A. PENDATAAN ADMINISTRASI
1. Merk : 4. Nomor Order :
2. Type/Model : 5. Tempat Kalibrasi :
3. Nomor Seri : 6. Tanggal Kalibrasi :
selungkup utuh, bersih, terpasang ketat satu dan lainnya dan tidak ada o baik
1 Badan dan permukaan bekas tertimpa cairan ataupun gangguan lainnya. o tidak baik
Periksa kabel, apakah terlihat ada kerusakan atau bagian isolasi yang o baik
3 Kabel catu utama terkelupas. o tidak baik
Periksa sekering yang terdapat pada bagian luar rangkaian, apakah nilai o baik
4 Sekering pengaman tahanan dan tipenya sesuai dengan spesifikasi yang tertulis pada alat.
Sekering pengaman harus berfungsi baik. o tidak baik
pastikan semua sensor dalam kondisi bersih dan tidak retak / rapuh dan o baik
6 Sensor/gawai tidak dibolehkan menukar probe pada alat lain
o tidak baik
Pastikan saringan udara dalam keadaan bersih dan tidak tersumbat agar o baik
7 Saringan Udara aliran udara dapat masuk/melewati filter dengan leluasa
o tidak baik
o baik
8 Batas Cairan Periksa bak cairan pada wadah air
o tidak baik
Pastikan dalam kondisi bersih, jika tersedia setting posisi kemiringan o baik
9 Kasur kasur, pastikan untuk dapat digerakkan dan aman bila posisi terkunci
o tidak baik
o baik
10 Tampilan dan indikator Pastikan lampu indikator dan tampilan berfungsi seluruhnya
o tidak baik
Halaman 1 dari 2
E. PENGUKURAN KESELAMATAN LISTRIK
No. Parameter Terukur Ambang Batas
1 Resistansi pembumian protektif :
a. Instalasi permanen (PIE) mΩ ≤ 300 mΩ
b. Kabel tidak dapat dilepas (NPS) mΩ ≤ 300 mΩ
c. Kabel dapat dilepas (DPS) mΩ ≤ 200 mΩ
d. Sistem elektromedik dengan kontak kontak multipel mΩ ≤ 500 mΩ
2 Arus bocor peralatan metode langsung/diferensial
a. Kelas I tipe B/BF/CF µA ≤ 500 µA
b. Kelas II tipe B/BF/CF µA ≤ 100 µA
Arus bocor peralatan metode alternative
a. Kelas I tipe B/BF/CF µA ≤ 1000 µA
b. Kelas II tipe B/BF/CF µA ≤ 500 µA
3 Arus bocor bagian yang diaplikasikan metode langsung/alternative :
a. Tipe BF µA ≤ 5000 µA
b. Tipe CF µA ≤ 50 µA
4 Resistansi isolasi MΩ > 2 MΩ
1. PENGUJIAN KINERJA
1.1. Stabilitas Temperatur (Akurasi Pengontrolan dan Keseragaman Temperatur )
Setting suhu alat Penunjukan standart ( ⁰ C ) Toleransi
No Keterangan
(⁰C) Max Min Mean (⁰C)
o baik
1 32
o tidak baik
± 0.5
o baik
2 36
o tidak baik
1 36 ≤ 38 o baik
o tidak baik
Halaman 3 dari 2
1.4 Suhu Matras
Setting suhu alat Penunjukan Standar Toleransi
No Keterangan
(⁰C) (⁰C) (⁰C)
o baik
1 36 ≤ 40
o tidak baik
2. KALIBRASI KINERJA
2.1. AIR MODE
2.1.1. Akurasi Pengontrolan dan Keseragaman Temperatur
Setting Suhu Alat Penunjukan pada standart Toleransi
No Sensor
(⁰C) 1 2 3 4 5 6 (⁰C)
1 1
2 2
± 0.8
3 32 3
4 4
5 5 ± 1.5
6 1
7 2
± 0.8
8 36 3
9 4
10 5 ± 1.5
Halaman 4 dari 2
2.2. BABY MODE
2.2.1. Akurasi antara Temperatur Kulit dan Temperatur Kontrol
Setting Suhu Alat Display pembacaan skin probe Toleransi
No
(⁰C) 1 2 3 4 5 6 (⁰C)
1 36 ± 0.7
1 Inkubator Bayi
36 ± 0.3
Inkubator
2
analyzer
3 Catatan
Nama Paraf
Petugas pelaksana kalibrasi
Halaman 5 dari 2
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan Jakarta
A. PENDATAAN ADMINISTRASI
1. Merk : Drager 4. Nomor Order
2. Type/Model : Isolette 8000 5. Tempat Kalibrasi
3. Nomor Seri : AR07887 6. Tanggal Kalibrasi
selungkup utuh, bersih, terpasang ketat satu dan lainnya dan tidak ada bekas tertimpa cairan ataup
1 Badan dan permukaan gangguan lainnya.
Periksa apakah ada gangguan pada kotak kontak (AC-Power). Gerak-gerakkan kotak kontak untu
2 Kotak kontak alat memastikan keamanannya. Goyang-goyangkan kotak kontak untuk memastikan tidak ada baut ata
yang longgar.
3 Kabel catu utama Periksa kabel, apakah terlihat ada kerusakan atau bagian isolasi yang terkelupas.
Periksa sekering yang terdapat pada bagian luar rangkaian, apakah nilai tahanan dan tipenya sesua
4 Sekering pengaman spesifikasi yang tertulis pada alat. Sekering pengaman harus berfungsi baik.
Sebelum mempergunakan/ mengubah-ubah tombol kontrol, periksa posisinya, jika terlihat tidak b
pada posisinya (periksa dengan menggunakan mode pemeriksaan standar). Bandingkan dengan po
5 Tombol, saklar dan control control. Ingat pengaturan tersebut dan jangan lupa untuk mengembalikan pada setting awal jika su
selesai menggunakan.
pastikan semua sensor dalam kondisi bersih dan tidak retak / rapuh dan tidak dibolehkan menukar
6 Sensor/gawai pada alat lain
Pastikan saringan udara dalam keadaan bersih dan tidak tersumbat agar aliran udara dapat masuk/
7 Saringan Udara filter dengan leluasa
8 Batas Cairan Periksa bak cairan pada wadah air
Pastikan dalam kondisi bersih, jika tersedia setting posisi kemiringan kasur, pastikan untuk dapat
9 Kasur digerakkan dan aman bila posisi terkunci
10 Tampilan dan indikator Pastikan lampu indikator dan tampilan berfungsi seluruhnya
1. PENGUJIAN KINERJA
1.1. Stabilitas Temperatur Resolusi alat 0.1
1 36 36.42
1 36 300
1 36 32.08
1.5 Kecepatan udara Maksimum dalam Compartemen
Penunjukan Standar ( m/det )
No Setting Suhu
Kecepatan udara
1 36 0.01
2. KALIBRASI KINERJA
2.1. Inkubator Udara terkontrol (AIR MODE )
2.1.1 Akurasi Pengontrolan dan Keseragaman Temperatur (AIR MODE )
Setting Suhu Alat Penunjukan pada standart
No Sensor
(⁰C) 1 2 3 4 5
1 1 32.20 32.22 32.20 32.22 32.20
2 2 31.74 31.73 31.74 31.73 31.74
3 32 3 32 32.11 32 32.11 32
4 4 31.86 31.87 31.86 31.87 31.86
5 5 31.32 31.33 31.32 31.33 31.32
6 1 36.20 36.21 36.20 36.21 36.20
7 2 35.74 35.73 35.74 35.73 35.74
8 36 3 36.09 36.1 36.09 36.1 36.09
9 4 35.86 35.86 35.86 35.86 35.86
10 5 36.33 36.33 36.33 36.33 36.33
Terukur
Akhir : 24 °C
Akhir : 57 %
Vac
dB
Hasil Pengamatan
erkelupas. 1
Toleransi
(⁰C)
≤ 40
Toleransi
( m/det )
≤ 0.35
Toleransi
( dB )
≤ 60
Toleransi
6 Mean ( % RH )
#DIV/0!
± 10
36.8 36.63333
36.3
-
± 0.3
36.05
36.05
Ambang Batas
≤ 300 Ω
≤ 300 Ω
≤ 200 Ω
ak multipel ≤ 500 Ω
nsial
elas I tipe B ≤ 500 µA
elas I tipe BF ≤ 500 µA
≤ 500 µA
elas I tipe CF
elas II tipe B ≤ 100 µA
Kelas II tipe BF ≤ 100 µA
Kelas II tipe CF
≤ 100 µA
Kelas I tipe B ≤ 500 µA
Kelas I tipe BF ≤ 500 µA
Kelas II tipe B ≤ 100 µA
Kelas II tipe CF ≤ 100 µA
Kelas I tipe B ≤ 1000 µA
Kelas I tipe BF ≤ 1000 µA
Kelas I tipe CF ≤ 1000 µA
Kelas II tipe B
≤ 500 µA
Kelas II tipe BF ≤ 500 µA
Kelas II tipe CF ≤ 500 µA
tode langsung
≤ 5000 µA
tode langsung
≤ 50 µA
tode alternative
≤ 5000 µA
tode alternative ≤ 50 µA
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan Jakarta
A.PENDATAAN ADMINISTRASI
1. Merk : Drager 4. Nomor Order : 1905.48
2. Type/Model : Isolette 8000 5. Tempat Kalibrasi : NICU
3. Nomor Seri : AR07887 6. Tanggal Kalibrasi : 43731
6 Sensor/gawai baik
1. PENGUIAN KINERJA
1.1. Stabilitas Temperatur
2. KALIBRASI KINERJA
2.1. Inkubator Udara terkontrol (AIR MODE )
2.1.1. Akurasi Pengontrolan dan Keseragaman Temperatur (AIR MODE )
Setting Suhu Alat Penunjukan pada standart
No Sensor
(⁰C) 1 2 3 4 5 6
1 1 32.2 32.22 32.2 32.22 32.2 32.22
2 2 31.74 31.73 31.74 31.73 31.74 31.73
3 32 3 32 32.11 32 32.11 32 32.11
4 4 31.86 31.87 31.86 31.87 31.86 31.87
5 5 31.3 31.3 31.3 31.3 31.3 31.3
6 1 36.2 36.21 36.2 36.21 36.2 36.21
7 2 35.74 35.73 35.74 35.73 35.74 35.73
8 36 3 36.09 36.1 36.09 36.1 36.09 36.1
9 4 35.86 35.86 35.86 35.86 35.86 35.86
10 5 36.3 36.3 36.3 36.3 36.3 36.3
Setting Suhu Alat Penunjukan Display Sensor Skin alat Mean Koreksi toleransi
No
(⁰C) 1 2 3 4 5 6 (⁰ C) (⁰C) (⁰C)
1 36 35.8 35.8 35.8 35.8 35.8 35.9 35.82 -0.18 ≤
1905.48
NICU
43731
No. Seri
42750017
2519026
130608560
dB
kesimpulan
Baik
Ambang Batas hasil score kesimpulan
≤ 300 mΩ memenuhi persyaratan
≤ 500 µA memenuhi persyaratan Tidak
75.0 Memenuhi
≤ 50 µA memenuhi persyaratan Persyaratan
> 2 MΩ tidak memenuhi persyaratan
Ambang Score
Mean Koreksi ( ⁰ C ) batas Hasil
Terkoreksi
Hasil Score
Baik 100
Score
Hasil
Baik 100
Score
100
Score
Hasil
Baik 100
Toleransi Score
Hasil
( dBA )
60 Baik 100
toleransi
Hasil Score Std
(⁰C) (⁰C)
0.70 Baik 100 0.04
Mean
Mean terkoreksi Koreksi Toleransi Hasil Score Std
6 (⁰ C ) (⁰ C) (⁰ C) (⁰ C) (⁰ C )
36.3 36.30 - 0.30 0.06
Baik
-0.87 100
-0.87 100
36.05 36.04 35.43 0.30 0.02
Baik
d. Suhu Matras
Setting pada alat Penunjukan Standar
Ambang batas yang diijinkan
(⁰C) (⁰C)
36 31.5 ≤ 40 ⁰C
2. KALIBRASI KINERJA
a. Inkubator Udara terkontrol (AIR MODE )
1). Akurasi Pengontrolan dan Keseragaman Temperatur (AIR MODE )
Setting Suhu Alat Sensor Penunjukan Standar Koreksi Toleransi yang
(⁰C) (⁰C) (⁰C) diijinkan
1 31.18 -0.45
2 30.82 -0.10
± 0,8 ⁰ C
32 3 31.68 -0.95
4 31.27 -0.54
1 35.03 0.62
2 34.72 0.94
± 0,8 ⁰ C
36 3 35.70 0.05
4 35.19 0.46
Setting Suhu Alat Penunjukan Display Sensor Skin alat Koreksi Toleransi yang
diijinkan
(⁰C) (⁰C) (⁰C)
36 35.8 -0.18 ±1⁰C
Catatan :
o Nilai sebenarnya adalah penunjukan alat ditambah koreksi
o Ketidakpastian pengukuran diestimasi pada tingkat kepercayaan 95 %
o Pengukuran keselamatan listrik, pemeriksaan fisik dan fungsi serta kesimpulan hasil kalibrasi
dicantumkan sesuai Permenkes RI No. 54 tahun 2015 dan Prosedur Pengujian / Kalibrasi alat
kesehatan Departemen Kesehatan RI, Tahun 2001
o Hasil kalibrasi yang dilaporkan tertelusur ke Sistem Satuan Internasional (SI) melalui LK-110-IDN
Agus Yuliyanto, ST
NIP. 197108251996031001
1 LK-110-IDN (BPFK)
2 LK-032-IDN (PT. Kaliman)
3 Puslit Metrologi LIPI
1 30.00 ⁰C -0.96 ⁰C
2 32.21 ⁰C -1.03 ⁰C 0.46
3 35.00 ⁰C -1.12 ⁰C
1 30.00 ⁰C -0.87 ⁰C
2 31.74 ⁰C -0.91 ⁰C 0.43
3 35.00 ⁰C -0.99 ⁰C
1 30.00 ⁰C -0.57 ⁰C
2 32.00 ⁰C -0.60 ⁰C 0.43
3 35.00 ⁰C -0.64 ⁰C
Kelembaban
No Penunjukan Standar Penunjukan Alat uncert
1 40.00 % RH 41.20 % RH
2 50.00 % RH 51.20 % RH
3 60.00 % RH 61.80 % RH 2.5
4 70.00 % RH 73.20 % RH
5 80.00 % RH 85.30 % RH
KEBISINGAN (dB)
No Penunjukan Standar Penujukan alat uncert
1 -26.20 dB -16.60 dB 0.4
2 -16.10 dB -11.30 dB 0.4
3 -8.60 dB -7.00 dB 0.4
4 -3.20 dB -2.60 dB 0.4
5 0.00 dB 0.00 dB 0.4
6 1.2 dB 1.8 dB 0.4
7 1 dB 3.9 dB 0.4
8 -1.1 13.5 0.5
9 -2.5 5.3 0.7
slope b = 0.83607646356 3.7113604141776 = intersept : a
standard deviation of slope : 0.192779589852 2.0720692309681 = standard deviation of intercept
fficient of determination : r2 0.728778688086 5.0913523997746 = standard error of regression
Fisher F-statistics 18.80918125717 7 = Degree of the regression
of square due to regression 487.5691374114 181.45308481083 = sum of square due to residual
r T5 pada incu 2
Penunjukan Standar Koreksi uncert
⁰C -0.57 ⁰C
⁰C -0.59 ⁰C 0.46
⁰C -0.64 ⁰C
r T5 pada incu 2
Penunjukan Standar Koreksi uncert
⁰C -0.57 ⁰C
⁰C -0.68 ⁰C 0.46
⁰C -0.74 ⁰C
⁰C -0.64 ⁰C
⁰C -0.68 ⁰C 0.46
0.46
⁰C -0.74 ⁰C
1 LK-110-IDN (BPFK)
2 LK-032-IDN (PT. Kaliman)
3 Puslit Metrologi LIPI
Vac
No Penunjukan Standar Penunjukan Alat Koreksi uncert
1 100.0 V 100.00 V 0.00 V
2 110.0 V 110.00 V 0.00 V
3 120.0 V 120.00 V 0.00 V
0.9
4 200.0 V 200.10 V -0.10 V
5 220.0 V 220.00 V 0.00 V
6 240.0 V 240.20 V -0.20 V
Vdc
No Penunjukan Standar Penunjukan Alat Koreksi uncert
1 50.0 V 49.90 V 0.10 V
2 100.0 V 100.10 V -0.10 V 0.6
3 500.0 V 502.10 V -2.10 V
1 LK-110-IDN (BPFK)
2 LK-032-IDN (PT. Kaliman)
3 Puslit Metrologi LIPI
Suhu
No. Penunjukan Standar Penunjukan Alat Koreksi uncert
1 14.7 °C 15.0 °C -0.3 °C
2 19.8 °C 20.0 °C -0.2 °C
3 20.7 °C 21.0 °C -0.3 °C
4 21.7 °C 22.0 °C -0.3 °C
5 22.7 °C 23.0 °C -0.3 °C
6 23.6 °C 24.0 °C -0.4 °C 0.4
7 24.6 °C 25.0 °C -0.4 °C
8 29.5 °C 30.0 °C -0.5 °C
9 34.4 °C 35.0 °C -0.6 °C
10 36.6 °C 37.0 °C -0.4 °C
11 39.2 °C 40.0 °C -0.8 °C
Kelembaban
No. Penunjukan Standar Penunjukan Alat Koreksi uncert
1 37.0 % 40.0 % -3.0 %
2 42.4 % 45.0 % -2.6 %
47.7 % 50.0 % -2.3 %
52.9 % 55.0 % -2.1 %
58.0 % 60.0 % -2.0 %
4.1
63.0 % 65.0 % -2.0 %
3 68.0 % 70.0 % -2.0 %
4 72.8 % 75.0 % -2.2 %
5 77.6 % 80.0 % -2.4 %
6 86.9 % 90.0 % -3.1 %