : Direktur Pt. Tesena Inovindo
Alamat : Jl. H. Jusin No.43 RT.009/04 Kelurahan Susukan Kecamatan Ciracas

Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. N a m a : dr. Hj. Harmayani, MPH.

Jabatan : Pejabat Penerima / Pemeriksa Barang dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Puskesmas Larangan Utara
Jl. Inpres VI No. 88 A Rt. 003 Rw. 007
Kel. Larangan Utara Kec. Larangan Kota. Tangerang

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : …...… / ………. / SP/ PKMLU / ……. / 2018 Tanggal 28
Mei 2018, kedua-belah pihak sepakat untuk mengadakan Penerimaan Hasil Pekerjaan, dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 01
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan
menerima dari PIHAK PERTAMA hasil pelaksanaan pekerjaan Belanja Modal Alat Kedokteran
(Alkes), berupa Tesena Medical Weighing Scale Height Measuring TSN 9806 WHS sebanyak 2
Unit Pada Puskesmas Larangan Utara Jalan Inpres VI No. 88 A Rt. 003 Rw. 007 Kel. Larangan
Utara Kec. Larangan Kota. Tangerang Tahun Anggraran 2018 dalam keadaan baik, lengkap dan
benar sesuai Surat Pesanan (SP).
Pasal 02
Dengan telah dilakukannya Penerimaan Hasil Pekerjaan, maka PIHAK PERTAMA berhak
menerima pembayaran sebesar Rp 10.299.520,- (Sepuluh Juta Dua Ratus Sembilan Puluh
Sembilan Ribu Lima Ratus Dua Puluh Rupiah).

Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tangerang, …………………………….

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pejabat Pembuat Komitmen PT. Tesena Inovindo

Materai 6000+stempel

dr. Hj. Harmayani, MPH. Ir. Hj. Titah Sihdjati Riadhie

NIP. 19770206 200604 2 019 Direktur
 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS LARANGAN UTARA
Jl. Inpres VI, No. 88 A Rt. 003 Rw. 07 Kel. Larangan Utara Kec. Larangan
Kota Tangerang. Telepon (021) 22270145

Lampiran Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan/Barang

Nomor : ……..... / ……….. / BAST / PKMLU / ………. /2018
Tanggal : ……………………

DAFTAR RINCIAN
BELANJA MODAL ALAT KEDOKTERAN (ALKES)
TAHUN ANGGARAN 2018

NO DESKRIPSI KUANTITAS SATUAN KETERANGAN

1 Tesena Medical Weighing 2 Unit Baik

Scale Height Measuring TSN
9806 WHS

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pejabat Pembuat Komitmen, PT. Tesena Inovindo

Materai 6000+stempel

dr. Hj. Harmayani, MPH. Ir. Hj. Titah Sihdjati Riadhie

NIP. 19770206 200604 2 019 Drektur