PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT JALAN SAIFI
Alamat, Jl. Mogey, Kampung Kayabo, Distrik Saifi.

SURAT PERNYATAAN
KOMITMEN MENGIMPLEMENTASIKAN RENCANA TINDAK LANJUT AKTUALISASI

1. Peserta Pelatihan
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : dr. IZAAC Z G SAGARET
Jabatan : Dokter Ahli Pertama
Instansi : Puskesmas Saifi
Adalah peserta Pelatihan Dasar CPNS Angkatan I Tahun 2021 Puslatbang KMP LAN.

2. Mentor yang Ditunjuk

Kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : BALTASAR SEGEIT, AMK
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Saifi

3. Kegiatan Aktualisasi peserta Pelatihan Dasar CPNS merupakan produk pembelajaran

individual yang menjadi salah satu indicator pencapaian hasil pelatihan. Rencana tindak lanjut
Aktualisasi ini akan diimplementaikan diinstansi kami dalam waktu 12 (dua belas) bulan
kedepan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan segala kosekuensinya.

Teminabuan, 28 Juli 2021

Mengetahui,
Mentor Peserta

BALTASAR SEGEIT, AMK dr. IZAAC Z G SAGARET

NIP. 19620513 198803 1 014 NIP. 19900126 202010 1 001