BUKTI PELAKSANAAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS

UNIT PELAYANAN / INSTALASI :

HARI / TANGGAL :
PENANGGUNG JAWAB :

Waktu Pemantauan
No. Kriteria Pemantauan
Minggu ke-1 Minggu ke-2 Minggu ke-3 Minggu ke-4 Minggu ke-5
1. Iklim Kerja
A Apakah sirkulasi udara di ruangan kerja memenuhi syarat?
B Apakah ruangan kerja dilengkapi dengan pendingin udara?
C Apakah pendingin udara berfungsi dengan baik?
2. Pencahayaan
A Apakah sumber cahaya memenuhi syarat?
B Apakah sumber cahaya sesuai dengan luas tempat kerja?
C Apakah ruangan kerja memiliki cukup jendela?
D Apakah terdapat dinding dan langit-langit yang berwarna gelap?
E Apakah terdapat dinding dan langit-langit yang berwarna terang?
F Apakah sekitar ruangan kerja terdapat bangunan tinggi?
3. Bising
A Apakah terdapat sumber bising di ruangan kerja?
B Apakah lokasi ruangan kerja dekat dengan jalan raya?
Apakah sumber bising mempengaruhi komunikasi di ruangan
C
kerja?
D Apakah sumber bising mempengaruhi pelaksanaan tugas?
E Apakah di ruangan kerja terdapat APD?
4. Getaran
A Apakah terdapat sumber getaran di ruangan kerja?
B Apakah lokasi ruangan kerja dekat dengan sumber getaran?
C Apakah sumber getaran mempengaruhi pelaksanaan tugas?
5. Tekanan
Apakah lokasi ruangan kerja berada di lokasi dengan tekanan
A
udara tinggi?
Apakah lokasi ruangan kerja berada di lokasi dengan tekanan
B
udara rendah?
 6. Radiasi
A Apakah lokasi ruangan kerja memiliki tingkat radiasi tinggi?
B Apakah tempat kerja dekat dengan sumber radiasi?
C Apakah di ruangan memiliki APD untuk radiasi?

Keterangan :
Y : Ya
T : Tidak

Cilegon, Maret 2019

Penanggung Jawab Kepala UPTD Puskesmas DTP Pulomerak

Rosy dr. H. Faisal, MARS.

NIP. NIP.
 EVALUASI DAN TINDAK LANJUT HASIL PELAKSANAAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS

BULAN :
TAHUN :

No. Unit Pelayanan Temuan Analisis Penyebab Masalah Tindak Lanjut

Cilegon, Maret 2019

Penanggung Jawab Kepala UPTD Puskesmas DTP Pulomerak

Rosy dr. H. Faisal, MARS.

NIP. NIP.