PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

CABANG KABUPATEN KUNINGAN

Sekretariat : Jl. Otista 138A RT 004/006 Kel. Kuningan Kec. Kuningan
Kabupaten Kuningan 45511Jawa Barat Telp.(0232) – 871735
email : pengcab.kabkuningan@pdgi.or.id

FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Kepada Yth :
Ketua PDGI Cabang Kabupaten Kuningan

Dengan ini, saya :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Lulusan FKG :
Jenis Praktik :
Anggota PDGI Cabang :
NPA PDGI :
Alamat Rumah Cirebon :

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktik, karena saya
bermaksud untuk memohon Surat Izin Praktuk Baru / memperpanjang SIP pada sarana
pelayanan kesehatan berikut :
1. Nama Sarana Pelayanan Kesehatan :
Alamat :
2. Nama Sarana Pelayanan Kesehatan :
Alamat :
3. Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : Praktek Pribadi
Alamat : Jl. Panawuan No.8 RT/RW 06/03 Desa
Panawuan

Saya menyatakan dengan sebenar - benarnya , bahwa pada saat ini saya tidak sedang
menjalani profesi dan atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan oleh pernyataan 2 (dua)
orang Dokter Gigi / sejawat sebagai saksi. Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang
diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih

Saksi Pertama :

Nama :
NPA PDGI :
Alamat :
Tandatangan :

Saksi Kedua :
Nama :
NPA PDGI :
Alamat :
Tandatangan
 Kuningan,
Saksi Pertama :

Nama :
NPA PDGI :
Alamat :
Tandatangan :

Saksi Kedua :
Nama :
NPA PDGI :
Alamat :
Tandatangan :

Kuningan,
Saksi Pertama :

Nama :
NPA PDGI :
Alamat :
Tandatangan :

Saksi Kedua :
Nama :
NPA PDGI :
Alamat :
Tandatangan