PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN

UPTD PUSKESMAS KALIJAMBE
Jln. Solo-Purwodadi km. 15, Kalijambe, Sragen, 57275 telp (0271)6811379
Email : puskesmaskalijambesrg@gmail.com

HASIL MONITORING FUNGSI PERALATAN MEDIS

PUSKESMAS KALIJAMBE
RUANG UGD
BULAN:
TAHUN :
NO TANGGAL
JENIS
NAMA ALAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PEMELIHARAAN
BRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBR

Fisik
1 Strecher
Setelan
Fungsi
2 Suction Selang
Penyedot
Fisik
3 Termometer
Fungsi
Fungsi
4 Nebulezer Selang
Sungkup
Fungsi
5 EKG elektroda
Kabel
Oksigen Regulator
6 Isi
Kabel regulatror
Pompa
7 Resusitasi manual fisik
fungsi
eartips
8 Stetoscop diaghfragma
tubing
 Jarum
9 Tensi Meter tubing
manset
Sterilisator Fisik
10
Fungsi
Jarum
11 Timbangan
fisik
Layar
12 Komputer CPU
Keybord
13 UPS Fungsi
Remot
14 AC on/off
Suhu
Catridge
15 Printer on/off
Fungsi
B : Baik
R : Rusak
Pengurus Barang Pengguna Alat

Aulia Fachrulina, AMF

NIP.198602032011012012
Mengetahui
Kepala Puskesmas kalijambe

dr. Lukman Hakim

NIP. 19770527 200604 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS KALIJAMBE
Jln. Solo-Purwodadi km. 15, Kalijambe, Sragen, 57275 telp (0271)6811379
Email : puskesmaskalijambesrg@gmail.com

MONITORING FUNGSI DAN PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

PUSKESMAS KALIJAMBE
PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
BULAN:
TAHUN :
NO JENIS TANGGAL
NAMA ALAT PEMELIHARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
AN B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R

1 Dental unit

2 Scaller US

eartips
8 Stetoscop diaghfragma
tubing
Jarum
9 Tensi Meter tubing
manset
Fisik
10 Sterilisator
Fungsi
Jarum
11 Timbangan
fisik
Layar
12 Komputer CPU
Keybord
13 UPS Fungsi
Remot
14 AC on/off
Suhu
Catridge
15 Printer on/off
Fungsi
B : Baik
R : Rusak
Pengurus Barang Pengguna Alat
Aulia Fachrulina, AMF
NIP.198602032011012012
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS KALIJAMBE
Jln. Solo-Purwodadi km. 15, Kalijambe, Sragen, 57275 telp (0271)6811379
Email : puskesmaskalijambesrg@gmail.com

MONITORING FUNGSI DAN PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN

PUSKESMAS KALIJAMBE
FISIOTERAPI
BULAN:
TAHUN :
NO TANGGAL
JENIS
NAMA ALAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
PEMELIHARAAN
BRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRB
Lampu
1 Infra Red Sekrup
Kabel
Elektroda
2 TENS Pad
Fungsi
eartips
8 Stetoscop diaghfragma
tubing
Jarum
9 Tensi Meter tubing
manset
11 Timbangan Jarum
fisik
Layar
12 Komputer CPU
Keybord
13 UPS Fungsi
Remot
14 AC on/off
Suhu
Catridge
15 Printer on/off
Fungsi

Pengurus Barang

Aulia Fachrulina, AMF

NIP.198602032011012012
11379

MEDIS DAN NON MEDIS

GAL
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
RBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBR

B : Baik
R : Rusak
Pengguna Alat
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS KALIJAMBE
Jln. Solo-Purwodadi km. 15, Kalijambe, Sragen, 57275 telp (0271)6811379
Email : puskesmaskalijambesrg@gmail.com

MONITORING FUNGSI DAN PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN

PUSKESMAS KALIJAMBE
RUANG LABORAT
BULAN:
TAHUN :

NO TANGGAL
JENIS
NAMA ALAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
PEMELIHARAAN
BRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRB

Mikroskop Lensa
1
Kebersihan alat
Kebersihan alat
2 Hematoanalizer Clean tranduser
Clean wste chamber
Membersihkan prisma
3 Fotometer
Fungsi
Kebersihan alat
4
Centrifuge Fungsi
Pipet 0-100 Kebersihan alat
5
Fungsi
Pipet 100-1000 Kebersihan alat
6
Fungsi
Cek lab stick Kebersihan alat
7
Fungsi
eartips
8 Stetoscop diaghfragma
tubing
Jarum
9 Tensi Meter tubing
manset
Timbangan orang Fisik
10
dewasa Fungsi
Layar
CPU
11 Komputer
Keybord

12 UPS Fungsi
Remot
13 AC on/off
Suhu
Catridge
14 Printer on/off
14 Printer
Fungsi

Pengurus Barang

Aulia Fachrulina, AMF

NIP.198602032011012012
MEDIS DAN NON MEDIS

GAL
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
RBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBR
 B : Baik
R : Rusak
Pengguna Alat
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS KALIJAMBE
Jln. Solo-Purwodadi km. 15, Kalijambe, Sragen, 57275 telp (0271)6811379
Email : puskesmaskalijambesrg@gmail.com

MONITORING FUNGSI DAN PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

PUSKESMAS KALIJAMBE
RUANG PEMERIKSAAN IBU DAN KB
BULAN:
TAHUN :

NO TANGGAL
JENIS
NAMA ALAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PEMELIHARAAN
BRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBR

eartips
1 Stetoscop diaghfragma
tubing
Jarum
2 Tensi Meter tubing
manset
3 Dopler Fisik
Fungsi
4 Timbangan Jarum
fisik
Layar
12 Komputer CPU
Keybord
13 UPS Fungsi
Remot
14 AC on/off
Suhu
Catridge
15 Printer on/off
Fungsi
B : Baik
R : Rusak
Pengurus Barang Pengguna Alat

Aulia Fachrulina, AMF

NIP.198602032011012012
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS KALIJAMBE
Jln. Solo-Purwodadi km. 15, Kalijambe, Sragen, 57275 telp (0271)6811
Email : puskesmaskalijambesrg@gmail.com

MONITORING FUNGSI DAN PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN

PUSKESMAS KALIJAMBE
IVA
BULAN:
TAHUN :

NO TANGGAL
JENIS
NAMA ALAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
PEMELIHARAAN
BRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRB

Fungsi
1 Dopler
Tranduser
Fungsi
2 Gynbed Selang
Sungkup
Fungsi
3 USG elektroda
Kabel
Regulator
4 Oksigen Isi
Kabel regulatror
Pompa
5 Resusitasi manual fisik
fungsi
eartips
6 Stetoscop diaghfragma
tubing
Jarum
7 Tensi Meter tubing
manset
Fisik
8 Sterilisator
Fungsi
Jarum
9 Timbangan
fisik
Layar
12 Komputer CPU
Keybord
13 UPS Fungsi
Remot
14 AC on/off
Suhu
Catridge
15 Printer on/off
15 Printer
Fungsi

Pengurus Barang

Aulia Fachrulina, AMF

NIP.198602032011012012
 N
AGEN

(0271)6811379

MEDIS DAN NON MEDIS

GAL
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
RBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBR
 B : Baik
R : Rusak
Pengguna Alat
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS KALIJAMBE
Jln. Solo-Purwodadi km. 15, Kalijambe, Sragen, 57275 telp (0271)6811
Email : puskesmaskalijambesrg@gmail.com

MONITORING FUNGSI DAN PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN

PUSKESMAS KALIJAMBE
RUANG PEMERIKSAAN ANAK

BULAN:
TAHUN :
NO TANGGAL
JENIS
NAMA ALAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
PEMELIHARAAN
BRB R BRB R BRBRBRB R BRB R BRB R BRB R BRB R BRB R

eartips
1 Stetoscop diaghfragma
tubing
Jarum
2 Tensi Meter tubing
manset
3 Termometer Fungsi
Fisik
4 Timbangan Jarum
fisik
Layar
12 Komputer CPU
Keybord
13 UPS Fungsi
Remot
14 AC on/off
Suhu
Catridge
15 Printer on/off
Fungsi

Pengurus Barang

Aulia Fachrulina, AMF

NIP.198602032011012012
N
GEN

0271)6811379

EDIS DAN NON MEDIS

AL
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
BRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBR

B : Baik
R : Rusak
Pengguna Alat
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS KALIJAMBE
Jln. Solo-Purwodadi km. 15, Kalijambe, Sragen, 57275 telp (0271)6811379
Email : puskesmaskalijambesrg@gmail.com
MONITORING FUNGSI DAN PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS
PUSKESMAS KALIJAMBE
VK
BULAN:
TAHUN :
NO JENIS TANGGAL
NAMA ALAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PEMELIHARAAN
BRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBR
1 Dopler Fungsi
Tranduser
Fisik
2 Gynbed Pengait
Fungsi
Oksigen Regulator
6 Isi
Kabel regulatror
Pompa
7 Resusitasi manual fisik
fungsi
eartips
8 Stetoscop diaghfragma
tubing
Jarum
9 Tensi Meter tubing
manset
10 Sterilisator Fisik
Fungsi
11 Timbangan Jarum
fisik
Layar
12 Komputer CPU
Keybord
13 UPS Fungsi
Remot
14 AC on/off
Suhu
Catridge
15 Printer on/off
Fungsi
B : Baik
R : Rusak
Pengurus Barang Pengguna Alat

Aulia Fachrulina, AMF

NIP.198602032011012012
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS KALIJAMBE
Jln. Solo-Purwodadi km. 15, Kalijambe, Sragen, 57275 telp (0271)6811
Email : puskesmaskalijambesrg@gmail.com

MONITORING FUNGSI DAN PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN

PUSKESMAS KALIJAMBE
POLI UMUM
BULAN:
TAHUN :
NO TANGGAL
NAMA ALAT JENIS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
PEMELIHARAAN
BRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRB

eartips
1 Stetoscop diaghfragma
tubing
Batu
2 Termometer Fungsi
Fisik
Jarum
2 Tensi Meter tubing
manset
3 Timbangan Jarum
fisik
Layar
12 Komputer CPU
Keybord

Pengurus Barang

Aulia Fachrulina, AMF

NIP.198602032011012012

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kalijambe

dr. Lukman Hakim

NIP.19770527 200604 1 007
 N
AGEN

(0271)6811379

MEDIS DAN NON MEDIS

GAL
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
RBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBR

B : Baik
R : Rusak
Pengguna Alat
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS KALIJAMBE
Jln. Solo-Purwodadi km. 15, Kalijambe, Sragen, 57275 telp (0271)6
Email : puskesmaskalijambesrg@gmail.com

MONITORING FUNGSI DAN PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS D

PUSKESMAS KALIJAMBE
IMUNISASI

BULAN:
TAHUN :
NO TANGGAL
JENIS
NAMA ALAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
PEMELIHARAAN
BRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBR

Suhu
1 Refrigator Fisik
Fungsi
Layar
12 Komputer CPU
Keybord
13 UPS Fungsi
Remot
14 AC on/off
Suhu
Catridge
15 Printer on/off
Fungsi

Pengurus Barang

Aulia Fachrulina, AMF

NIP.198602032011012012
 EN SRAGEN
PATEN SRAGEN
ALIJAMBE
n, 57275 telp (0271)6811379
g@gmail.com

ERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
BRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBR

B : Baik
R : Rusak
Pengguna Alat
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS KALIJAMBE
Jln. Solo-Purwodadi km. 15, Kalijambe, Sragen, 57275 telp (0271)681137
Email : puskesmaskalijambesrg@gmail.com

MONITORING FUNGSI DAN PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MED

PUSKESMAS KALIJAMBE
RUANG UKM
BULAN:
TAHUN :
Jenis TANGGAL
NO NAMA ALAT pemelih Jml 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
araan BRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBR
Layar
Komputer CPU 4
1 Keybord
2 UPS Fungsi 4
Remot
AC on/off 2
3 Suhu
Catridge
Printer on/off 4
4 Fungsi
Fungsi
4
5 Dispenser Kebersihan

Pengurus Barang

Aulia Fachrulina, AMF

NIP.198602032011012012
 EN SRAGEN
ATEN SRAGEN
ALIJAMBE
n, 57275 telp (0271)6811379
g@gmail.com

TAN MEDIS DAN NON MEDIS

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
BRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBR

B : Baik
R : Rusak
Pengguna Alat
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS KALIJAMBE
Jln. Solo-Purwodadi km. 15, Kalijambe, Sragen, 57275 telp (0271)6811379
Email : puskesmaskalijambesrg@gmail.com

MONITORING FUNGSI DAN PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

PUSKESMAS KALIJAMBE
RUANG TU DAN BENDAHARA
BULAN:
TAHUN :
Jenis TANGGAL
NO NAMA ALAT pemelih Jml 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
araan BRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRB
Layar
Komputer CPU 5
1 Keybord
2 UPS Fungsi 5
Remot
AC on/off 2
3 Suhu
Catridge
Printer on/off 5
4 Fungsi
Fungsi
1
5 Dispenser Kebersihan
6 Laptop Fungsi 3

Pengurus Barang

Aulia Fachrulina, AMF

NIP.198602032011012012
SRAGEN
N SRAGEN
AMBE
75 telp (0271)6811379
mail.com

MEDIS DAN NON MEDIS

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
RBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBR

B : Baik
R : Rusak
Pengguna Alat
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS KALIJAMBE
Jln. Solo-Purwodadi km. 15, Kalijambe, Sragen, 57275 telp (0271)681137
Email : puskesmaskalijambesrg@gmail.com

MONITORING FUNGSI DAN PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MED

PUSKESMAS KALIJAMBE
RUANG Admin KIA
BULAN:
TAHUN :
Jenis TANGGAL
NO NAMA ALAT pemelih Jml 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
araan BRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBR
Layar
Komputer CPU 1
1 Keybord
2 UPS Fungsi 1
Remot
AC on/off 2
3 Suhu
Catridge
Printer on/off 2
4 Fungsi
Fungsi
3
5 Laptop Kebersihan

Pengurus Barang

Aulia Fachrulina, AMF

NIP.198602032011012012
 EN SRAGEN
ATEN SRAGEN
ALIJAMBE
n, 57275 telp (0271)6811379
g@gmail.com

TAN MEDIS DAN NON MEDIS

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
BRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBR

B : Baik
R : Rusak
Pengguna Alat
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS KALIJAMBE
Jln. Solo-Purwodadi km. 15, Kalijambe, Sragen, 57275 telp (0271)681137
Email : puskesmaskalijambesrg@gmail.com

MONITORING FUNGSI DAN PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MED

PUSKESMAS KALIJAMBE
RUANG LOKET
BULAN:
TAHUN :
Jenis TANGGAL
NO NAMA ALAT pemelih Jml 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
araan BRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBR
Layar
Komputer CPU 3
1 Keybord
2 UPS Fungsi 3
Remot
AC on/off 1
3 Suhu
Catridge
Printer on/off 1
4 Fungsi
5 Mesin cetak Fungsi 1
indentitas px Print
Fungsi
0
6 MESIN ANTRIAN Kebersihan

Pengurus Barang

Aulia Fachrulina, AMF

NIP.198602032011012012
 EN SRAGEN
ATEN SRAGEN
ALIJAMBE
n, 57275 telp (0271)6811379
g@gmail.com

TAN MEDIS DAN NON MEDIS

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
BRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBR

B : Baik
R : Rusak
Pengguna Alat
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS KALIJAMBE
Jln. Solo-Purwodadi km. 15, Kalijambe, Sragen, 57275 telp (0271)681137
Email : puskesmaskalijambesrg@gmail.com
MONITORING FUNGSI DAN PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MED
PUSKESMAS KALIJAMBE
RUANG APOTIK DAN GUDANG OBAT
BULAN:
TAHUN :
Jenis TANGGAL
NO NAMA ALAT pemelih Jml 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
araan BRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBR
Layar
Komputer CPU 2
1 Keybord
2 UPS Fungsi 2
Remot
AC on/off 2
3 Suhu
Catridge
Printer on/off 2
4 Fungsi
5 Fungsi 1
Blender obat
Print
6 Laptop Fungsi
Keybord 1
mesin kertas Fungsi
1
7 puyer Kebersihan

Pengurus Barang

Aulia Fachrulina, AMF

NIP.198602032011012012
 EN SRAGEN
ATEN SRAGEN
ALIJAMBE
n, 57275 telp (0271)6811379
g@gmail.com
TAN MEDIS DAN NON MEDIS

DANG OBAT

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
BRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBRBR

B : Baik
R : Rusak
Pengguna Alat