R: Regulasi adalah peraturan yang ada di lingkungan Rumah Sakit bisa berbentuk SK dan SPO yang terkadang pe

D: Dokumen adalah Bukti dari dilakukannya regulasi bisa berbentuk foto fasilitas, pengisian formulir
W: Wawancara adalah bentuk tanya jawab dari surveyor
O: Obervasi adalah dimana Surveyor melakukan pengamatan langsung pada fasilitas RS
S: Simulasi adalah saat Surveyor menunjuk atau meminta maka Staff harus bisa memperagakan

MFK 1 RS mematuhi persyaratan sesuai dgn peraturan perundang-undangan yg berkaitan dengan bangu
MFK 1 E1 RS menerapkan regulasi terkait MFK
MFK 1 E2 RS melengkapi ijin-ijin dan sertifikat

MFK 1 E3 Pemimpin RS memenuhi perencanaan anggaran dan sumber daya

MFK 2 RS menetapkan penanggungjawab yg kompeten untuk mengawasi penerapan MFK

MFK 2 E1 RS menetapkan penanggungjawab yg kompeten
MFK 2 E2 Penanggung jawab menyusun program MFK
MFK 2 E3 Penanggung jawab melakukan pengawasan dan pengawasan setiap tahun

MFK 2 E4 penerapan program MFK pada tenant

MFK 3 RS menerapkan program MFK terkait keselamatan pasien

MFK 3 E1 RS menerapkan proses keselamatan RS

MFK 3 E2 RS telah mengintegrasi program kesehatan dan keselamatan staf

MFK 3 E3 RS telah membuat pengkajian resiko setiap tahun

MFK 3 E4 RS telah melakukan pemantaun resiko keselatan dan dilaporkan tiap 6 bulan

MFK 4 RS menerapkan program MFK terkait keamanan

MFK 4 E1 RS menerapkan proses pngelolaan keamanan
MFK 4 E2 RS membuat pengkajia resiko terkait keamanan tiap tahun

MFK 4 E3 RS membuat pengkajian resiko terkait keselamatan

MFK 4E4 RS telah melakukan pemantaun resiko keamanan yg dilaporkan tiap 6 bulan ke pimpinan

MFK 5 RS menetapkan dan menerapkan pengeloaan B3 serta Limbah

MFK5 E1 RS telah melaksanakakn pengolahan B3

MFK 5 E2 RS telah membuat pengkajian resiko secara proaktif B3 tiap tahun dalam daftr resiko

MFK 5 E3 di area tertentu ada eye washer atau body washer dan tersedis spill kit

MFK 5 E4 Staff bisa menjelaskan atau memperagakan penanganan B3

MFK 5 E5 Staff dpt menjelaskan dan memeperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur

dan partisipasi dalam penyimpanan limbah B3

MFK 5.1 RS memiliki sistem pengelolaan limbah B3 cair dan padat

MFK 5.1 E1 RS melakukan penyimpanan limbah B3

MFK 5.1 E2 RS mengolah limbah B3 padat secara mandiri atau pihak ketiga yg berizin

MFK 5.1 E3 RS mengelola limbah B3 cair

 MFK 5.1 E3 RS mengelola limbah B3 cair

MFK 6 RS menerapkan proses untuk pencegahan bahaya kebakaran dan penyedia sarana jlan keluar yg
MFK 6 E1 RS telah mengkaji resiko kebakaran setiap tahun

MFK 6 E2 RS menerapkan prosesproteksi kebakaran

MFK 6 E3 RS menetapkan kebijakan dan melakukan pemantauan larangan merokok

MFK 6 E4 RS melakukan pengkajian resiko proteksi kebakaran

MFK 6 E5 RS melakukan pekatihan APAR, dhidrant dan simulasi kebakaran tiap tahun

MFK 6 E6 Alat Pemadam aktif dan pasif telah diiventaris, diperiksa, ujicoba, dipelihara

MFK 7 RS menetapkan dan menerapkan proses pengelolaan peralatan medik

MFK 7 E1 RS telah menerapkan proses pengelolaan peralatan medik

MFK 7 E2 RS menetapkan penanggungjawab yg kompeten

MFK 7 E3 RS telah melakukan pengkajian resiko peralatan medis tiap tahun

MFK 7 E4 terdapat bukti perbaikan resiko peralatan medis

MFK 7 E5 RS telah menerapkan pemantauan, pemberitahuan kerusakan dan penarikan (recall)

alat yg bahaya

MFK 7 E6 RS telah melaporkan insiden keselamatan pasien terkait peralatan medis

MFK 8 RS menetapkan dan melaksanakan proses untuk memastikan semua sisitem utilitas (sistem pend
MFK 8 E1 RS telah menerapkan proses pengeloaan sistem utilitas
(listrik, air, ventilasi, aliran udara, gas medik dan uap panas)

MFK 8 E2 RS telah melakukan pengkajian resiko sistem utilitas tiap tahun

MFK 8.1 dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan dan perbaikan sistem utilitas
MFK 8.1 E1 RS menerapkan proses inventaris sistem utilitas dan komponen kritikal tiap tahun

MFK 8.1 E2 Sistem utilitas dan komponen kritikal telah diinspeksi secara berkala

MFK 8.1 E3 Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji secara berkala

MFK 8.1 E4 sistem utilitas dan komponen kritikalnya dipeliharan

MFK 8.1 E5 sistem utilitas dan komponen kritikalnya diperbaiki

MFK 8.2 Sistem utilitas RS menjamin ketersediaannya air bersih dan listrik sepanjang waktu aerta menyed
MFK 8.2 E1 RS mempunyai proses sistem utilitas terhadap kegawatdaruratan
MFK 8.2 E2 air bersih harus tersedia selama 24 jam

MFK 8.2 E3 Listrik tersedia 24 jam

MFK 8.2 E4 RS mengidentifikasi area dan pelayanan yg beresiko tingggi bila terjadi kegagalan listrik
atau bila air bersih terkontaminasi atau terganggu

MFK 8.2 E5 RS mempunyai sumber listrik dan air bersih cadangan dalam keadaan darurat

MFK 8.2.1 RS melakukan uji coba/ uji beban listrik dan sumber air cadangan
MFK 8.2.1 E1 RS melakukan uji coba/ uji beban listrik dan sumber air cadangan sekurangnya 6 bulan sekali

MFK 8.2.1 E2 RS mendokumentasikan hasil uji sumber air alternatif

MFK 8.2.1 E3 RS mendokumentasikan hasil uji sumber listrik alternatif

MFK 8.2.1 E4 RS mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber listrik alternatif yg mencukupi

MFK 8. 3 RS melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala
MFK 8.3 E1 RS telah menerapkan proses
1. pemantauan mutu air bersih 1 th sekali, kimia 6 bulan sekali
2. air limbah 3 bulan sekali
3. mutu air dialisis ginjal setiap bulan pertumbuhan bakteri dan endotoksin
4.melakukan pemantauan hasil pemeriksaan dan perbaikan bila perlu
MFK 8.3 E2 RS telah melakukan pemantauan dan evaluasi

MFK 8.3 E3 RS telah menindaklanjuti hasil pemantauan dan evalasi pada MFK 8.3 E2

MFK 9 RS menerapkan proses penanganan bencana untuk menanggapi bencana yg berpotensi terjadi
MFK 9 E1 RS menerapkan proses pengelolaan bencana

MFK 9 E2 RS telah mnegidentifikasi resiko bencana internal dan eksternal dalam HVA tiap tahun

MFK 9 E3 RS membuat program pengelolaan bencana di RS berdasarkan HVA tiap tahun

MFK 9 E4 RS malakukan simulasi penanggulangan bencana disaster grill sathun sekali termasuk debrifieng
MFK 9 E5 Staf dapat menjelaskan/ memperagakan prosedur dan peran mereka
MFK 9 E6 RS telah menyiapkan area dekontaminasi pada IGD

MFK 10 RS melakukan PCRA pada waktu merencanakan pembangunan baru, renovasi dan pembongkaran
MFK 10 E1 RS menerapkan PCRA terkait kontruksi, renovasi dan demosili

MFK 10 E2 RS melakukan PCRA bila ada rencana konstruksi, renovasi dan demosili

MFK 10 E3 RS melakukan tindakan berdasarkan hasil PCRA untuk meminimalkan resiko

MFK 10 E4 RS memastikan kepatuhan kontraktor di pantau, dilaksanakan dan didokumentasikan

MFK 11 Seluruh Staff dan yg laiinya telah dilatih dan emiliki pengetahuan tentang pengelolaan fasilitas RS
MFK 11 E1 Semua Staff diberi pelatihan MFK terkait keselamatan pasien

MFK 11 E2 Semua Staff diberi pelatihan MFK terkait keamanan pasien

MFK 11 E3 Semua staff diberi pelatihan MFK terkait B3

MFK 11 E4 Semua staff diberi pelatihan MFK terkait proteksi kebakaran

MFK 11 E5 Semua Staff diberi pelatihan MFK terkait peralatan medis

MFK 11 E6 Srmua staff diberi pelatihan MFK terkait sisitem utilitas

MFK 11 E7 Semua staff diberi pelatihan MFK terkait penanganan bencana (KEBAKARAN) Code Red

MFK 11 E8 Pelatihan ttg pengelolaan fasilitas dan program keselamatan mencakup Vendor, pekerja
kontrak, relawan, pelajar, pserta didik, pseserta pelatihan dan lainnya
 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAT
bisa berbentuk SK dan SPO yang terkadang perlu ditambahkan panduan atau program seperti makalah.
k foto fasilitas, pengisian formulir

ung pada fasilitas RS

aff harus bisa memperagakan

undang-undangan yg berkaitan dengan bangunan, prasarana dan peralatan medis RS

R: Regulasi Buat SK/SPO atau panduan mengenai MFK
D: Dokumen Melengkapi perijinan:
ijin mendirikan bangunan
ijin operasional RS dan ijin usaha yg teregitrasi Kemenkes
Sertifikat Laik Fungsi
Ijin IPAL
Ijin Genset
Ijin Radiologi (lampirkan MOU RS lain dan ijin Radiolgi RS MOU)
sertifikat sisitem pengamanan/pemadam kebakaran
sistem kelistrikan
ijin Incinerator (lampirkan MOU BCM, ijin incinertor BCM)
ijin tempat pembuangan sementara TPS B3
MOU dg pihak ketiga yg punya ijin sebagai pengolah atau sebagai t
W: Wawancara Saat Akreditasi
sumber daya R: Regulasi Membuat Rencana Kerja dan Anggaran (Kerjasama dg TKRS)

tuk mengawasi penerapan MFK

R: Regulasi SK tim K3RS
R: Regulasi Buat SK/SPO dan program MFK (cari contoh google)
gawasan setiap tahun D: Dokumen Mengisi form yg ada dalam program MFK (lampiran) tiap bulan
W: Wawancara Saat Akre
D: Dokumen tidak ada tenant di Ibunda
W: Wawancara

pasien
D: dokumen pengelolaan resiko keselamatan ( form)
penyediaan fasilitas pendukung yg aman (foto pegangan pasien
pemeriksaan fasilitas (Mengisi form pemeriksaan fasilitas RS)
O: Observasi Petugas Akre melihat langsung fasilitas di RS
W: Wawancara
amatan staf R: Regulasi Buat SK/SPO dan panduan, pedoman atau program manajemen re
D: dokumen mengisi form program manajemn resiko tiap bulan (kerjasama dg
W: Wawancara
dilaporkan tiap 6 bulan D: dokumen form yg telah diisi di MFK 3 E3 dilaporkan dan diketahui tiap 6 bula
W: Wawancara

D: Dokumen Identitas (ada foto dan contoh gelang identitas pasien, name tag p
Pemeriksaan dan pemantuan keamanan fasilitas dan lingkungan se

dilaporkan tiap 6 bulan ke pimpinan
Pemasangan CCTV dan pemantauan CCTV (list tempat pemasanga
melindungi semua individu yg berada di lingkungan RS (pemantau
menghindari terjadinya kehilangan, kerusakan atau pengrusakan b
O: Observasi Surveyor melihat langsung pemberian identitas dan melihat CCTV
W: Wawancara
D: Dokumen form pengisian daftar resiko terkait keamanan di RS tiap bulan (ke
W: Wawancara
D: Dokumen form pengisian daftar resiko terkait keselamatan di RS (sama deng
W: Wawancara
D: Dokumen form yg telah diisi di MFK 4.2 dilaporkan dan diketahui tiap 6 bulan

rta Limbah
D: Dokumen inventaris B3 dan limbahnya
penganan, penyimpanan dan penggunaan
penggunaan APD
pelatihan yg dibutuhkan untuk staf B3
pemberian label serta limbahnya
pelaporan dan investigasi dari tumpahan, eksposur dan insiden
dokumen termasuk ijin, lisensi dan persyartan peraturan
Pengadaan atau pembelian B3 da pemasok wajib melampirkan lem
O: Observasi surveyor melihat penyimpanan B3, label dan lembar data keamana
W: Wawancara

B3 tiap tahun dalam daftr resiko D: Dokumen bukti daftar resiko terkait pengelolaan B3 dan limbah (MFK 5 E1 ba

W: Wawancara
an tersedis spill kit O: Observasi Ada fasilitas eyewasher atau bodywasher di tempat rawan papara
spill Kit (kerjasama PPI)
W: Wawancara
nan B3 W: Wawancara diadakannya pelatihan pada staff
S: Simulasi Staf yg ditunjuk memperagakan
, kewaspadaan, prosedur W: Wawancara

padat
O: Observasi surveyor melihat penyimpanan limbah B3
W: Wawancara
hak ketiga yg berizin D: Dokumen bukti pengelolaan B3 padat (foto TPS B3 dan form limbah B3 di TPS
ijin tempat pembuangan sementara TPS B3 dan MOU incenerator
MOU dg pihak ketiga yg punya ijin sebagai pengolah atau sebagai t
Lihat MFK 1 E 1

O: Observasi surveyor mleihat TPS B3

W: Wawancara
D: dokumen Bukti Ijin IPAL
O: Observasi surveyor lihat IPAL

W: Wawancara
ebakaran dan penyedia sarana jlan keluar yg aman terhadap kebakaran dan keadaan darurat lain
D: dokumen Mengisi form daftar resiko kebakaran tiap bulan (kerjasama dg MF
W: Wawancara
O: Observasi ada tempat penyimpanan yg aman untuk tabung oksigen sesuai kr
jalur evakuasi
detektor asap (skome detector), detector panas (heat detector), al
ada APAR, hydrant, sistem sprinkel di tempat rawan kebakaran
ada sistem pengisolasian dan kompartemenisasi api dan asap
pengendalian potensi bahaya kebakaran dri kontruksi
W: Waawancara
an larangan merokok R: Regulasi SK dan SPO larangan merokok
ada tempelean larangan merokok
D: dokumen Mengisi form daftar resiko kebakaran (MFK 6 E1) (kerjasama dg M
W: Wawancara
si kebakaran tiap tahun D: dokumen melakukan pelatihan pada staff (TOR,foto, video, undangan, mater
S: Simulasi Simulasi Code RED
W: Wawancara
riksa, ujicoba, dipelihara D: dokumen mengisi form berkala (kerjasama dg MFK 2 E3)
W: Wawancara

n peralatan medik
D: Dokumen identifikasi dan penilaian kebutuhan dan uji fungsi
bukti inventaris
bukti pemeriksaan
bukti pengujian
Bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi
W: Wawancara
R: Regulasi SK mnetapkan petugas IPRS
is tiap tahun D: Dokumen Mengisi daftar resiko tiap bulan dan dilampirkan ( MFK 7 E1 ) (kerj
W: Wawancara
D: Dokumen form alat yg diperbaiaki dan foto perbaikan (MFK 7 E1)
W: Wawancara
erusakan dan penarikan (recall) D: Dokumen form alat yg rusak dan recall (kerjasama dg MFK 2 E3)
edaran pemberitahuan alat rusak yg berbahaya
W: Wawancara
kait peralatan medis D: Dokumen Form MFK 7 E5 dilaporkan pimpinan bila ada insiden
W: Wawancara

emastikan semua sisitem utilitas (sistem pendukung) berfungsi efesien dan efektif
as D: dokumen ketersediaan air dan listri 24 jam
panas) inventaris sistem utilitas
jadwal pemeriksaan, uji fungsi dan pemeliharaan semua siistem uti
pelabelan pada tuas-tuas kontrol sitem utilitas
O: observasi surveyor melihat Sumber air, PDAM, trafo, genset
surveyor melihat pelabelan pada tuas kontrol
D: dokumen mengisi form pengakjian resiko tiap bulan (MFK 8 E1) (kerjasama d
W: Wawancara
 n sistem utilitas
komponen kritikal tiap tahun D: Dokumen form daftar inventaris (MFK 8.1 E1 (kerjasama dg MFK 2 E3)
W: wawancara
secara berkala D: Dokumen form tiap bulan (MFK 8.1 E1) (kerjasama dg MFK 2 E3)
W: wawancara
berkala D: Dokumen Form tiap bulan (MFK 8.1 E1) (kerjasama dg MFK 2 E3)
W: wawancara
D: Dokumen Form tiap bulan (MFK 8.1 E1) (kerjasama dg MFK 2 E3)
W: wawancara
D: Dokumen form perbaikan siistem utilitas yg rusak (kerjasama dg MFK 2 E3)
W: wawancara
sih dan listrik sepanjang waktu aerta menyediakan sumber laternatif persediaan air dan tenaga listrik
watdaruratan R: Regulasi SK/SPO serta panduan
O: Observasi Surveyor meliahat sumur dan PDAM serta tandon
W: Wawancara
O: Observasi Surveyor melihat trafo dan genset
W: Wawancara
tingggi bila terjadi kegagalan listrik D: Dokumen hasil identifikasi area beresiko
penangangan resiko
W: Wawancara
n dalam keadaan darurat O: Observasi surveyor lihat genset dan PDAM
W: Wawancara

air cadangan
air cadangan sekurangnya 6 bulan sekali D: Dokumen uji coba sumber air besih cadangan (PDAM)
uji coba genset
W: Wawancara
D: Dokumen uji coba sumber air besih cadangan (PDAM)
W: Wawancara
D: Dokumen mengisi form uji coba genset dan ada bukti foto
W: Wawancara
k sumber listrik alternatif yg mencukupi O: Observasi Ada tempat penyimpanan bahan bakar solar dan pastikam jumlah
W: Wawancara

h secara berkala
D: Dokumen mengisi form yg berisi poin 1-4
W: wawancara

akteri dan endotoksin

baikan bila perlu
D: Dokumen Form pemantauan
pelaksanaan monitoring mutu, pemeriksaan air limbah, pemeriksa
W: wawancara
asi pada MFK 8.3 E2 D: Dokumen form tindak lanjut atau perbaikan
W: wawancara

menanggapi bencana yg berpotensi terjadi

 D: Dokumen SK/SPO serta panduan
W: Wawancara
n eksternal dalam HVA tiap tahun D: Dokumen Mengisi Form daftar resiko dg analisis HVA
W: Wawancara
rdasarkan HVA tiap tahun D: Dokumen SK/SPO serta program pngelolaan bencana
W: Wawancara
aster grill sathun sekali termasuk debrifieng S: Simulasi
an peran mereka W: Wawancara
O: Observasi ada area dekontaminasi di IGD
W: Wawancara

mbangunan baru, renovasi dan pembongkaran

R: Regulasi SK/SPO serta panduan PCRA
W: Wawancara
ovasi dan demosili D: Dokumen ada form penilaian bila ada renovasi, konstruksi dan demosili
W: Wawancara
k meminimalkan resiko D: Dokumen ada stategi rencana penanganan resiko hasil darai form penilaian (
W: Wawancara
ksanakan dan didokumentasikan D: Dokumen ada form evaluasi kepatuhan dan foto
W: Wawancara

pengetahuan tentang pengelolaan fasilitas RS, program keselamatam dan peran mereka dalam memastikan keamanan dan keselam
D: dokumen melakukan pelatihan pada staf ttg keselamatan pasien (TOR,foto, v
W: wawancara
D: dokumen melakukan pelatihan ttg keamanan pasien (TOR,foto, video, undan
W: wawancara
D: dokumen melakukan pelatihan pada staf B3 (TOR,foto, video, undangan, ma
W: wawancara
D: dokumen melakukan pelatihan ttg proteksi kebakaran (TOR,foto, video, unda
W: wawancara
D: dokumen melakukan pelatihan ttg peralatan medis (TOR,foto, video, undang
W: wawancara
D: dokumen melakukan pelatihan pada ttg sistem utilitas (TOR,foto, video, und
W: wawancara
n bencana (KEBAKARAN) Code Red D: dokumen melakukan pelatihan ttg penangan bencana (kebakaran) serta pera
W: wawancara
amatan mencakup Vendor, pekerja D: dokumen melakukan pelatihan MFK pada semua staf (TOR,foto, video, unda
tihan dan lainnya W: wawancara
ASILITAS DAN KESELATAMAN (MFK)

ngenai MFK

a yg teregitrasi Kemenkes

RS lain dan ijin Radiolgi RS MOU)

pemadam kebakaran

U BCM, ijin incinertor BCM)

ntara TPS B3
ijin sebagai pengolah atau sebagai transporter limbah B3 (lampirkan MOU BCM, ijin transporter BCM)

nggaran (Kerjasama dg TKRS)

(cari contoh google)

gram MFK (lampiran) tiap bulan

n ( form)
g yg aman (foto pegangan pasien
orm pemeriksaan fasilitas RS)
fasilitas di RS

oman atau program manajemen resiko

mn resiko tiap bulan (kerjasama dg MFK 2 E3)

dilaporkan dan diketahui tiap 6 bulan oleh direktur

gelang identitas pasien, name tag pegawai, kartu penuggu dan pengunjung pasien)
eamanan fasilitas dan lingkungan secara berkala (form yg diisi bagian keamanan)
auan CCTV (list tempat pemasangan CCTV dan Bukti foto CCTV)
erada di lingkungan RS (pemantau CCTV dan ada staff keamanan)
gan, kerusakan atau pengrusakan barang milik pribadi maupun RS (bukti foto ada tempat penitipan barang dan form penitipan barang
berian identitas dan melihat CCTV terpasang

rkait keamanan di RS tiap bulan (kerjasama dg MFK 2 E3)

rkait keselamatan di RS (sama dengan MFK 3 E 3)

laporkan dan diketahui tiap 6 bulan oleh direktur

(Buat dalam satu file aja) dalam bentuk inventaris/ list. L

staf B3 melakukan pelatihan pada staf B3 (TOR,foto, video, und

ya foto label dan bahan B3
umpahan, eksposur dan insiden form pelaporan
dan persyartan peraturan ijin penyimpanan B3 sementra dan MOU tranporter (MF
da pemasok wajib melampirkan lembar data keselamatan atau MSDS Lampirkan MSDS (kerjasama dengan apotek)
B3, label dan lembar data keamanan (MSDS)

elolaan B3 dan limbah (MFK 5 E1 bagian a-c) (kerjasama dg MFK 2 E3)

dywasher di tempat rawan paparan B3

aff
n

ada penyimpnan sementara TPS B3 sesuai kriteria

o TPS B3 dan form limbah B3 di TPS sementara)

ntara TPS B3 dan MOU incenerator dan ijin incenerator BCM
ijin sebagai pengolah atau sebagai transporter limbah B3 (lampirkan MOU BCM, ijin transporter BCM)

ijin IPAL
hasil menyulingan IPAL dibuat kolam ikan. Bila ikan tdk m
akaran tiap bulan (kerjasama dg MFK 2 E3)

man untuk tabung oksigen sesuai kriteria

, detector panas (heat detector), alarm kebakaran

nkel di tempat rawan kebakaran
kompartemenisasi api dan asap
ebakaran dri kontruksi

akaran (MFK 6 E1) (kerjasama dg MFK 2 E3)

(TOR,foto, video, undangan, materi, absensi, laporan, evaluasi,sertifikat) kerjasama dg Pemadam

ma dg MFK 2 E3)

uhan dan uji fungsi Mengisi form dan dilampirkan (kerjasama dg MFK 2 E3)

dan dilampirkan ( MFK 7 E1 ) (kerjasama dg MFK 2 E3)

o perbaikan (MFK 7 E1)

erjasama dg MFK 2 E3)

ak yg berbahaya

pinan bila ada insiden

m foto sumur+tandon, pdam, surat kerjasama PDAM, gens

daftar inventaris
dan pemeliharaan semua siistem utilitas mengisi form (kerjasama dg MFK 2 E3)
ol sitem utilitas foto pelabelan pada tuas tuas kontrol
DAM, trafo, genset
a tuas kontrol
tiap bulan (MFK 8 E1) (kerjasama dg MFK 2 E3)
 E1 (kerjasama dg MFK 2 E3)

kerjasama dg MFK 2 E3)

(kerjasama dg MFK 2 E3)

kerjasama dg MFK 2 E3)

yg rusak (kerjasama dg MFK 2 E3)

DAM serta tandon

Buat form dan diisi

gan (PDAM) Mengisi form dan ada bukti foto

gan (PDAM)

an ada bukti foto

n bakar solar dan pastikam jumlah mencukupi

pemeriksaan air limbah, pemeriksaan dialisis ginjal, perbaikan

 an bencana

ovasi, konstruksi dan demosili

n resiko hasil darai form penilaian (MFK 10 E2)

memastikan keamanan dan keselamata fasilitas

ttg keselamatan pasien (TOR,foto, video, undangan, materi, absensi, laporan, evaluasi,sertifikat)

nan pasien (TOR,foto, video, undangan, materi, absensi, laporan, evaluasi,sertifikat)

B3 (TOR,foto, video, undangan, materi, absensi, laporan, evaluasi,sertifikat)

si kebakaran (TOR,foto, video, undangan, materi, absensi, laporan, evaluasi,sertifikat)

tan medis (TOR,foto, video, undangan, materi, absensi, laporan, evaluasi,sertifikat)

istem utilitas (TOR,foto, video, undangan, materi, absensi, laporan, evaluasi,sertifikat)

gan bencana (kebakaran) serta perannya (TOR,foto, video, undangan, materi, absensi, laporan, evaluasi,sertifikat)

semua staf (TOR,foto, video, undangan, materi, absensi, laporan, evaluasi,sertifikat)

sporter BCM)
at penitipan barang dan form penitipan barang)

am satu file aja) dalam bentuk inventaris/ list. Lampirkan foto bahan B3, penyimpanan dan APD

n pelatihan pada staf B3 (TOR,foto, video, undangan, materi, absensi, laporan, evaluasi,sertifikat)
dan bahan B3
poran
mpanan B3 sementra dan MOU tranporter (MFK 1)
n MSDS (kerjasama dengan apotek)

mpnan sementara TPS B3 sesuai kriteria

sporter BCM)

yulingan IPAL dibuat kolam ikan. Bila ikan tdk mati, limbah IPAL aman
orm dan dilampirkan (kerjasama dg MFK 2 E3)

ur+tandon, pdam, surat kerjasama PDAM, genset, trafo listrik

orm (kerjasama dg MFK 2 E3)

belan pada tuas tuas kontrol
orm dan ada bukti foto
poran, evaluasi,sertifikat)