IKATAN DOKTER INDONESIA

CABANG LUWU UTARA

Alamat : Jl. St. Hasanuddin, Ruang Komite Medik RSUD Andi Djemma Masamba
Telp (0473) 21188, Email : idi.luwuutara@gmail.com

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK DOKTER

No. 070/IDI-CAB/LU/VI/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Haslinda A. Hamzah, M. Kes

NPA IDI : 99577
Jabatan : Ketua IDI Cabang Luwu Utara

Setelah melakukan pemeriksaan administrasi, melakukan telaah terhadap etik, disiplin, dan
hukum, dengan ini menyatakan bahwa :

Nama lengkap (dengan gelar) :

Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
NPA IDI :
Nomor Sertifikat Kompetensi :
Jenis Kompetensi :
No. STR :
Tgl berakhir STR :
Diberikan rekomendasi : Pertama / Kedua / Ketiga *
Untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik (SIP) dan melakukan praktik kedokteran di :
Nama Faskes :
Alamat Faskes :

Surat Rekomendasi ini dibuat untuk mengurus surat izin Praktek (SIP) pada Badan Pelayanan
Perizinan Satu Atap Dan Penanaman Modal Kabupaten Luwu Utara

Tempat diterbitkan : Masamba

Tanggal diterbitkan :

Ketua IDI Cabang Luwu Utara

dr. Haslinda A. Hamzah, M. Kes

NPA IDI : 99577

)* Coret yang tidak perlu