Anda di halaman 1dari 1

Perihal : Permohonan Pengunduran Diri Keanggotaan PDGI

Kepada Yth,
Pringsewu, 12 Mei 2016

Ketua PDGI Cabang Bandung Barat

Di-

Bandung Barat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : drg. Anditya Wardani

Alamat : Jl. K.H. Gholib Gg nirwana no. 1183, kec.


Pringsewu, kab. Pringsewu,

Lampung

Tempat/TglLahir : Palembang, 15 Juli 1983

Jenis Kelamin : Perempuan

Nomor KTA : 1223.017272

Bersama ini Saya mengajukan Permohonan Pengunduran Diri dari


kenggotaan PDGI Cabang Bandung Barat dikarenakan pindah domisili ke Kabupaten
Pringsewu, Lampung. Saya memohon kepada Ketua PDGI Cabang Bandung Barat
untuk dapat berkenan memberikan rekomendasi Permohonan Mutasi Keanggotaan
Saya ke PDGI Cabang Tanggamus, Lampung.

Demikian Permohonan ini Saya ajukan. Atas perhatian dan bantuan Ibu Saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

Pemohon,

drg.Anditya Wardani

Anda mungkin juga menyukai