EP 2 1.2.2.EP 2.

Ditetapkan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur

dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta
penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan Laboratorium didasarkan
pada ketentuan peraturuan perundnag - undangan dan berbasis
bukti ilmiah terkini (R) 10

EP 1 EP1.Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta

tersedia program MFK yang ditetapkan setiap tahun berdasarkan
identifikasi risiko. (R) 10

EP 2 Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi

pengguna layanan dengan keterbatasan fisik. (D,W) 10

EP 3 EP2.Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko pada pokok

pikiran. (D,W). 10

EP 4 EP3.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap

pelaksanaan program MFK pada pokok pikiran. (D) 10

KRITERIA 1.4.2.
Elemen Penilaian SKOR
EP 1 EP 1.Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan
petugas alih daya (outsourcing) (D,O,W 10
EP 2 EP 2.Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi bangunan,
prasarana dan peralatan (D,O,W) 10
EP 3 EP 3.Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala. (D,
O,W, S) 10

EP 4 EP 4.Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait

keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi. (D,O,W) 10

KRITERIA 1.4.3.
Elemen Penilaian SKOR
EP 1 EP 1.Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya sesuai
angka satu sampai tujuh huruf b kriteria 1.4.1 (R) 10
EP 2 EP 2.Pengolahan limbah B3 sesuai standar (penggunaan dan
pemilahan, pewadahan dan penyimpanan/TPS B3 serta
pengolahan akhir) (D,W)
10
EP 3 EP 3.Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan. (D, O)

10

EP 4 EP 4.Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut penanganan

tumpahan, paparan/pajanan B3 dan atau limbah B3 (D,W) 10

KRITERIA 1.4.5.
Elemen Penilaian SKOR
EP 1 EP 1.Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan
kebakaran angka satu sampai angka empat huruf d pada kriteria 10
1.4.1. (D, O, W)

EP 2 EP 2.Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat

deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat 10
pemadam api. (D, O, W)

EP 3 EP 3.Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap program

pengamanan kebakaran. (D, W)
10

EP 4 EP 4.Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,

pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas.(R). 10

KRITERIA 1.4.7.
Elemen Penilaian SKOR
EP 1 EP 1.Dilakukan inventarisasi system utilitas sesuai dengan
ASPAK(R). 10
EP 2 EP 2.Dilaksanakan program pengelolaan sistem utilitas dan sistem
penunjang lainnya sesuai huruf f pada kriteria 1.4.1.(R).

10
EP 3 EP 2.Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari 24 jam
untuk pelayanan di Puskesmas. (D,O)

10
 Ada DOKUMEN REGULASI (SK, Pedoman/Panduan,
SOP, KAK untuk KMP, Penyelenggaraan UKM,
Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan
Laboratorium Format Dokumen Regulasi harus
mengacu pada Pedoman Tata Naskah Puskesmas

Ada SK Ka Puskesmas ttg PJ MFK dan SK penetapan

program MFK setiap tahun berdasarkan identifikasi
risiko.

FAKTA DAN ANALISIS✔ REGULASI

PROGRAM KESELAMATAN DAN KEAMANAN

FAKTA DAN ANALISIS✔ REGULASI

Program Pengelolaan B3
FAKTA DAN ANALISIS✔ REGULASI
PROGRAM PENGAMANAN KEBAKARAN

SK Larangan merokok di area Puskesmas

FAKTA DAN ANALISIS✔ REGULASI

PROGRAM PENGELOLAAN SISTEM UTILITAS

MONEV &TL Program MFK dan Identifikasi (AREA)
BERISIKO

Adanya SOP tentang akses yang mudah dan aman

bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik

Identifikasi Area Berisiko

Evaluasi dan Tindak lanjut per triwulan

REKOME
NDASI
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
WAWANCARA
SIMULASI

Adanya daftar tilik inspeksi faskes

Adanya SOP penerapan kode darurat Simulasi

penerapa
n kode
darurat
Adanya SOP pemantauan terhadap pekerjaan
konstruksi terkait keamanan dan pencegahan
penyebaran infeksi

REKOME
NDASI
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
WAWANCARA
SIMULASI
Inventarisasi B3 dan limbahnya

Pengolah
an limbah
B3 sesuai
standar
 Tersedia
IPAL
sesuai
dengan
ketentuan

Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut penanganan

tumpahan, paparan/pajanan B3 dan atau limbah
B3

REKOME
NDASI
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
WAWANCARA
SIMULASI

PENGUJIAN & PEMELIHARAAN

SIMULASI dan EVALUASI untuk tindaklanjut SISTEM

PROTEKSI
KEBAKAR
AN

Sosialisasi dan edukasi Kepada masyarakat tentang

Bahaya merokok bagi Kesehatan dan bahaya
kebakaran

REKOME
NDASI
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
WAWANCARA
SIMULASI

implemen
tasi
PROGRA
M
PENGELO
LAAN
SISTEM
UTILITAS;
Uji coba
sumber
air Dan
listrik
cadangan
Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 Sumber
hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas. air, listrik
dan gas
medik
tersedia
selama 7
hari 24
jam untuk
pelayana
n di
Puskesma
s.
KRITERIA 1

Elemen Penilaian SKOR

FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1. Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan
uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang jelas. (R)
10

EP 2 2. Disusun rencana program audit internal tahunan yang

dilengkapi kerangka acuan audit dan dilakukan kegiatan audit
sesuai dengan rencana yang telah disusun. (R) 10

EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Kepala Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang diaudit dan unit
terkait. (D) 10

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi

dari hasil audit internal baik oleh kepala Puskesmas,
penanggung jawab maupun pelaksana. (D) 10

EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu

merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen dilakukan 10
dengan agenda sebagaimana pokok pikiran. (D, W)

EP 6 6. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D)
10

Jumlah 60
✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI
SK Tim Audit Internal, dilengkapi dengan uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang
Pedoman Audit Internal dan Pertemuan Tinjauan
Manajemen

Rencana Program Tahunan Audit Internal (Audit

Plan)
KAK Audit Internal

Laporan hasil Audit Internal

Umpan balik Auditor, berupa temuan,
rekomendasi dan RTL

Bukti tindak lanjut rekomendasi oleh pelaksana,

mengetahui PJ dan Kepala Puskesmas
Bukti monitoring tindak lanjut oleh Auditor

SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen (PTM) Undangan PTM

Daftar hadir
Dokumentasi kegiatan
Laporan hasil PTM

Bukti tindak lanjut rekomendasi

 REKOME
NDASI

OBSERVASI
WAWANCARA
SIMULASI
KRITERIA 2

Elemen Penilaian SKOR

FAKTA DAN ANALISIS✔
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
Kesehatan Lingkungan (R.D)
10

EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Kesehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang 10
telah ditetapkan (D.W.O)

EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak

lanjut secara periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah 10
dilakukan (D.W.O)

EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK (D.W.O) 10

EP 5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (D.W.O)
10
 REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
1. Ada data capaian Kinerja Kesling sesuai kebijakan puskesmas (bulanan,
tigabulanan dan tahunan) 2. Ada Indikator Kinerja Kesling (Tahunan dan
bulanan)

1. Ada rencana kerja Kesling sesuai RPK 2. Ada jadwal pelaksanaan

(Bulanan) 3. Tersedia bukti proses pelaksanaan (DAUN/GAUN , catatan
pelaksanaan, dll---cukup jelas)

1. Ada rencana atau jadwal pemantauan sesuai RPK 2. Tersedia bukti

proses pemantauan dan penilaian (Ceklist pemantauan, catatan pelaksanaan,
dll---cukup jelas) 3. Tersedia bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan---
cukup jelas)

1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian 2.

Tersedia bukti proses penyusunan rencana tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)

SOP Pencatatan Ada bukti pencatatan dan pelaporan

dan pelaporan
 REKOME
NDASI

WAWANCARA SIMULASI
lap profil, pkp, kamus
profil indikator mutu

rpk, jadwal bulanan,

daftar hadir, undangan,
notulen (bisa sppd dan
surat tugas)

PDCA

PDCA, RAPAT UKM DAN

POA SBG BUKTI RTL

buku tulis kegiatan,

laporan keg sppd, lap
profil, lap pkp, e monev
(mengacu ep 1)
KRITERIA 5
Elemen Penilaian SKOR
FAKTA DAN ANALISIS✔
EP 1 Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh
sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan
upaya untuk mengurangi risiko tersebut. (O, W, S)
10

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk

mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh. (D, O, W)
10

KRITERIA 5
Elemen Penilaian SKOR
FAKTA DAN ANALISIS✔
EP 1 Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan
program PPI secara komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan di puskesmas
10

EP 2 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program PPI dengan
menggunakan indikator yang ditetapkan 10
KRITERIA 5
Elemen Penilaian SKOR
FAKTA DAN ANALISIS✔
EP 1 Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-
prinsip kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran 10
sesuai prosedur yang ditetapkan

EP 2 Bila ada pengelolaan (kebersihan lingkungan,

pengelolaan limbah, pengelolaan linen) yang
dilaksanakan oleh pihak ketiga, puskesmas harus
memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak 10
ketiga sesuai peraturan perundang-undangan

KRITERIA 5
Elemen Penilaian SKOR
FAKTA DAN ANALISIS✔
EP 1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga
medis, tenaga kesehatan, seluruh karyawan
Puskesmas, pasien dan keluarga pasien
10

EP 2 Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan

tersedia di tempat pelayanan 10
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebersihan tangan 10
 REKOME
NDASI
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
WAWANCARA
SIMULASI
SOP Bukti dilakukannya
penapisan penapisan pasien risiko
pasien jatuh dan tindak lanjutnya
risiko
jatuh

Bukti dilakukannya lokasi

yang berisiko pasien jatuh

REKOME
NDASI
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
WAWANCARA
SIMULASI
SK, Dokumen perencanaan Pelaksana
Pedoman program PPI, bukti an
dan SOP Pelaksanaan program PPI program
Program di puskesmas PPI di
PPI puskesma
s

SK Bukti monev dan RTL

indikator program PPI; Data
PPI indikator PPI
 REKOME
NDASI
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
WAWANCARA
SIMULASI
Bukti penerapan PPI di
puskesmas

MOU dengan pihak ketiga

dan evaluasinya

REKOME
NDASI
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
WAWANCARA
SIMULASI
SOP Bukti pelaksanaan edukasi
kebersiha kebersihan tangan, banner,
n tangan leaflet tentang kebersihan
tangan

Instrimen monitoring
kelengkapan fasilitas
kebersihan tangan
Instrumen audit dan bukti
audit kepatuhan
kebersihan tangan