PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOLOK

PUSKESMAS TANJUNG BINGKUNG
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
No. 800/ / PPHP-DINKES/ Pusk / XI/ 2016
Pada hari ini ................... tanggal .....................bulan .................. tahun Dua ribu enam belas
bertempat di Dinas Kesehatan Kabupaten Solok, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : Kasmanidar, SKM
NIP : 19701006 199101 2 001
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Tanjung Bingkung
Alamat : Jln Raya Solok Bukit Tinggi KM 6 Tanjung Bingkung
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Marjohan, SKM

Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Alamat : Komplek Perkantoran Pemda Kab. Solok
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan :
PIHAK KEDUA dalam jabatan tersebut diatas, telah menyerahkan Belanja Alat Kesehatan kepada
PIHAK PERTAMA, sesuai dengan Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang No. 800/
/ PPHP-DINKES/ Pusk / XI/ 2016 tanggal ...................bulan ...................tahun Dua ribu enam belas
dengan spesifikasi sebagai berikut:
1. Rincian Barang:
Harga
No Spesifikasi Vol Satuan Total ( Rp )
Satuan
I Belanja Alat Kedokteran Umum
1. Examination Table / AGS / ANB 0802 1 Unit 3.810.991 3.810.991
2. Medicine Cabinet Two Dors/ AGS/ AN C0501 2 Unit 7.728.505 15.457.010
Jumlah Include PPN 10 % 19.268.001
Terbilang : Sembilan belas juta dua ratus enam puluh delapan ribu satu rupiah

2. Demikianlah Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Arosuka, tanggal sebagaimana tersebut diatas
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Marjohan, SKM Jondri, SKM

NIP. 19710412 199303 1 003 NIP. 19660826 198812 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
PUSKESMAS PANINJAWAN

BERITA ACARA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

No. 800/ / PPHP-DINKES/ Pusk / XI/ 2016

Pada hari ini ..................... Tanggal ..................... bulan ............. tahun Dua ribu enam belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Marjohan, SKM,Pejabatpenerimahasilpekerjaanpada dinas kesehatan
BerdasarkanSuratKeputusanKepalaDinasKesehatanKabupatenSolokNomor
:_______________________Tanggal09
Februari2016selakuPejabatPenerimahasilpekerjaanpengadaanbarangdanjasauntukkebutuhandinask
esehatankabupatensoloktahunanggaran2016telahmemeriksadengantelitisesuaidaftarterlampir yang
diserahkanolehPT. Safira Dwi Pharma Nomor SPK:800/ /SPK /PUSK - /X-2016 tanggal, 27
Oktober
2016,BahwapekerjaanpengadaanBelanjaAlatKesehatanPerawatanpuskesmasselayodengankesimpul
ansebagaiberikut :

(A) Baik

Barang yang baik kami beritanda( V ) yang selanjutnyaakandiserahkanolehpenyediabarang/

jasakepadaKuasaPenggunaAnggaranPuskesmasSelayo.
DemikianlahBeritaAcarainidibuatdalamrangkap 5 (lima)
untukdipergunakansebagaimanamestinya.

Arosuka, tanggaltersebutdiatas
PenyediaBarang/ Jasa PejabatPenerimaHasilPekerjaan
PT. Safira Dwi Pharma PengadaanBarang/ Jasa

Ade Setiawan Marjohan, SKM

Direktur NIP. 19710412 199303 1 003
 Lampiran : BeritaAcaraPenerimaHasilPekerjaan
Nomor : 800/ /PPHP - Dinkes/ Pusk /2016
Tanggal :

Kegiatan : PenunjangOperasional UPT

Pekerjaan :Belanja AlatKesehatanPerawatanPuskesmas Paninjawan
Lokasi : PuskesmasPaninjawan
Tahun : 2016
Pelaksana :PT. Safira Dwi Pharma
Harga e-katalog :Rp. 19.268.001
SPKBuktiPerjanjianNomor :Nomor : 800/ / SPK/ Pusk - / X/ 2016 Tanggal, 27 Oktober
2016

No Spesifikasi Vol Satuan Kesimpulan Ket

Tidak
I Belanja Alat Kedokteran Umum Baik
Baik
1. Examination Table / AGS / ANB 0802 1 Unit
2. Medicine Cabinet Two Dors/ AGS/ AN C0501 2 Unit

KesimpulanHasilPemeriksaan :
1. Volume diterima :
2. SpesifikasiBarangSesuaidenganSuratPesananNomor:
3. KeadaanBarangditerima :

Arosuka, .................................2016
PejabatPenerimaHasilPekerjaan

Marjohan, SKM ( )

PenyediaBarang/ Jasa
PT. Safira Dwi Pharma

Ade Setiawan
Direktur