SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Kepada Yth.
Sejawat IDI
Cabang Padang

Dengan ini, Saya :

Nama Lengkap : dr. Shendi Amalia Putri

Tempat/ Tanggal Lahir : Bukittinggi/ 30 07 -1990
Lulusan FK DU : Tahun 2015
Lulusan FK Sp : -
Jenis Praktek : Dokter Umum
Anggota IDI Cabang : Padang
NPA IDI : 151487
No. STR : Dalam Pengurusan
Alamat : Jl. Bandar Purus .No.3 RT/RW : 001/003

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktek. Saya

bermaksud untuk memohon Surat Izin Praktek baru pada sarana :
1. Nama Sarana Kesehatan : Rumah Sakit Khusus Mata Regina Eye Center Padang
Alamat : Jl. H.Agus Salim No. 11 A Padang
2. Nama Sarana Kesehatan :
Alamat :
3. Nama Sarana Kesehatan :
Alamat :

Saya menyatakan dengan sebenarnya, bahwa pada saat ini tidak sedang menjalani sanksi
profesi/sanksi hukum apapun yang dikuatkan dengan 2 (dua) orang dokter sejawat
sebagai saksi. Bersama ini Saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas
perhatian dan bantuannya Saya sampaikan terimakasih.

Saksi Pertama
Nama : dr.Zukri Zainun, SpM
NPA IDI :
Alamat : Jl.H.Agus Salim No. 11 A Sawahan Padang

TTD : Padang, 24 Februari 2017

Pemohon,

Saksi Kedua

Nama : dr.Yanuhardi, SpM

NPA IDI : 0301.63601
Alamat : Jl.H.Agus Salim No. 11 A Sawahan Padang

TTD : dr. Shendi Amalia Putri

 SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Kepada Yth.
Sejawat IDI
Cabang Padang

Dengan ini, Saya :

Nama Lengkap : dr. Muhammad Hidayat, SpM., (K).

Tempat/ Tanggal Lahir : Sungai Limau/ 22 Desember 1962
Lulusan FK DU : Tahun
Lulusan FK Sp : Tahun
Jenis Praktek : Spesialis Mata
Anggota IDI Cabang : Padang
NPA IDI :
No. STR : 13.1.1.603.2.12.075536
Alamat : Jl. Ahmad Yani No.24 RT 002 RW 001 Padang Pasir Padang.

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktek. Saya

bermaksud untuk memohon Surat Izin Praktek baru pada sarana :
1. Nama Sarana Kesehatan : RS Yarsi Padang
Alamat : Jl. Gajah Mada Gunung Pangilun Padang.
2. Nama Sarana Kesehatan : Rumah Sakit Khusus Mata Regina Eye Center
Alamat : Jl. H. Agus Salim No.11 A Padang

Saya menyatakan dengan sebenarnya, bahwa pada saat ini tidak sedang menjalani sanksi
profesi/sanksi hukum apapun yang dikuatkan dengan 2 (dua) orang dokter sejawat
sebagai saksi. Bersama ini Saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas
perhatian dan bantuannya Saya sampaikan terimakasih.

Saksi Pertama
Nama :
NPA IDI :
Alamat :

TTD : Padang, 01 Februari 2017

Pemohon,
Saksi Kedua
Nama :
NPA IDI :
Alamat :

TTD : dr. Muhammad Hidayat, SpM., (K).

 SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Kepada Yth.
Sejawat IDI
Cabang Padang

Dengan ini, Saya :

Nama Lengkap : dr. Ike Rahayu, SpM.

Tempat/ Tanggal Lahir : Tanjung Jati/ 19 Februari 1976
Lulusan FK DU : Tahun 2000
Lulusan FK Sp : Tahun 2016
Jenis Praktek : Spesialis Mata
Anggota IDI Cabang : Padang
NPA IDI :
No. STR : 13.2.1.603.3.16.065962
Alamat : Rumah Dinas Dokter KP Baru Sago, Pesisir Selatan.

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktek. Saya

bermaksud untuk memohon Surat Izin Praktek baru pada sarana :
1. Nama Sarana Kesehatan : RS Yos Sudarso
Alamat : Jl. Situjuh No.1 Jati Baru Padang.
2. Nama Sarana Kesehatan : Rumah Sakit Khusus Mata Regina Eye Center
Alamat : Jl. H. Agus Salim No.11 A Padang
3. Nama Sarana Kesehatan : RS Yarsi Padang
Alamat : Jl. Gajah Mada Gunung Pangilun Padang.
Saya menyatakan dengan sebenarnya, bahwa pada saat ini tidak sedang menjalani sanksi
profesi/sanksi hukum apapun yang dikuatkan dengan 2 (dua) orang dokter sejawat
sebagai saksi. Bersama ini Saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas
perhatian dan bantuannya Saya sampaikan terimakasih.

Saksi Pertama
Nama :
NPA IDI :
Alamat :

TTD : Padang, 17 Februari 2017

Pemohon,
Saksi Kedua
Nama :
NPA IDI :
Alamat :

TTD : dr. Ike Rahayu, SpM.

 SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Kepada Yth.
Sejawat IDI
Cabang Padang

Dengan ini, Saya :

Nama Lengkap : dr. Ellya Thaher, SpM., MKM.

Tempat/ Tanggal Lahir : Bukittinggi/ 26 Oktober 1951
Lulusan FK DU : Tahun
Lulusan FK Sp : Tahun 1989
Jenis Praktek : Spesialis Mata
Anggota IDI Cabang : Padang
NPA IDI : 0301.83301
No. STR : 13.2.1.603.3.16.065962
Alamat : Jl. Bandar Purus No.3 RT 001 RW 003 Padang Pasir Padang.

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktek. Saya

bermaksud untuk memohon Surat Izin Praktek baru pada sarana :
1. Nama Sarana Kesehatan : RS Yos Sudarso
Alamat : Jl. Situjuh No.1 Jati Baru Padang.
2. Nama Sarana Kesehatan : Rumah Sakit Khusus Mata Regina Eye Center
Alamat : Jl. H. Agus Salim No.11 A Padang
3. Nama Sarana Kesehatan : RS Yarsi Padang
Alamat : Jl. Gajah Mada Gunung Pangilun Padang.

Saya menyatakan dengan sebenarnya, bahwa pada saat ini tidak sedang menjalani sanksi
profesi/sanksi hukum apapun yang dikuatkan dengan 2 (dua) orang dokter sejawat
sebagai saksi. Bersama ini Saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas
perhatian dan bantuannya Saya sampaikan terimakasih.

Saksi Pertama
Nama :
NPA IDI :
Alamat :

TTD : Padang, 17 Februari 2017

Pemohon,
Saksi Kedua
Nama :
NPA IDI :
Alamat :

TTD : dr. Ellya Thaher, SpM., MKM.