SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN*)

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : ...............................................................................
Jabatan : ...............................................................................
Nama Fasilitas Kesehatan : ...............................................................................
Alamat Fasilitas Kesehatan : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
Nomor Handphone : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama Lengkap : drg. Nurdiani Rakhmayanthie
Tempat, tanggal lahir : Serang, 30 Desember 1990
: Villa Permata Hijau, Cluster Topaz, Blok H1 no.11-12
Alamat Rumah Kel.Serdang, Kec. Kramatwatu, Kab. Serang
Telepon :-
Nomor Handphone : 087771114135
E-mail : nurdianir@gmail.com
No. STR : 3222100118197089
Masa berlaku STR sampai : 30 Desember 2023 (tanggal/bulan/tahun).

untuk bekerja sebagai Dokter Gigi Ahli Pertama di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIP 1 (Satu)

..................., ....................................
Yang membuat keterangan,

(………………………….…..)
Nama Lengkap

Catatan : *)Surat keterangan untuk praktik di fasilitasi pelayanan kesehatan