PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAMOTAN
Jl. Raya Pamotan – Lasem Km 1,9 Pamotan Telp. (0295) 4552669
Kode Pos 59261 e-mail : pkmpamotan@gmail.com

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN

PROGRAM SURVAILANS
TAHUN 2023

Penanggung Vol Rincian Lokasi Sumber Pembiayaan

No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Jadwal
Jawab Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
BOK JKN Swadaya ADD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Mendeteksi keberadaan
Menyiapkan
dan jenis parasit yang Pasien yang kontak erat
1 Pemeriksaan masal kasus malaria Kontak erat pasien Malaria PP Survailans 2 kali April dan Mei pelaksanaan dan Desa √
ada di tubuh sehingga dengan penderita malaria Data Pasien
menyebabkan malaria.

Untuk mengetahui Menyiapkan

Jamaah haji paska Juli dan
2 Penemuan kasus penyakit lain ( paska haji ) kondisi kesehatan jamaa jamaah haji PP Survailans 15 kali pelaksanaan dan Desa √
kepulangan Agustus
haji. Data Pasien

Untuk mengetahui Pasien yang periksa di

Menyiapkan
Pengiriman dan Pemeriksaan spesimen penyakit epidemiologi penyakit rawat jalan atau rawat inap Pasien yang curiga Maret s/d Puskesmas dan
3 PP Survailans 15 kali pelaksanaan dan √
potensi KLB campak-rubela di yang ciri cirinya mengarah campak,penyakit KLB Desember Labkesda
Data Pasien
masyarakat. ke penyakit campak

Untuk mengidentifikasi,
menilai dan mengelola
Seseorag yang pernah
orang-orang yang Menyiapkan
Penyelidikan Epidemologi (PE) pelacakan kontak Erat / kontak langsung dengan
4 berkontak erat dengan Kontak erat pasien covid 19 PP Survailans 20 kali Situasional pelaksanaan dan Desa √
treking covid 19 pasien yang terkonvirmasi
kasus Data Pasien
covid 19
konfirmasi/probable untuk
mencegah penularan

Mengidentifikasi daerah
risiko tinggi, untuk
mendapatkan informasi Semua anak berusia kurang Semua anak berusia kurang
tentang adanya transmisi dari 15 tahun dengan dari 15 tahun dengan Menyiapkan
5 Penemuan kasus AFP VPL, VDPV, dan daerah kelumpuhan yang sifatnya kelumpuhan yang sifatnya PP Survailans 5 Kali Situasional pelaksanaan dan Desa √
dengan kinerja surveilans flaccid (Iayuh), terjadi secara flaccid (Iayuh), terjadi Data Pasien
AFP yang tidak akut (mendadak) secara akut (mendadak)
memenuhi
standar/indikator
 untuk mencegah
perluasan penularan,
deteksi dini lebih awal Menyiapkan
Pasien yang kontak erat
6 Penemuan kasus Campak dan mencegah kejadian Kontak erat pasien campak PP Survailans 5 kali Situasional pelaksanaan dan Desa √
luar biasa lebih cepat dengan penderita campak Data Pasien
sehingga dapat dilakukan
menajemen lanjutan yang

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS PAMOTAN PJ UKM KOORDINATOR PELYANAN
SURVAILANS

dr. YUWANITA NURHAYATI NGESTI WAHYUNI, SKM FITRI DWIANTO,AMK

Penata Tk. I Penata Tk. I Penata Muda
NIP. 19890123 201412 2 002 NIP. 19710502 199003 2 002 NIP. 19860807 201001 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAMOTAN
Jl. Raya Pamotan – Lasem Km 1,9 Pamotan Telp. (0295) 4552669
Kode Pos 59261 e-mail : pkmpamotan@gmail.com

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN

PROGRAM SURVAILANS
BULAN FEBRUARI TAHUN 2023

Target Penanggung Vol Rincian Lokasi Sumber Pembiayaan

No Kegiatan Tujuan Sasaran Jadwal
Sasaran Jawab Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
BOK JKN Swadaya ADD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

NIHIL

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS PAMOTAN PJ UKM KOORDINATOR PELYANAN
SURVAILANS

dr. YUWANITA NURHAYATI NGESTI WAHYUNI, SKM FITRI DWIANTO,AMK

Penata Tk. I Penata Tk. I Penata Muda
NIP. 19890123 201412 2 002 NIP. 19710502 199003 2 002 NIP. 19860807 201001 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAMOTAN
Jl. Raya Pamotan – Lasem Km 1,9 Pamotan Telp. (0295) 4552669
Kode Pos 59261 e-mail : pkmpamotan@gmail.com

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN

PROGRAM SURVAILANS
BULAN FEBRUARI TAHUN 2023

Target Penanggung Vol Rincian Lokasi Sumber Pembiayaan

No Kegiatan Tujuan Sasaran Jadwal
Sasaran Jawab Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
BOK JKN Swadaya ADD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 NIHIL

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS PAMOTAN PJ UKM KOORDINATOR PELYANAN
SURVAILANS

dr. YUWANITA NURHAYATI NGESTI WAHYUNI, SKM FITRI DWIANTO,AMK

Penata Tk. I Penata Tk. I Penata Muda
NIP. 19890123 201412 2 002 NIP. 19710502 199003 2 002 NIP. 19860807 201001 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAMOTAN
Jl. Raya Pamotan – Lasem Km 1,9 Pamotan Telp. (0295) 4552669
Kode Pos 59261 e-mail : pkmpamotan@gmail.com

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN

PROGRAM SURVAILANS
BULAN MARET TAHUN 2023

Target Penanggung Vol Rincian Lokasi Sumber Pembiayaan

No Kegiatan Tujuan Sasaran Jadwal
Sasaran Jawab Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
BOK JKN Swadaya ADD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Pasien yang periksa di Pasien yang

Untuk mengetahui epidemiologi Menyiapkan
Pengiriman dan Pemeriksaan rawat jalan atau rawat inap curiga Puskesmas dan
1 penyakit campak-rubela di PP Survailans 3 kali Maret pelaksanaan dan √
spesimen penyakit potensi KLB masyarakat. yang ciri cirinya mengarah campak,penya Data Pasien
Labkesda
ke penyakit campak kit KLB

2
3
4
5
6

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS PAMOTAN PJ UKM KOORDINATOR PELYANAN
SURVAILANS

dr. YUWANITA NURHAYATI NGESTI WAHYUNI, SKM FITRI DWIANTO,AMK

Penata Tk. I Penata Tk. I Penata Muda
NIP. 19890123 201412 2 002 NIP. 19710502 199003 2 002 NIP. 19860807 201001 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAMOTAN
Jl. Raya Pamotan – Lasem Km 1,9 Pamotan Telp. (0295) 4552669
Kode Pos 59261 e-mail : pkmpamotan@gmail.com

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN

PROGRAM SURVAILANS
BULAN APRIL TAHUN 2023

Target Penanggung Vol Rincian Lokasi Sumber Pembiayaan

No Kegiatan Tujuan Sasaran Jadwal
Sasaran Jawab Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
BOK JKN Swadaya ADD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Mendeteksi keberadaan dan jenis Pasien yang kontak erat Menyiapkan

Kontak erat
1 Pemeriksaan masal kasus malaria parasit yang ada di tubuh sehingga dengan penderita PP Survailans 1 kali April pelaksanaan dan Desa √
pasien Malaria
menyebabkan malaria. malaria Data Pasien

Untuk mengidentifikasi, menilai dan

Seseorag yang pernah
mengelola orang-orang yang Kontak erat Menyiapkan
Penyelidikan Epidemologi (PE) pelacakan kontak langsung dengan
2 berkontak erat dengan kasus pasien covid PP Survailans 1 kali April pelaksanaan dan Desa √
kontak Erat / treking covid 19 pasien yang terkonvirmasi
konfirmasi/probable untuk 19 Data Pasien
covid 19
mencegah penularan

Pasien yang periksa di

rawat jalan atau rawat Pasien yang
Untuk mengetahui epidemiologi Menyiapkan
Pengiriman dan Pemeriksaan spesimen curiga Puskesmas dan
3 penyakit campak-rubela di inap yang ciri cirinya campak,penya
PP Survailans 2 kali April pelaksanaan dan
Labkesda
√
penyakit potensi KLB masyarakat. Data Pasien
mengarah ke penyakit kit KLB
campak

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS PAMOTAN PJ UKM KOORDINATOR PELYANAN
SURVAILANS

dr. YUWANITA NURHAYATI NGESTI WAHYUNI, SKM FITRI DWIANTO,AMK

Penata Tk. I Penata Tk. I Penata Muda
NIP. 19890123 201412 2 002 NIP. 19710502 199003 2 002 NIP. 19860807 201001 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAMOTAN
Jl. Raya Pamotan – Lasem Km 1,9 Pamotan Telp. (0295) 4552669
Kode Pos 59261 e-mail : pkmpamotan@gmail.com

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN

PROGRAM SURVAILANS
BULAN MEI TAHUN 2023

Target Penanggung Vol Rincian Lokasi Sumber Pembiayaan

No Kegiatan Tujuan Sasaran Jadwal
Sasaran Jawab Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
BOK JKN Swadaya ADD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Mendeteksi keberadaan dan jenis Menyiapkan

Pasien yang kontak erat Kontak erat
1 Pemeriksaan masal kasus malaria parasit yang ada di tubuh PP Survailans 1 kali Mei pelaksanaan dan Desa √
sehingga menyebabkan malaria. dengan penderita malaria
pasien Malaria
Data Pasien

Pasien yang periksa di Pasien yang

Untuk mengetahui epidemiologi Menyiapkan
Pengiriman dan Pemeriksaan spesimen rawat jalan atau rawat inap curiga Puskesmas dan
2 penyakit campak-rubela di PP Survailans 2 kali Mei pelaksanaan dan √
penyakit potensi KLB masyarakat. yang ciri cirinya mengarah campak,penya Data Pasien
Labkesda
ke penyakit campak kit KLB

Untuk mengidentifikasi, menilai

dan mengelola orang-orang yang Seseorag yang pernah kontak Kontak erat Menyiapkan
Penyelidikan Epidemologi (PE) pelacakan kontak
3 berkontak erat dengan kasus langsung dengan pasien yang pasien covid PP Survailans 6 kali Mei pelaksanaan dan Desa √
Erat / treking covid 19
konfirmasi/probable untuk terkonvirmasi covid 19 19 Data Pasien
mencegah penularan

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS PAMOTAN PJ UKM KOORDINATOR PELYANAN
SURVAILANS

dr. YUWANITA NURHAYATI NGESTI WAHYUNI, SKM FITRI DWIANTO,AMK

Penata Tk. I Penata Tk. I Penata Muda
NIP. 19890123 201412 2 002 NIP. 19710502 199003 2 002 NIP. 19860807 201001 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAMOTAN
Jl. Raya Pamotan – Lasem Km 1,9 Pamotan Telp. (0295) 4552669
Kode Pos 59261 e-mail : pkmpamotan@gmail.com

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN

PROGRAM SURVAILANS
TAHUN 2023

Target Penanggung Vol Rincian Lokasi Sumber Pembiayaan

No Kegiatan Tujuan Sasaran Jadwal
Sasaran Jawab Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
BOK JKN Swadaya ADD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Pasien yang
periksa di
rawat jalan
Pengiriman dan Untuk mengetahui atau rawat Pasien yang
Menyiapkan
epidemiologi penyakit curiga Puskesmas dan
1 Pemeriksaan spesimen inap yang ciri campak,penya PP Survailans 2 kali Juni pelaksanaan dan √
campak-rubela di Labkesda
penyakit potensi KLB cirinya Data Pasien
masyarakat. kit KLB
mengarah ke
penyakit
campak
2

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS PAMOTAN PJ UKM KOORDINATOR PELYANAN
SURVAILANS

dr. YUWANITA NURHAYATI NGESTI WAHYUNI, SKM FITRI DWIANTO,AMK

Penata Tk. I Penata Tk. I Penata Muda
NIP. 19890123 201412 2 002 NIP. 19710502 199003 2 002 NIP. 19860807 201001 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAMOTAN
Jl. Raya Pamotan – Lasem Km 1,9 Pamotan Telp. (0295) 4552669
Kode Pos 59261 e-mail : pkmpamotan@gmail.com

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN

PROGRAM SURVAILANS
TAHUN 2023

Target Penanggung Vol Rincian Lokasi Sumber Pembiayaan

No Kegiatan Tujuan Sasaran Jadwal
Sasaran Jawab Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
BOK JKN Swadaya ADD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Pasien yang
periksa di
rawat jalan
Untuk mengetahui atau rawat Pasien yang
Menyiapkan
Pengiriman dan Pemeriksaan spesimen penyakit epidemiologi penyakit curiga Puskesmas dan
2 inap yang ciri campak,penya PP Survailans 2 kali Juli pelaksanaan dan √
potensi KLB campak-rubela di
Data Pasien
Labkesda
masyarakat. cirinya kit KLB
mengarah ke
penyakit
campak
Untuk mengetahui Jamaah haji Menyiapkan
3 Penemuan kasus penyakit lain ( paska haji ) kondisi kesehatan jamaa paska jamaah haji PP Survailans 7 Kali Juli pelaksanaan dan Desa √
haji. kepulangan Data Pasien

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS PAMOTAN PJ UKM KOORDINATOR PELYANAN
SURVAILANS

dr. YUWANITA NURHAYATI NGESTI WAHYUNI, SKM FITRI DWIANTO,AMK

Penata Tk. I Penata Tk. I Penata Muda
NIP. 19890123 201412 2 002 NIP. 19710502 199003 2 002 NIP. 19860807 201001 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAMOTAN
Jl. Raya Pamotan – Lasem Km 1,9 Pamotan Telp. (0295) 4552669
Kode Pos 59261 e-mail : pkmpamotan@gmail.com

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN

PROGRAM SURVAILANS
TAHUN 2023

Target Penanggung Vol Rincian Lokasi Sumber Pembiayaan

No Kegiatan Tujuan Sasaran Jadwal
Sasaran Jawab Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
BOK JKN Swadaya ADD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Pasien yang
periksa di
rawat jalan
Untuk mengetahui atau rawat Pasien yang
Menyiapkan
Pengiriman dan Pemeriksaan spesimen penyakit epidemiologi penyakit curiga Puskesmas dan
1 inap yang ciri campak,penya PP Survailans 2 kali Agustus pelaksanaan dan √
potensi KLB campak-rubela di
Data Pasien
Labkesda
masyarakat. cirinya kit KLB
mengarah ke
penyakit
campak
Untuk mengetahui Jamaah haji Menyiapkan
2 Penemuan kasus penyakit lain ( paska haji ) kondisi kesehatan jamaa paska jamaah haji PP Survailans 8 Kali Agustus pelaksanaan dan Desa √
haji. kepulangan Data Pasien
3

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS PAMOTAN PJ UKM KOORDINATOR PELYANAN
SURVAILANS

dr. YUWANITA NURHAYATI NGESTI WAHYUNI, SKM FITRI DWIANTO,AMK

Penata Tk. I Penata Tk. I Penata Muda
NIP. 19890123 201412 2 002 NIP. 19710502 199003 2 002 NIP. 19860807 201001 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAMOTAN
Jl. Raya Pamotan – Lasem Km 1,9 Pamotan Telp. (0295) 4552669
Kode Pos 59261 e-mail : pkmpamotan@gmail.com

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN

PROGRAM SURVAILANS
TAHUN 2023

Target Penanggung Vol Rincian Lokasi Sumber Pembiayaan

No Kegiatan Tujuan Sasaran Jadwal
Sasaran Jawab Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
BOK JKN Swadaya ADD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Pasien yang
periksa di
rawat jalan
Pengiriman dan Untuk mengetahui atau rawat Pasien yang
Menyiapkan
epidemiologi penyakit curiga Puskesmas dan
1 Pemeriksaan spesimen inap yang ciri campak,penya PP Survailans 2 kali September pelaksanaan dan √
campak-rubela di Labkesda
penyakit potensi KLB cirinya Data Pasien
masyarakat. kit KLB
mengarah ke
penyakit
campak
Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS PAMOTAN PJ UKM KOORDINATOR PELYANAN
SURVAILANS

dr. YUWANITA NURHAYATI NGESTI WAHYUNI, SKM FITRI DWIANTO,AMK

Penata Tk. I Penata Tk. I Penata Muda
NIP. 19890123 201412 2 002 NIP. 19710502 199003 2 002 NIP. 19860807 201001 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAMOTAN
Jl. Raya Pamotan – Lasem Km 1,9 Pamotan Telp. (0295) 4552669
Kode Pos 59261 e-mail : pkmpamotan@gmail.com

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN

PROGRAM SURVAILANS
TAHUN 2023

Target Penanggung Vol Rincian Lokasi Sumber Pembiayaan

No Kegiatan Tujuan Sasaran Jadwal
Sasaran Jawab Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
BOK JKN Swadaya ADD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Pasien yang
periksa di
rawat jalan
Pengiriman dan Untuk mengetahui atau rawat Pasien yang
Menyiapkan
epidemiologi penyakit curiga Puskesmas dan
1 Pemeriksaan spesimen inap yang ciri campak,penya PP Survailans 2 kali Oktober pelaksanaan dan √
campak-rubela di Labkesda
penyakit potensi KLB cirinya Data Pasien
masyarakat. kit KLB
mengarah ke
penyakit
campak

KEPALA PUSKESMAS PAMOTAN PJ UKM KOORDINATOR PELYANAN

SURVAILANS

dr. YUWANITA NURHAYATI NGESTI WAHYUNI, SKM FITRI DWIANTO,AMK

Penata Tk. I Penata Tk. I Penata Muda
NIP. 19890123 201412 2 002 NIP. 19710502 199003 2 002 NIP. 19860807 201001 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAMOTAN
Jl. Raya Pamotan – Lasem Km 1,9 Pamotan Telp. (0295) 4552669
Kode Pos 59261 e-mail : pkmpamotan@gmail.com

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN

PROGRAM SURVAILANS
TAHUN 2023

Target Penanggung Vol Rincian Lokasi Sumber Pembiayaan

No Kegiatan Tujuan Sasaran Jadwal
Sasaran Jawab Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
BOK JKN Swadaya ADD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Pasien yang periksa di
Pengiriman dan Untuk mengetahui rawat jalan atau rawat Pasien yang
Menyiapkan
epidemiologi penyakit curiga Puskesmas dan
1 Pemeriksaan spesimen inap yang ciri cirinya PP Survailans 2 kali November pelaksanaan dan √
campak-rubela di campak,penya Labkesda
penyakit potensi KLB mengarah ke penyakit Data Pasien
masyarakat. kit KLB
campak

KEPALA PUSKESMAS PAMOTAN PJ UKM KOORDINATOR PELYANAN

SURVAILANS

dr. YUWANITA NURHAYATI NGESTI WAHYUNI, SKM FITRI DWIANTO,AMK

Penata Tk. I Penata Tk. I Penata Muda
NIP. 19890123 201412 2 002 NIP. 19710502 199003 2 002 NIP. 19860807 201001 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAMOTAN
Jl. Raya Pamotan – Lasem Km 1,9 Pamotan Telp. (0295) 4552669
Kode Pos 59261 e-mail : pkmpamotan@gmail.com

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN

PROGRAM SURVAILANS
TAHUN 2023

Target Penanggung Vol Rincian Lokasi Sumber Pembiayaan

No Kegiatan Tujuan Sasaran Jadwal
Sasaran Jawab Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
BOK JKN Swadaya ADD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Pasien yang periksa di
Untuk mengetahui Pasien yang
Pengiriman dan rawat jalan atau rawat Menyiapkan
epidemiologi penyakit curiga Puskesmas dan
1 Pemeriksaan spesimen inap yang ciri cirinya PP Survailans 2 kali Desember pelaksanaan dan √
campak-rubela di campak,penya Labkesda
penyakit potensi KLB mengarah ke penyakit Data Pasien
masyarakat. kit KLB
campak

KEPALA PUSKESMAS PAMOTAN PJ UKM KOORDINATOR PELYANAN

SURVAILANS

dr. YUWANITA NURHAYATI NGESTI WAHYUNI, SKM FITRI DWIANTO,AMK

Penata Tk. I Penata Tk. I Penata Muda
NIP. 19890123 201412 2 002 NIP. 19710502 199003 2 002 NIP. 19860807 201001 1 011