CEKLIST PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI AIR

BULAN
NO RUANG KONDISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KETERANGAN
1 TOILET RUANG GIGI Instalasi Air Baik
Lancar
Tidak Bocor

2 TOILET RUANG BP Instalasi Air Baik

Lancar
Tidak Bocor

3 TOILET RUANG Instalasi Air Baik

IBU/KB/IMUNISASI
Lancar
Tidak Bocor

4
TOILET RUANG PERAWATAN Instalasi Air Baik
PRIA Lancar
Tidak Bocor

5
TOILET RUANG PERAWATAN Instalasi Air Baik
WANITA Lancar
Tidak Bocor

6 Instalasi Air Baik

TOILET RUANG PERSALINAN Lancar
Tidak Bocor

Kepala Puskesmas Air Naningan Penanggung Jawab

Bambang Nurwanto, SKM.,M.Kes Ns. Sukirno, S.Kep

NIP.19680418 199101 1001 NIP. 19651120 198901 1 001
 CEKLIST PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS

BULAN
NO ITEM YANG DIPANTAU KONDISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Lantai Baik
Bersih
Tidak Licin
Tidak Retak
Rata
Kedap Air
2 Dinding Baik
Rata
Bersih
Tidak Lembab
Mudah Dibersihkan
3 Atap Tidak Bocor
Bebas Serangga/ Tikus
4 Langit-langit Mudah Dibersihkan
Cat Terang
5 Pintu Baik
Kuat
Bersih
6 Jendela Baik
Kuat
Bersih
7 Halaman Bersih
Ada tempat Sampah
Saluran air tidak sumbat
Tidak Becek
Taman Rapi

Kepala Puskesmas Air Naningan Penanggung Jawab

Bambang Nurwanto, SKM.,M.Kes Ns. Sukirno, S.Kep

NIP.19680418 199101 1001 NIP. 19651120 198901 1 001