Rumah Sakit Ibu dan Anak “IBUNDA”

Jl. A. Syairani RT.004 RW.002 Kelurahan Sarang Halang Kecamatan Pelaihari

Kabupaten Tanah Laut Kalimantan Selatan
Telp. 0853 49483 703

Tanggal Masuk : 22 September 2018

Tanggal Keluar : 25 September 2018
Kelas/Ruangan : Kelas I / Melati 1
Hak Kelas : Kelas III
Nomor SEP : 0281R0030918V0000010
Nomor Rekam Medis : 00.14.18

Keterangan : Biaya Naik Kelas dari Kelas III ke Kelas I Selama 3 Hari
Tarif BPJS ( INA-CBG ) Sesuai Kelas Perawatan : Rp. 3.214.700,-
Tarif BPJS ( INA – CBG ) Sesuai Hak Kelas : Rp. 2.296.200,-
Pembayaran Jaminan Naik Kelas : Rp. 1.500.000,-
Kelebihan Pembayaran : Rp. 581.500,-
Jumlah Yang Harus Dibayar : Rp. 918.500,-

Terbilang : *** Sembilan Ratus Delapan Belas Ribu Lima Ratus Rupiah***