REKAPITULASI HASIL PELAYANAN

DI BP GIGI PUSKESMAS/ RUMAH SAKIT …..

BULAN …….. TAHUN …..

NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Mengetahui
Kepala Puskesmas

……………….
NAN
SAKIT …..

IMPLEMENTASI/ TINDAKAN

Cirebon, ……………20 …

Pelaksana

…………………….
 REKAPITULASI HASIL PELAYANAN
DI BP GIGI PUSKESMAS/ RUMAH SAKIT …….
TAHUN 2016

NO BULAN JUMLAH PASIEN KETERANGAN

1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
JUMLAH

Cirebon, Desember 2016

Mengetahui
atasan langsung Pelaksana

………………. …………………….