Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Probolinggo
Di
Probolinggo

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Akhmat jailani, S. Farm., Apt
Nomor STRA : 19890711/STRA-USB/2014/110303
No. HP / Telp. : 085731633348
Tempat, Tanggal lahir : Gresik, 11 juli 1989
Pendidikan terakhir : Sarjana Farmasi Apoteker
Tempat Praktik / Kerja : Puskesmas Sumberasih
Alamat Praktik : Jalan Raya Sukapura No 01
Kecamatan Sumberasih
Kabupaten Probolinggo.
Alamat Rumah : Dusun Pandean, Jl Yos Sudarso RT3 RW5,
Kel/Desa Pabean, Kec Dringu,
Kabupaten Probolinggo.
No. Sertifikat Kompetensi : 16.3623/PP.IAI/VIII/2019
Tgl. Sertifikat Kompetensi : 11 JULI 2024

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Surat Izin Kerja (SIK) Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 889/
MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy Ijazah Sarjana, Apoteker dan Sumpah yang dilegalisir
2. Fotocopy STRA yang dilegalisir oleh KFN
3. Surat Pernyaataan memiliki tempat praktik profesi
4. Surat keterangan Sehat dari Pimpinan faislitas pelayanan kefarmasian
5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
6. Surat keterangan Berbadan sehat dan tidak buta warna dari Dokter Pemerintah
7. Pas Foto berwarna ukuran 3 x 4 (2 lembar)
8. Fotocopy KTP Pemohon

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Probolinggo, 07 Desember 2019

Hormat saya

Akhmat Jailani, S,Farm., Apt