STANDAR 1.

4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Kriteria 1.4.1 Program MFK. Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan
keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen bencana, pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan system
Elemen Penilaian DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam Ada SK Ka. Puskesmas tentang Pj. MFK.
MFK serta tersedia program MFK yang ditetapkan Ada Program MFK dan Identifikasi Area Berisiko : Keselamatan &
setiap tahun berdasarkan identifikasi risiko. (R) keamanan ; Pengelolaan B3 limbah B3 ; Manajemen kedaruratan ; Pengamanan
kebakaran ; peralatan kesehatan ; sistem utilisasi ; diklat MFK

EP 2 Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan Tersedia akses yang mudah & aman bagi pasien dg keterbatasan fisik.
aman bagi pengguna layanan dengan keterbatasan
fisik (O,W)
EP 3 Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko 1. Ada hasil identifikasi resiko dari 6 unsur MFK,
yang meliputi huruf a sampai huruf f 2. Ada Penetapan prioritas area beresiko.
(a. Keselamatan & keamanan, b.
manajemen bahan berbahaya beracun, c.
Manajemen kedaruratan bencana, d. Menajemen
penanganan kebakaran, e. manajemen alkes, f.
manajemen sistem utilitas) pada pokok pikiran.
(D,W)
EP 4 Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup
seluruh lingkup program MFK (D).
EP5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan Monev dan tindak lanjut setiap 3 bln ; Ada perbaikan dan minimalisir resiko
terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf
a sampai huruf f pada pokok pikiran. (D)
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kriteria 1.4.2. Program Keselamatan dan Keamanan. Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan
Elemen Penilaian DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, Regulasi : Kebijakan/ aturan ttg identifikasi pengunjung puskesmas, dan petugas
petugas dan petugas alih daya (outsourcing) Observasi :pengamatan terhadap identifikasi : KARTU IDENTITAS,
(R,O,W) seragam karyawan, outsourching, identifikasi pasien dan pengunjung

EP 2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi Dokumen : bukti inspeksi bangunan, prasarana dan peralatan secara berkala :
bangunan, prasarana dan peralatan (R,D,O,W) 1. Ada Format monitoring,
2. Ada jadwal kegiatan inspeksi fasilitas,
3. Ada rekam bukti inspeksi fasilitas secara berkala,
4. Ada dokumen hasil inspeksi dan TL nya
Observasi : pengamatan
terhadap pemeliharaan fasilitas dan fungsinya Wawancara : kepada PJ MFK,
Pelaksana / Pengguna fasilitas ttg proses pemeliharaan dan uji fungsi fasilitas

EP 3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara Dokumen : KAK, Ada Rekam bukti simulasi terhadap kode Darurat, Ada TL berupa
berkala. (D, O,W). perbaikan prosedur dari hasil simulasi
Observasi : Pengamatan terhadap pengetahuan dan
ketrampilan petugas dalam operasionalisasi fasilitas
Wawancara : Pelaksana Kedaruratan, terkait
pemahaman kode-2 darurat
EP 4 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan Dokumen : Ada format pemantauan pekerjaan konstruksi, dokumen ICRA,
konstruksi terkait keamanan dan pencegahan penetapan area prioritas pekerjaan konstruksi, Ada upaya mereduksi resiko,
penyebaran infeksi. (D,O,W) Ada rekam bukti kegiatan pemantauan, Ada hasil pemantauan, Tindak lanjut Intervensi
mengurangi resiko
Observasi : Pengamatan terhadap proses pekerjaan konstruksi terhadap resiko cidera
dan infeksi
Wawancara : PJ K3, PJ MFK, Pelaksana bangunan, Sanitarian, ttg
ICRA konstruksi
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kriteria 1.4.3 Pengelolaan B-3 dan Limbah B-3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan
berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai dan ketentuan perundang-
Elemen Penilaian
EP 1 Dilaksanakan program pengelolaan limbah B3 (angka satu Regulasi : 1. Ada SK Penyelenggaraan Pengelolaan B3 dan Limbah B3, 2. Ada Panduan Program Pengelolaan
s.d tujuh huruf b kriteria 1.4.1 yaitu :
1. penetapan jenis dan area/lokasi penyimpanan b3,
2. pengelolaan penyimpanan dan penggunaan b3,
3. sistem pelabelan B3, 4. sistem
pendokumentasian B3, 5. penanganan
tumpahan dan investigasi tumpahan,
6. pembuangan limbah b3, penggunaan APD)
dan sampah (R)
EP 2 Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).
EP 3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan. (D, O)
EP 4 Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan B3
dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal,
pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W).
DOKUMEN YANG HARUS ADA
B3 dan Limbah B3, 3. Ada SOP Pengelolaan B3
Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi :
Penetapan jenis dan area/lokasi penyimpanan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ;
Pengelolaan , penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan;
Sistem pelabelan B3 sesuai B3 sesuai ketentuan peraturan perundang -
undangan ;
Sistem pendokumentasian dan
perizinan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan; penanganan tumpahan dan paparan B3
sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan ;
Sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan atau paparan sesuai
ketentuan perundangan - undangan; pembuangan limbah B3 yang
memadai sesuai peraturan perundang - undangan :
1. Ada hasil pemeriksaan kualitas air buangan IPAL :
2.Tersedianya IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
1. Ada Petugas yg sudah dilatih menangani tumpahan B3, 2. Ada spilkit,
3. Ada laporan
kasus tumpahan / pajanan B3, 4. Ada analisa kasus,
5. Ada Intervensi TL tumpahan /
pajanan B3,
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kriteria 1.4.4 Program Tanggap Bencana. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana
internal dan eksternal
Elemen Penilaian DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Dilakukan identifikasi resiko terjadinya bencana 1. Pembentukan Tim Tanggap/Penanggulangan Bencana Puskesmas
internal dan eksternal sesuai dengan letak geografis 2. Ada program penanggulangan bencana internal dan eksternal : Identifikasi
puskesmas dan akibatnya terhadap pelayanan (D) risiko bencana internal & eksternal ; Hazard vulnerability assesment (HVA) ; Penyusunan
Disaster plan: Edukasi & simulasi penanggulangan bencana
EP 2 Dilaksankaannya program manajemen kedaruratan Tersedianya strategi dan rencana untuk menghadapi bencana sesuai dengan potensi
dan bencana meliputi angka satu sampai dengan bencana yang mungkin terjadi berdasarkan hasi penilaian kerentanan bahaya (Hazard
angka tujuh huruf c pada kriteria 1.4.1 yaitu : Vulnerability Assesment ( Identifikasi jenis, kemungkinan dan akibat dari bencana yang
1. identifikasi jenis, mungkin terjadi; menentukan peran Puskesmas jika terjadi bencana dengan tetap
kemungkinan dan akibat bencana (HVA), 2. memeperhatikan keberlangsunagn layanan dan tindak lanjut terhadap bencana; strategi
menentukan peran puskesmas jika terjadi bencana, komunikasi jika terjadi bencana; manajemen sumber daya; penyediaan pelayanan dan
3. startegi komunikasi jika terjadi bencana, 4. alternatinya; identifikasi peran dan tanggung jawab tiap karyawan; manajemen konflik
menajemen sumber daya, 5. penyediaan pelayanan yang mungkin terjadi saat bencana)
dan alternatifnya, 6. identifikasi peran dan tanggung 1. Ada Program Penanggulangan Bencana,
jawab tiap pegawai, 7. peran puskesmas dalam tim 2. Ada Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
terkoordinasi dg sumber daya masyarakat (D,W) Rencana, 3. Ada rekam bukti Pelaksanaan
kegiatan, 4. Ada Rencana
Kontingensi,

EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi
angka dua sampai dengan angka enam huruf c pada
kriteria 1.4.1 terhadap program kesiapan
menghadapi bencana yang telah disusun dan
dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai
simulasi (D, W)
Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi berupa ( emergency/dril, workshop,
seminar , dll) ; Diprogramkan dan dilaksanakan minimal setahun sekali, diikuti seluruh
staf dan karyawan serta komunikasi secara luas; melakukan debriefing sesuai simulasi ;
menindak lanjuti debriefing hasil simulasi; hasil debriefing didokumentasikan

EP 4 Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan Bukti perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil simulasi
menghadapi bencana sesuai hasil simulasi dan dan evaluasi tahunan.
evaluasi tahunan (D)
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kriteria 1.4.5. Program Pencegahan dan Penanggulanan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan dan melakukan evaluasi program
pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana evakuasi
Elemen Penilaian DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Dilakukan program pencegahan dan Dokumen : Program Pengamanan Kebakaran : identifikasi risiko kebakaran ; Inspeksi
penanggulangan kebakaran angka satu sampai pengujian, pemeliharaan sistem proteksi & penanggulangan kebakaran ; Alur evakuasi ;
angka empat huruf d pada kriteria 1.4.1. yaitu : 1. Edukasi dan simulasi (Proteksi dan evakuasi) ; Larangan merokok
frekuensi ispeksi, pengujian dan pemeliharaan Observasi : Pengamatan terhadap sarana penanggulangan baik aktif maupun
sistem protreksi dan penagguangan kebakaran, 2. pasif
jalur evakuasi yang aman dari api, asap dan bebas
hambatan, 3. proses pengujian sistem proteksi dan
penaggulangan kebakaran, 4. edukasi staf terkait
sistem proteksi dan cara evakuasi pengguna
layanan pada saat bencana. (D, O, W)

EP 2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan
terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi,
serta keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W)
Dokumen : Jadwal pemantauan/pengujian/pemeliharaan, Bukti pemeriksaan
kelengkapan, kondisi kelayakan sistem proteksi dan sarana penanganan kebakaran;
Bukti pemeriksaan kelayakan sarana jalur dan tanda petunjuk arah evakuasi; Bukti uji
coba terhadap sistem proteksi dan sarana penanggulangan kebakaran; Bukti
pemasangan label tanda bahaya di lokasi risiko kebakaran, Bukti pemeriksaan pengujian
dan pemeliharaan dilakukan periodik minimal sekali dalam setahun; Bukti evaluasi dan
dokumentasikan, up date jika perlu
Observasi : Pengamatan terhadap sarana penanggulangan baik sistim
proteksi aktif maupun pasif, uji fungsi, dan pemeliharaannya.

EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap
program pengamanan kebakaran. (D, W)
Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi situasi TANGGAP DARURAT
KEBAKARAN ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas menggunakan sarana
penanggulangan kebakaran ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas melakukan
evalkuasi ; Melatih staf dan karyawan puskesmas menangani korban ;
Dokumen : 1. Ada KAK, 2. Ada
rekam bukti pelaksanaan simulasi, 3. Ada rekam bukti debriefing, 4. Ada perbaikan
prosedur

EP 4 Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi Regulasi : SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan Kebijakan larangan meroko
petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di area diarea Puskesmas sesuai UU No.32 th 2010 ;
Puskesmas. (R)+C11 Dokumen : Rekam bukti Sosialisasi dan edukasi kepada masyarakat tentang
bahaya merokok bagi kesehatan dan bahaya kebakaran (GAUN); Pantauan kepatuhan
larangan meroko secara berkesinambungan ; Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd
larangan merokok didokumentasikan
Observasi : Ada Media larangan merokok
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kriteria 1.4.6 Program Jaminan Ketersediaan Alat Kesehatan. Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat
digunakan setiap saat
Elemen Penilaian DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai SK Pengelola ASPAK, Panduan Program Pengelolaan ASPAK, Dokumen ASPAK
dengan ASPAK. (R) Puskesmas
EP 2 Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat Ada format pemantauan, Ada jadwal pemantauan, pengujian dan pemeliharaan alkes,
kesehatan secara periodik (D, 0, W) Ada rekam bukti kegiatan pemantauan, pengujian, dan pemeliharaan sesuai dengan
rencana kerja, Ada Instruksi kerja alat (jika ada), Ada catatan hasil pemantauan,
Ada analisa hasil pemantauan dan TL nya
EP 3 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat 1. Ada usulan kalibrasi,
kesehatan secara periodik (D,O,W) 2. Ada rekam bukti pelaksanaan kalibrasi,
3. Ada sertifikat kalibrasi
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kriteria 1.4.7 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan
mencegah terjadi ketersedian utilitas
Elemen Penilaian DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Dilakukan inventarisasi system utilitas sesuai identifikasi Ketersediaan listrik, air, gas medis; Identifikasi & ketersediaan sistem utilitas
dengan ASPAK (D) kunci yang lain ; Identifikasi area beresiko kegagalan listrik, air ; Pemeriksaan kualitas air;
Pemeliharaan system utiltas ( Ada uji coba sumber air dan listrik cadangan

EP 2 Dilaksanakan manajemn sistem utilitas dan sistem
penunjang lainnya sesuai huruf f pada kriteria 1.4.1
meliputi sistem kelistrikan, sistem air, sistem gas
medis, dan sistem pendukung lain sperti genset, dll
(R,D)
Regulasi : SK Penunjukan Pengelola sistem Utilitas
Dokumen : 1. Ada program pengelolaan sistem utilitas :
Ketersediaan listrik, air, gas medis; Identifikasi & ketersediaan sistem utilitas kunci yang lain
; Identifikasi area beresiko kegagalan listrik, air ; Pemeriksaan kualitas air; Pemeliharaan
system utiltas 1. Ada program kerja pengelolaan sistem utilitas, 2. Ada rekam bukti
pelaksanaan kegiatan pemeliharaan sistem utulitas, 3. Ada catatan hasil pemeliharaan, 4.
Ada jadwal pemantauan pemeliharaan sistem utilitas, 5. Ada catatan hasil pemantauan, 6.
Ada analisa dan intervensi tindak lanjut dari hasil analisa

EP 3 Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 Dokumen :

hari 24 jam untuk pelaynan di puskesmas (D,O) 1. Ada dokumen bukti-bukti pemeliharaan,
2. Ada rekam bukti kecukupan ketersediaan (kwitansi
pembelian/isi ulang dsbnya). , 3. Ada hasil Uji Kualitas Air minimal 6 bulan sekali.
Observasi : Pengamatan terhadap tingkat
kecukupan air ,listrik ,dan Gas medik. Pengamatan terhadap sarana prasarananya. .ini yg
ditanyakan ttg kecukupan prasarana / sistem utilitas…. Bukan sarananya
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kriteria 1.4.8 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan
mencegah terjadi ketersedian utilitas
Elemen Penilaian DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Ada rencana program pendidikan Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas (R) Ada program diklat MFK ( Sosialisasi program MFK) sinkronkan dengan RUK/RPK
EP 2 Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Rekam bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan rencana kerja
Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas sesuai
rencana. (D,W)
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan Rekam bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan program MFK
dalam pelaksanaan program Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan bagi petugas. (D,W)