PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBERASIH
Jalan Raya Sukapura NO 1 SUMBERASIH
Telp (0335)427268 email : puskesmas_ sumberasih @ probolinggo go id.
KABUPATEN PROBOLINGGO 67253

LEMBAR CHECKLIST

1. Lingkungan Fisik Puskesmas

NO KONDISI BAIK TIDAK BAIK KOTOR BERSIH
1 Lantai Puskesmas        
2 Dinding Puskesmas        
3 Langit - langit        
4 Atap        
5 Halaman        

2. Pemantauan Tabung Oksigen

NO KONDISI BAIK TIDAK BAIK
1 Apakah kondisi tabung oksigen baik atau tidak    
2 Apakah tabung oksigen terisi penuh atau tidak    
Apakah tabung oksigen disimpan ditempat yang aman
3 atau tidak    
Apakah jumlah tabung oksigen yang terisi mencukupi
4 kebutuhan pasien atau tidak    
5 Apakah ada kebocoran tabung oksigen atau tidak    
Apakah regulator tabung oksigen berfungsi baik atau
6 tidak    

3. Pemantauan Gas Elpiji

NO KONDISI IYA TIDAK
1 Apakah ada bau elpiji atau tidak    
2 Apakah elpiji terletak ditempat terbuka atau tidak    
3 Apakah regulator elpiji terdapat kebocoran atau tidak    
4 Apakah selang elpiji masih utuh atau tidak    

4. Pemantauan Ventilasi
NO KONDISI IYA TIDAK
1 Apakah ventilasi rusak atau tidak    
2 Apakah ventilasi berfungsi baik atau tidak    
3 Apakah ventilasi bersih atau tidak    
 5. Pemantauan APAR
NO KONDISI IYA TIDAK
1 Apakah APAR terpasang dengan baik    
2 Apakah APAR dalam kondisi siap pakai    
3 Apakah isi APAR masih utuh    
4 Apakah APAR mudah diambil    

6. Pemantauan Instalasi Listrik

NO KONDISI ADA TIDAK
1 Adakah jaringan kabel listrik yang tidak rapi    
2 Adakah jaringan kabel listrik yang konslet    
3 Adakah lampu yang redup/ mati    

7. Pemantauan Instalasi Air

NO KONDISI IYA TIDAK

1 Aliran air lancar atau tidak    
2 Ada sumbatan atau tidak    
3 Air berbau atau tidak    
4 Air berwarna atau tidak    

Hal 2 dari 2