PMK InaCBGS

- 486 -
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN

TINGKAT LANJUTAN (INA-CBG)
TARIF INA-CBG TAHUN 2016

REGIONAL 3
RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH
RAWAT INAP
KODE TARIF TARIF TARIF

NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA (RINGAN) 1,904,800 2,285,800 2,666,700
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA (SEDANG) 3,254,200 3,905,000 4,555,900
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA (BERAT) 4,387,700 5,265,200 6,142,700
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) 2,804,700 3,365,600 3,926,500
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) 3,991,900 4,790,200 5,588,600
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) 5,525,100 6,630,100 7,735,100
7 A-4-12-I DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) 2,539,700 3,047,600 3,555,600
8 A-4-12-II DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) 3,162,800 3,795,300 4,427,900
9 A-4-12-III DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) 3,375,600 4,050,700 4,725,800
10 A-4-13-I INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (RINGAN) 1,527,300 1,832,700 2,138,200
11 A-4-13-II INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (SEDANG) 2,300,800 2,760,900 3,221,100
12 A-4-13-III INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (BERAT) 2,760,900 3,313,100 3,865,300
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I 2,117,600 2,541,200 2,964,700
(RINGAN)
14 A-4-14-II 2,570,500 3,084,600 3,598,700
(SEDANG)
15 A-4-14-III 3,084,600 3,701,500 4,318,400
(BERAT)
16 A-4-15-I INFEKSI HIV (RINGAN) 3,324,700 3,989,600 4,654,600
17 A-4-15-II INFEKSI HIV (SEDANG) 4,976,700 5,972,000 6,967,300
18 A-4-15-III INFEKSI HIV (BERAT) 6,245,300 7,494,400 8,743,400
19 B-1-01-I PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) 22,762,000 27,314,400 31,866,800
20 B-1-01-II PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) 25,112,600 30,135,100 35,157,700
21 B-1-01-III PENCANGKOKAN HATI (BERAT) 44,052,700 52,863,300 61,673,800
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) 3,932,900 4,719,500 5,506,100
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) 8,729,300 10,475,200 12,221,000
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) 17,232,800 20,679,400 24,125,900
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 5,255,100 6,306,100 7,357,100
26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 6,810,200 8,172,200 9,534,300
27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 8,798,700 10,558,400 12,318,100
28 B-1-12-I CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) 5,131,300 6,157,600 7,183,800
29 B-1-12-II CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) 5,706,900 6,848,300 7,989,700
30 B-1-12-III CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) 8,927,800 10,713,400 12,499,000
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-

31 B-1-13-I 4,087,100 4,904,600 5,722,000
LAIN (RINGAN)
32 B-1-13-II 6,724,900 8,069,900 9,414,800
LAIN (SEDANG)
33 B-1-13-III 8,701,400 10,441,700 12,182,000
LAIN (BERAT)
CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
34 B-1-14-I 5,615,900 6,739,100 7,862,300
(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
35 B-1-14-II 6,245,900 7,495,000 8,744,200
(SEDANG)
36 B-1-14-III CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) 9,771,000 11,725,200 13,679,300
37 B-4-10-I SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) 1,737,600 2,085,100 2,432,600
38 B-4-10-II SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) 2,773,600 3,328,400 3,883,100
39 B-4-10-III SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) 3,826,300 4,591,600 5,356,900
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
40 B-4-11-I 3,663,400 4,396,100 5,128,800
(RINGAN)
41 B-4-11-II 5,128,800 6,154,600 7,180,400
(SEDANG)
42 B-4-11-III 6,213,500 7,456,200 8,698,900
(BERAT)
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 3,312,100 3,974,600 4,637,000
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 4,716,400 5,659,600 6,602,900
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 7,016,900 8,420,300 9,823,700
46 B-4-13-I GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (RINGAN) 3,159,500 3,791,400 4,423,300
- 487 -

REGIONAL 3
RAWAT INAP

47 B-4-13-II GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (SEDANG) 3,680,700 4,416,800 5,153,000
48 B-4-13-III GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (BERAT) 5,070,500 6,084,600 7,098,700
49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (RINGAN) 3,156,100 3,787,400 4,418,600
50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (SEDANG) 3,682,000 4,418,400 5,154,900
51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (BERAT) 4,932,200 5,918,600 6,905,100

52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT (RINGAN) 2,920,000 3,504,000 4,088,000
53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT (SEDANG) 5,602,700 6,723,300 7,843,800
54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT (BERAT) 9,889,300 11,867,200 13,845,100
55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) 3,327,500 3,993,000 4,658,400
56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) 4,452,600 5,343,100 6,233,700
57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) 6,846,000 8,215,200 9,584,400
58 C-4-12-I RADIOTERAPI (RINGAN) 2,215,500 2,658,600 3,101,700
59 C-4-12-II RADIOTERAPI (SEDANG) 4,363,700 5,236,500 6,109,200
60 C-4-12-III RADIOTERAPI (BERAT) 11,207,300 13,448,700 15,690,200
61 C-4-13-I KEMOTERAPI (RINGAN) 1,665,600 1,998,800 2,331,900
62 C-4-13-II KEMOTERAPI (SEDANG) 3,134,700 3,761,700 4,388,600
63 C-4-13-III KEMOTERAPI (BERAT) 4,243,400 5,092,000 5,940,700
64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (RINGAN) 2,767,500 3,321,000 3,874,500
65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (SEDANG) 3,882,300 4,658,700 5,435,200
66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (BERAT) 5,784,500 6,941,400 8,098,300
67 D-1-10-I PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) 13,543,600 16,252,400 18,961,100
68 D-1-10-II PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) 20,627,900 24,753,500 28,879,100
69 D-1-10-III PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) 32,846,700 39,416,000 45,985,300
70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA (RINGAN) 4,476,800 5,372,100 6,267,500
71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA (SEDANG) 11,431,300 13,717,500 16,003,800
72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA (BERAT) 14,855,400 17,826,500 20,797,500
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
73 D-1-20-I 3,880,800 4,657,000 5,433,200
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
74 D-1-20-II 10,695,000 12,834,000 14,973,000
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
75 D-1-20-III 16,965,400 20,358,500 23,751,600
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS (RINGAN) 2,320,800 2,785,000 3,249,100
77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS (SEDANG) 3,488,500 4,186,200 4,883,900
78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS (BERAT) 5,488,300 6,585,900 7,683,600
79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) 3,038,200 3,645,800 4,253,400
80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) 5,459,500 6,551,400 7,643,200
81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) 7,500,000 8,999,900 10,499,900
82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) 2,619,300 3,143,200 3,667,000
83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) 3,633,000 4,359,700 5,086,300
84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) 5,578,700 6,694,400 7,810,200
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
85 D-4-13-I 2,244,700 2,693,600 3,142,600
ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN)
86 D-4-13-II 3,177,000 3,812,400 4,447,800
ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG)
87 D-4-13-III 4,063,500 4,876,200 5,688,900
ANEMIA SEL SICKLE (BERAT)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
88 D-4-14-I 2,407,500 2,889,000 3,370,500
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
89 D-4-14-II 3,941,700 4,730,100 5,518,400
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
90 D-4-14-III 4,821,100 5,785,400 6,749,600
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL
91 E-1-01-I 4,285,700 5,142,900 6,000,000
(RINGAN)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL
92 E-1-01-II 5,613,900 6,736,600 7,859,400
(SEDANG)
93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) 9,748,500 11,698,200 13,647,900
94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) 3,343,200 4,011,800 4,680,500

95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) 4,057,900 4,869,400 5,681,000
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) 8,552,800 10,263,300 11,973,900
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
97 E-1-20-I 5,648,500 6,778,300 7,908,000
TIROGLOSAL (RINGAN)
- 488 -

REGIONAL 3
RAWAT INAP

98 E-1-20-II 7,602,800 9,123,300 10,643,900
TIROGLOSAL (SEDANG)
99 E-1-20-III 10,478,200 12,573,800 14,669,500
TIROGLOSAL (BERAT)
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I 3,370,600 4,044,700 4,718,800
METABOLIK (RINGAN)
101 E-4-10-II 4,709,800 5,651,700 6,593,700
METABOLIK (SEDANG)
102 E-4-10-III 5,845,700 7,014,900 8,184,000
METABOLIK (BERAT)
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) 2,220,600 2,664,700 3,108,800
104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) 3,385,400 4,062,500 4,739,600
105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) 4,587,500 5,505,000 6,422,500
106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) 2,551,400 3,061,700 3,571,900
107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) 4,418,400 5,302,100 6,185,700
108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) 5,237,400 6,284,900 7,332,300
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN
109 E-4-13-I 2,778,400 3,334,000 3,889,700
(RINGAN)
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN
110 E-4-13-II 4,069,800 4,883,800 5,697,700
(SEDANG)
111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN (BERAT) 5,320,000 6,384,000 7,448,100
112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA (RINGAN) 2,957,900 3,549,500 4,141,100

113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA (SEDANG) 3,399,600 4,079,500 4,759,400
114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA (BERAT) 4,079,500 4,895,400 5,711,200
115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR (RINGAN) 2,860,800 3,432,900 4,005,100
116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR (SEDANG) 3,333,100 3,999,700 4,666,400
117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR (BERAT) 4,274,300 5,129,100 5,984,000
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
118 F-4-12-I 1,568,200 1,881,800 2,195,400
(RINGAN)
119 F-4-12-II 2,229,400 2,675,300 3,121,200
(SEDANG)
120 F-4-12-III 4,843,300 5,812,000 6,780,700
(BERAT)
121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) 2,304,400 2,765,300 3,226,200
122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) 3,040,700 3,648,900 4,257,000
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) 3,936,600 4,724,000 5,511,300
124 F-4-14-I DEPRESI (RINGAN) 1,314,800 1,577,700 1,840,700
125 F-4-14-II DEPRESI (SEDANG) 1,686,400 2,023,700 2,361,000
126 F-4-14-III DEPRESI (BERAT) 2,269,200 2,723,000 3,176,900
127 F-4-15-I FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (RINGAN) 2,093,900 2,512,700 2,931,400
128 F-4-15-II FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (SEDANG) 3,120,200 3,744,200 4,368,200
129 F-4-15-III FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (BERAT) 4,119,600 4,943,500 5,767,400
GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK
130 F-4-16-I 4,119,800 4,943,800 5,767,700
KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN)
131 F-4-16-II 4,790,000 5,748,000 6,705,900
KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG)
132 F-4-16-III 6,393,800 7,672,500 8,951,300
KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT)
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (RINGAN) 972,900 1,167,500 1,362,100
134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (SEDANG) 2,851,600 3,421,900 3,992,200
135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (BERAT) 3,042,400 3,650,800 4,259,300
136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) 3,579,800 4,295,800 5,011,700
137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) 3,938,800 4,726,600 5,514,300
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) 6,072,000 7,286,400 8,500,800
139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (RINGAN) 2,735,800 3,283,000 3,830,100
140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (SEDANG) 3,503,300 4,204,000 4,904,700
141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (BERAT) 4,361,600 5,234,000 6,106,300
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
142 G-1-01-I 10,433,400 12,520,100 14,606,700
(RINGAN)
- 489 -

REGIONAL 3
RAWAT INAP

143 G-1-01-II 16,247,000 19,496,400 22,745,800
(SEDANG)
144 G-1-01-III 31,246,000 37,495,200 43,744,400
(BERAT)
145 G-1-10-I KRANIOTOMI (RINGAN) 10,694,600 12,833,500 14,972,400
146 G-1-10-II KRANIOTOMI (SEDANG) 12,591,800 15,110,100 17,628,500
147 G-1-10-III KRANIOTOMI (BERAT) 13,873,500 16,648,200 19,422,900
148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) 8,881,800 10,658,100 12,434,500
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) 16,238,000 19,485,600 22,733,200
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) 29,938,800 35,926,600 41,914,400
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
151 G-1-12-I 3,708,500 4,450,100 5,191,800
(RINGAN)
152 G-1-12-II 6,951,700 8,342,000 9,732,300
(SEDANG)
153 G-1-12-III 9,473,800 11,368,500 13,263,300
(BERAT)
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) 1,118,700 1,342,500 1,566,200
155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) 3,004,400 3,605,200 4,206,100
156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) 6,779,200 8,135,000 9,490,800
157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 4,698,100 5,637,700 6,577,400
158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 5,586,900 6,704,300 7,821,700
159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 13,039,300 15,647,200 18,255,000
160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) 6,891,800 8,270,200 9,648,500
161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) 13,958,600 16,750,300 19,542,000
162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) 19,604,500 23,525,400 27,446,300
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
163 G-4-10-I 3,183,300 3,820,000 4,456,600
(RINGAN)
164 G-4-10-II 3,891,100 4,669,300 5,447,500
(SEDANG)
165 G-4-10-III 5,339,200 6,407,100 7,474,900
(BERAT)
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I 3,332,400 3,998,900 4,665,400
DEGENERATIF (RINGAN)
167 G-4-11-II 4,426,700 5,312,100 6,197,400
DEGENERATIF (SEDANG)
168 G-4-11-III 6,504,300 7,805,200 9,106,100
DEGENERATIF (BERAT)
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR
169 G-4-12-I 3,696,900 4,436,300 5,175,700
(RINGAN)
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR
170 G-4-12-II 4,669,500 5,603,400 6,537,300
(SEDANG)
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) 6,781,900 8,138,200 9,494,600
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK

172 G-4-13-I 2,220,800 2,665,000 3,109,100
(RINGAN)
173 G-4-13-II 3,872,600 4,647,200 5,421,700
(SEDANG)
174 G-4-13-III 4,593,000 5,511,600 6,430,300
(BERAT)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
175 G-4-14-I 3,767,300 4,520,800 5,274,300
INFARK (RINGAN)
176 G-4-14-II 5,036,600 6,044,000 7,051,300
INFARK (SEDANG)
177 G-4-14-III 6,321,600 7,585,900 8,850,200
INFARK (BERAT)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
178 G-4-15-I SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA 3,078,200 3,693,900 4,309,500
INFARK (RINGAN)
179 G-4-15-II SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA 3,673,700 4,408,500 5,143,200
INFARK (SEDANG)
180 G-4-15-III SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA 5,185,200 6,222,200 7,259,200
INFARK (BERAT)
181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) 2,537,600 3,045,100 3,552,600
- 490 -

REGIONAL 3
RAWAT INAP

182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) 3,369,000 4,042,800 4,716,600
183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) 4,797,700 5,757,300 6,716,800
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
184 G-4-17-I 3,379,900 4,055,900 4,731,900
(RINGAN)
185 G-4-17-II 4,431,800 5,318,200 6,204,500
(SEDANG)
186 G-4-17-III 5,568,800 6,682,500 7,796,300
(BERAT)
187 G-4-18-I INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) 3,328,700 3,994,400 4,660,200
188 G-4-18-II INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) 4,449,400 5,339,300 6,229,200
189 G-4-18-III INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) 4,978,600 5,974,300 6,970,000
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I 2,777,200 3,332,600 3,888,100
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN)
191 G-4-19-II 4,694,100 5,632,900 6,571,800
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
192 G-4-19-III 6,163,200 7,395,800 8,628,400
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT)
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS (RINGAN) 1,942,800 2,331,300 2,719,900
194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS (SEDANG) 2,746,500 3,295,800 3,845,100
195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS (BERAT) 4,536,600 5,443,900 6,351,200
196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 2,023,100 2,427,700 2,832,300
197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 3,424,100 4,109,000 4,793,800
198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 4,024,100 4,829,000 5,633,800
199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG (RINGAN) 2,555,600 3,066,800 3,577,900
200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG (SEDANG) 3,265,300 3,918,400 4,571,500
201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG (BERAT) 3,815,400 4,578,500 5,341,600
202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 1,991,600 2,389,900 2,788,200
203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) 2,498,700 2,998,400 3,498,200
204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 3,557,600 4,269,100 4,980,600
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA (RINGAN) 2,218,300 2,661,900 3,105,600
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA (SEDANG) 2,771,400 3,325,700 3,880,000
207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA (BERAT) 4,617,100 5,540,500 6,464,000
208 G-4-25-I GEGAR OTAK (RINGAN) 1,895,500 2,274,600 2,653,700
209 G-4-25-II GEGAR OTAK (SEDANG) 2,397,100 2,876,500 3,355,900
210 G-4-25-III GEGAR OTAK (BERAT) 3,176,600 3,811,900 4,447,200
GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-
211 G-4-26-I 2,995,400 3,594,500 4,193,500
LAIN (RINGAN)
212 G-4-26-II 3,484,600 4,181,500 4,878,400
LAIN (SEDANG)
213 G-4-26-III 5,210,500 6,252,600 7,294,700
LAIN (BERAT)
214 H-1-20-I PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) 4,278,500 5,134,200 5,989,900
215 H-1-20-II PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) 5,454,000 6,544,900 7,635,700
216 H-1-20-III PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) 7,417,100 8,900,500 10,383,900
217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) 6,510,200 7,812,300 9,114,300
218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) 8,088,300 9,706,000 11,323,700
219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) 11,328,900 13,594,700 15,860,500
220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 2,566,100 3,079,400 3,592,600
221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 3,481,700 4,178,100 4,874,400
222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 6,843,500 8,212,200 9,580,900
223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) 2,214,600 2,657,500 3,100,500
224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) 2,526,200 3,031,400 3,536,700
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) 3,617,400 4,340,800 5,064,300
226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 2,611,000 3,133,300 3,655,500
227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 3,119,700 3,743,700 4,367,600
228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 5,228,100 6,273,700 7,319,300
229 I-1-01-I TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) 35,071,000 42,085,100 49,099,300
230 I-1-01-II TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) 35,842,500 43,011,000 50,179,500
231 I-1-01-III TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) 56,576,900 67,892,300 79,207,700
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
232 I-1-02-I 19,457,200 23,348,700 27,240,100
(RINGAN)
- 491 -

REGIONAL 3
RAWAT INAP

233 I-1-02-II 25,099,600 30,119,500 35,139,400
(SEDANG)
234 I-1-02-III 30,936,800 37,124,100 43,311,500
(BERAT)
OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
235 I-1-03-I 11,238,500 13,486,300 15,734,000
ANOMALI (RINGAN)
236 I-1-03-II 15,578,900 18,694,700 21,810,500
ANOMALI (SEDANG)
237 I-1-03-III 19,770,900 23,725,100 27,679,200
ANOMALI (BERAT)
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I 16,935,900 20,323,000 23,710,200
JANTUNG (RINGAN)
239 I-1-04-II 26,729,400 32,075,300 37,421,100
JANTUNG (SEDANG)
240 I-1-04-III 42,700,000 51,240,000 59,780,000
JANTUNG (BERAT)
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
241 I-1-05-I 21,730,300 26,076,300 30,422,400
DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN)
242 I-1-05-II 26,076,400 31,291,700 36,507,000
DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG)
243 I-1-05-III 35,881,000 43,057,200 50,233,400
DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT)
244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) 16,020,800 19,224,900 22,429,100
245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) 23,207,400 27,848,900 32,490,400
246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) 27,690,700 33,228,900 38,767,000
PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI
247 I-1-07-I 19,070,800 22,884,900 26,699,100
JANTUNG (RINGAN)
248 I-1-07-II 23,527,700 28,233,200 32,938,800
JANTUNG (SEDANG)
249 I-1-07-III 25,668,600 30,802,300 35,936,100
JANTUNG (BERAT)
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM
250 I-1-11-I 3,049,000 3,658,800 4,268,600
BANTUAN JANTUNG (RINGAN)
251 I-1-11-II 3,390,200 4,068,200 4,746,300
BANTUAN JANTUNG (SEDANG)
252 I-1-11-III 4,511,300 5,413,600 6,315,800
BANTUAN JANTUNG (BERAT)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
253 I-1-12-I 8,776,500 10,531,800 12,287,100
(RINGAN)
254 I-1-12-II 14,333,800 17,200,600 20,067,300
(SEDANG)
255 I-1-12-III 18,858,300 22,629,900 26,401,600
(BERAT)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
256 I-1-13-I 8,513,100 10,215,700 11,918,300
KOMPLEK (RINGAN)
257 I-1-13-II 11,336,900 13,604,300 15,871,700
KOMPLEK (SEDANG)
258 I-1-13-III 13,981,600 16,777,900 19,574,200
KOMPLEK (BERAT)
PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN
259 I-1-14-I 17,424,200 20,909,000 24,393,900
(RINGAN)
260 I-1-14-II 21,655,700 25,986,900 30,318,000
(SEDANG)
261 I-1-14-III 28,376,500 34,051,800 39,727,000
(BERAT)
262 I-1-15-I KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 3,310,100 3,972,100 4,634,100
263 I-1-15-II KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 4,622,500 5,547,000 6,471,500
264 I-1-15-III KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 8,901,100 10,681,300 12,461,500
REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG
265 I-1-16-I 8,581,000 10,297,200 12,013,400
TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN)
266 I-1-16-II 19,415,300 23,298,300 27,181,400
TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG)
267 I-1-16-III 22,395,200 26,874,300 31,353,300
TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
268 I-1-17-I 9,936,000 11,923,100 13,910,300
(RINGAN)
269 I-1-17-II 12,440,700 14,928,900 17,417,000
(SEDANG)
- 492 -

REGIONAL 3
RAWAT INAP

270 I-1-17-III 15,389,000 18,466,800 21,544,600
(BERAT)
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
271 I-1-20-I 11,199,500 13,439,400 15,679,300
(RINGAN)
272 I-1-20-II 13,991,300 16,789,500 19,587,800
(SEDANG)
273 I-1-20-III 14,707,700 17,649,300 20,590,800
(BERAT)
PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER
274 I-1-30-I 8,471,800 10,166,200 11,860,500
JANTUNG (RINGAN)
275 I-1-30-II 17,623,200 21,147,900 24,672,500
JANTUNG (SEDANG)
276 I-1-30-III 27,309,700 32,771,600 38,233,600
JANTUNG (BERAT)
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) 7,818,600 9,382,300 10,946,000
278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) 19,328,800 23,194,600 27,060,400
279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) 25,816,800 30,980,100 36,143,500

280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) 2,947,100 3,536,600 4,126,000
281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) 5,262,500 6,315,000 7,367,500
282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) 7,582,500 9,099,000 10,615,500
283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) 4,534,200 5,441,000 6,347,800
284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) 5,611,100 6,733,300 7,855,500
285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) 10,379,900 12,455,800 14,531,800
286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) 2,606,500 3,127,800 3,649,100
287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) 3,021,300 3,625,600 4,229,800
288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) 3,625,600 4,350,700 5,075,800
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
289 I-4-13-I 2,652,400 3,182,900 3,713,400
(RINGAN)
290 I-4-13-II 4,736,200 5,683,500 6,630,700
(SEDANG)
291 I-4-13-III 6,824,200 8,189,100 9,553,900
(BERAT)
292 I-4-14-I CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2,504,800 3,005,700 3,506,700
293 I-4-14-II CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (SEDANG) 2,591,000 3,109,100 3,627,300
294 I-4-14-III CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (BERAT) 4,541,900 5,450,300 6,358,700
PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN
295 I-4-15-I 4,313,200 5,175,800 6,038,500
(RINGAN)
PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN
296 I-4-15-II 5,867,800 7,041,400 8,214,900
(SEDANG)
297 I-4-15-III PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN (BERAT) 7,041,400 8,449,700 9,857,900
298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) 1,580,900 1,897,000 2,213,200

299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) 2,538,500 3,046,200 3,553,900
300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS (BERAT) 3,046,200 3,655,400 4,264,700
301 I-4-17-I HIPERTENSI (RINGAN) 1,779,700 2,135,600 2,491,600
302 I-4-17-II HIPERTENSI (SEDANG) 2,071,900 2,486,300 2,900,700
303 I-4-17-III HIPERTENSI (BERAT) 2,486,300 2,983,500 3,480,800
PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP
304 I-4-18-I 3,049,300 3,659,200 4,269,100
JANTUNG (RINGAN)
305 I-4-18-II 4,642,700 5,571,300 6,499,800
JANTUNG (SEDANG)
306 I-4-18-III 6,303,300 7,563,900 8,824,600
JANTUNG (BERAT)
307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) 2,942,000 3,530,400 4,118,800
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG
308 I-4-19-II 4,592,600 5,511,100 6,429,700
(SEDANG)
309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) 5,482,700 6,579,200 7,675,800
310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) 3,063,500 3,676,200 4,288,900
311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) 3,538,300 4,246,000 4,953,700
312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) 5,290,500 6,348,600 7,406,700
313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) 2,292,400 2,750,900 3,209,300
314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) 2,904,500 3,485,400 4,066,300
- 493 -

REGIONAL 3
RAWAT INAP

315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) 4,192,300 5,030,800 5,869,200
316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI (RINGAN) 2,569,400 3,083,300 3,597,100
317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI (SEDANG) 3,198,500 3,838,200 4,477,900
318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI (BERAT) 4,675,200 5,610,200 6,545,300
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT
319 I-4-23-I 2,514,700 3,017,600 3,520,600
ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN)
320 I-4-23-II 3,087,300 3,704,800 4,322,200
ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG)
321 I-4-23-III 6,032,400 7,238,900 8,445,400
ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT)
GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
322 I-4-24-I 2,264,500 2,717,400 3,170,300
(RINGAN)
323 I-4-24-II 5,214,500 6,257,400 7,300,300
(SEDANG)
324 I-4-24-III 6,592,800 7,911,400 9,229,900
(BERAT)
VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
325 J-1-01-I 40,853,200 49,023,800 57,194,500
TRAKEOSTOMI (RINGAN)
326 J-1-01-II 46,233,000 55,479,600 64,726,200
TRAKEOSTOMI (SEDANG)
327 J-1-01-III 52,304,100 62,764,900 73,225,700
TRAKEOSTOMI (BERAT)
VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
328 J-1-02-I 21,679,300 26,015,200 30,351,000
TRAKEOSTOMI (RINGAN)
329 J-1-02-II 30,186,200 36,223,400 42,260,700
TRAKEOSTOMI (SEDANG)
330 J-1-02-III 49,847,700 59,817,300 69,786,800
TRAKEOSTOMI (BERAT)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS
331 J-1-10-I 6,583,400 7,900,100 9,216,800
(RINGAN)
332 J-1-10-II 13,321,600 15,985,900 18,650,200
(SEDANG)
333 J-1-10-III 13,844,400 16,613,300 19,382,200
(BERAT)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS
334 J-1-20-I 9,328,000 11,193,700 13,059,300
(RINGAN)
335 J-1-20-II 12,325,500 14,790,600 17,255,700
(SEDANG)
336 J-1-20-III 18,875,200 22,650,200 26,425,200
(BERAT)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS
337 J-1-30-I 5,494,000 6,592,800 7,691,700
(RINGAN)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS
338 J-1-30-II 9,952,400 11,942,900 13,933,300
(SEDANG)
339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) 28,727,200 34,472,700 40,218,100
340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS (RINGAN) 2,244,800 2,693,800 3,142,700

341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS (SEDANG) 4,636,100 5,563,300 6,490,600
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS (BERAT) 7,013,700 8,416,500 9,819,200
343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) 2,003,700 2,404,400 2,805,200
344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) 2,790,700 3,348,900 3,907,000
345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) 3,740,700 4,488,800 5,237,000
346 J-4-12-I EMBOLI PARU (RINGAN) 3,403,200 4,083,900 4,764,500
347 J-4-12-II EMBOLI PARU (SEDANG) 3,874,100 4,648,900 5,423,700
348 J-4-12-III EMBOLI PARU (BERAT) 5,409,300 6,491,200 7,573,000
349 J-4-13-I TRAUMA DADA (RINGAN) 3,009,000 3,610,900 4,212,700
350 J-4-13-II TRAUMA DADA (SEDANG) 4,188,500 5,026,200 5,863,900
351 J-4-13-III TRAUMA DADA (BERAT) 7,814,400 9,377,200 10,940,100
352 J-4-14-I TUMOR PARU (RINGAN) 3,317,500 3,981,000 4,644,600
353 J-4-14-II TUMOR PARU (SEDANG) 5,398,600 6,478,300 7,558,000
354 J-4-14-III TUMOR PARU (BERAT) 6,387,100 7,664,500 8,941,900
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) 4,047,700 4,857,200 5,666,800
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) 4,835,800 5,803,000 6,770,200
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) 6,506,200 7,807,400 9,108,600
358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) 3,372,600 4,047,100 4,721,600
- 494 -

REGIONAL 3
RAWAT INAP

359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) 4,739,300 5,687,200 6,635,100
360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) 5,992,200 7,190,600 8,389,000
361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) 2,772,100 3,326,500 3,881,000
362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) 3,319,700 3,983,600 4,647,600
363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) 4,356,400 5,227,700 6,099,000
364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) 2,077,600 2,493,200 2,908,700
365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) 2,857,600 3,429,100 4,000,700
366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) 3,008,000 3,609,600 4,211,200
367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) 3,904,600 4,685,500 5,466,400
368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) 4,428,100 5,313,700 6,199,300
369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) 4,890,200 5,868,300 6,846,300
370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) 3,874,800 4,649,700 5,424,700
371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) 5,368,900 6,442,700 7,516,500
372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) 6,294,000 7,552,800 8,811,700
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
373 J-4-21-I 2,692,900 3,231,500 3,770,100
PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN)
374 J-4-21-II 4,338,200 5,205,900 6,073,500
PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG)
375 J-4-21-III 6,053,700 7,264,400 8,475,100
PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
376 K-1-10-I 5,968,300 7,161,900 8,355,600
BESAR (RINGAN)
377 K-1-10-II 7,500,400 9,000,500 10,500,600
BESAR (SEDANG)
378 K-1-10-III 8,790,700 10,548,900 12,307,000
BESAR (BERAT)
379 K-1-11-I ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) 6,701,800 8,042,200 9,382,600
380 K-1-11-II ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) 8,798,700 10,558,400 12,318,200
381 K-1-11-III ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) 13,315,300 15,978,400 18,641,400
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
382 K-1-12-I 2,504,200 3,005,000 3,505,900
FEMORAL (RINGAN)
383 K-1-12-II 3,257,000 3,908,400 4,559,800
FEMORAL (SEDANG)
384 K-1-12-III 6,452,600 7,743,200 9,033,700
FEMORAL (BERAT)
385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) 2,824,200 3,389,100 3,953,900
386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) 3,106,700 3,728,000 4,349,300
387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK (BERAT) 3,134,900 3,761,900 4,388,900
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
388 K-1-14-I 4,583,200 5,499,900 6,416,500
(RINGAN)
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
389 K-1-14-II 5,371,500 6,445,700 7,520,000
(SEDANG)
390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) 8,439,300 10,127,100 11,815,000
391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 8,874,600 10,649,500 12,424,500

392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 12,395,900 14,875,000 17,354,200
393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 18,099,300 21,719,100 25,339,000
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
394 K-1-30-I 5,248,400 6,298,100 7,347,700
NON KOMPLEKS (RINGAN)
395 K-1-30-II 9,321,000 11,185,200 13,049,400
NON KOMPLEKS (SEDANG)
396 K-1-30-III 12,825,800 15,391,000 17,956,200
NON KOMPLEKS (BERAT)
397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 5,856,000 7,027,200 8,198,400
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN

398 K-1-40-II 6,456,400 7,747,700 9,039,000
(SEDANG)
399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 10,941,300 13,129,600 15,317,800
400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL (RINGAN) 4,474,600 5,369,500 6,264,400

401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL (SEDANG) 5,810,800 6,972,900 8,135,100
402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL (BERAT) 8,211,700 9,854,000 11,496,400
403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) 3,694,000 4,432,800 5,171,600
404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) 5,307,700 6,369,200 7,430,800
- 495 -

REGIONAL 3
RAWAT INAP

405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN (BERAT) 8,091,300 9,709,600 11,327,900
406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) 2,165,200 2,598,200 3,031,300
407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) 3,076,900 3,692,200 4,307,600
408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) 3,692,200 4,430,700 5,169,100
409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) 2,220,600 2,664,700 3,108,800
410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) 2,988,200 3,585,800 4,183,500
411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) 4,943,400 5,932,100 6,920,800
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I 2,993,400 3,592,100 4,190,800
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
413 K-4-13-II 3,872,200 4,646,700 5,421,100
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
414 K-4-13-III 5,964,500 7,157,300 8,350,200
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL
415 K-4-14-I 1,897,900 2,277,400 2,657,000
(RINGAN)
416 K-4-14-II 2,547,600 3,057,100 3,566,600
(SEDANG)
417 K-4-14-III 4,087,800 4,905,400 5,722,900
(BERAT)
418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) 1,961,000 2,353,100 2,745,300
419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) 2,907,600 3,489,100 4,070,600
420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) 4,080,700 4,896,800 5,713,000

421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) 2,770,800 3,325,000 3,879,100
422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) 3,323,000 3,987,600 4,652,200
423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) 3,877,400 4,652,900 5,428,400
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I 1,423,100 1,707,700 1,992,400
(RINGAN)
425 K-4-17-II 1,946,400 2,335,700 2,725,000
(SEDANG)
426 K-4-17-III 2,335,700 2,802,900 3,270,000
(BERAT)
GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
427 K-4-18-I 1,257,500 1,509,000 1,760,500
(RINGAN)
GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
428 K-4-18-II 1,787,000 2,144,400 2,501,800
(SEDANG)
429 K-4-18-III GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 2,144,400 2,573,300 3,002,100
430 L-1-20-I PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) 14,149,500 16,979,400 19,809,300
431 L-1-20-II PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) 21,358,300 25,629,900 29,901,600
432 L-1-20-III PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) 28,538,100 34,245,800 39,953,400
433 L-1-30-I PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) 6,675,900 8,011,000 9,346,200
434 L-1-30-II PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) 11,455,300 13,746,400 16,037,500
435 L-1-30-III PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) 14,222,000 17,066,400 19,910,800
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT
436 L-1-40-I 3,741,300 4,489,600 5,237,800
(RINGAN)
437 L-1-40-II 7,504,200 9,005,100 10,505,900
(SEDANG)
438 L-1-40-III 12,631,300 15,157,500 17,683,800
(BERAT)
439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) 4,911,600 5,893,900 6,876,200
440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) 7,904,700 9,485,600 11,066,500
441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) 11,306,800 13,568,200 15,829,600
442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) 1,284,600 1,541,600 1,798,500
443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) 1,491,100 1,789,400 2,087,600
444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) 1,730,800 2,077,000 2,423,100
445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA (RINGAN) 2,690,200 3,228,300 3,766,300
446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA (SEDANG) 3,697,500 4,437,000 5,176,500
447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA (BERAT) 8,401,900 10,082,300 11,762,700
448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) 1,277,600 1,533,100 1,788,700
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) 1,689,800 2,027,800 2,365,800
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT) 4,470,100 5,364,100 6,258,100
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN
451 L-4-13-I 2,293,800 2,752,600 3,211,400
PAYUDARA (RINGAN)
- 496 -

REGIONAL 3
RAWAT INAP

452 L-4-13-II 2,695,900 3,235,100 3,774,300
PAYUDARA (SEDANG)
453 L-4-13-III 3,967,000 4,760,500 5,553,900
PAYUDARA (BERAT)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I 2,212,400 2,654,900 3,097,400
(RINGAN)
455 L-4-14-II 3,323,100 3,987,700 4,652,400
(SEDANG)
456 L-4-14-III 4,684,300 5,621,200 6,558,100
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI
457 M-1-01-I 7,820,600 9,384,800 10,948,900
TUNGKAI BAWAH (RINGAN)
458 M-1-01-II 11,115,900 13,339,100 15,562,300
TUNGKAI BAWAH (SEDANG)
459 M-1-01-III 15,614,600 18,737,500 21,860,400
TUNGKAI BAWAH (BERAT)
460 M-1-02-I AMPUTASI (RINGAN) 6,931,500 8,317,800 9,704,100
461 M-1-02-II AMPUTASI (SEDANG) 11,370,900 13,645,100 15,919,300
462 M-1-02-III AMPUTASI (BERAT) 19,318,900 23,182,700 27,046,500
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
463 M-1-03-I 18,819,600 22,583,500 26,347,400
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN)
464 M-1-03-II 22,012,200 26,414,600 30,817,100
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG)
465 M-1-03-III 27,243,800 32,692,600 38,141,300
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT)
466 M-1-04-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) 8,691,100 10,429,300 12,167,500
467 M-1-04-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) 11,165,500 13,398,600 15,631,700
468 M-1-04-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) 13,359,800 16,031,800 18,703,700
469 M-1-05-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) 5,517,900 6,621,500 7,725,100
470 M-1-05-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) 8,925,400 10,710,500 12,495,600
471 M-1-05-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) 11,401,100 13,681,300 15,961,500
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
472 M-1-07-I 6,176,600 7,412,000 8,647,300
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN)
473 M-1-07-II 8,274,600 9,929,500 11,584,400
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG)
474 M-1-07-III 16,856,100 20,227,300 23,598,500
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT)
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
475 M-1-10-I 10,167,800 12,201,300 14,234,900
WAJAH (RINGAN)
476 M-1-10-II 22,312,000 26,774,400 31,236,800
WAJAH (SEDANG)
477 M-1-10-III 48,124,900 57,749,800 67,374,800
WAJAH (BERAT)
PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL
478 M-1-20-I 9,287,000 11,144,500 13,001,900
(RINGAN)
PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL
479 M-1-20-II 11,865,100 14,238,200 16,611,200
(SEDANG)
480 M-1-20-III PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) 29,540,600 35,448,700 41,356,800
481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI (RINGAN) 6,371,200 7,645,400 8,919,600

482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI (SEDANG) 10,323,900 12,388,600 14,453,400
483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI (BERAT) 14,762,200 17,714,700 20,667,100
EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI
484 M-1-40-I 3,243,200 3,891,800 4,540,400
INTERNAL (RINGAN)
485 M-1-40-II 5,751,600 6,901,900 8,052,200
INTERNAL (SEDANG)
486 M-1-40-III 8,212,200 9,854,600 11,497,100
INTERNAL (BERAT)
487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) 3,886,400 4,663,700 5,441,000
488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) 6,449,500 7,739,400 9,029,300
489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) 10,592,900 12,711,400 14,830,000
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
490 M-1-60-I 6,002,300 7,202,700 8,403,200
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
491 M-1-60-II 7,546,200 9,055,500 10,564,700
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
492 M-1-60-III 11,399,500 13,679,400 15,959,300
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
- 497 -

REGIONAL 3
RAWAT INAP

PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
493 M-1-70-I 11,120,300 13,344,400 15,568,400
KAKI (RINGAN)
494 M-1-70-II 12,232,300 14,678,800 17,125,300
KAKI (SEDANG)
495 M-1-70-III 14,004,400 16,805,300 19,606,200
KAKI (BERAT)
496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) 6,321,400 7,585,700 8,850,000
497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) 7,507,300 9,008,700 10,510,200
498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) 16,897,300 20,276,700 23,656,200
499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR (RINGAN) 2,226,800 2,672,200 3,117,500
500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR (SEDANG) 3,320,900 3,985,100 4,649,300
501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR (BERAT) 6,283,200 7,539,800 8,796,400
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
502 M-4-11-I 2,774,800 3,329,800 3,884,700
(RINGAN)
503 M-4-11-II 6,083,600 7,300,400 8,517,100
(SEDANG)
504 M-4-11-III 8,795,900 10,555,100 12,314,300
(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
505 M-4-12-I 2,214,900 2,657,900 3,100,900
(RINGAN)
506 M-4-12-II 3,684,000 4,420,800 5,157,600
(SEDANG)
507 M-4-12-III 4,927,800 5,913,300 6,898,900
(BERAT)
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
508 M-4-13-I 3,688,100 4,425,700 5,163,300
FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN)
509 M-4-13-II 5,541,200 6,649,400 7,757,600
FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG)
510 M-4-13-III 10,810,700 12,972,800 15,134,900
FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT)
511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS (RINGAN) 4,206,100 5,047,300 5,888,500
512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS (SEDANG) 5,187,600 6,225,100 7,262,600
513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS (BERAT) 7,795,500 9,354,600 10,913,600
514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) 2,494,100 2,992,900 3,491,700
515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) 3,324,500 3,989,400 4,654,200
516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS (BERAT) 7,544,200 9,053,000 10,561,800
517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) 2,135,300 2,562,400 2,989,500
518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) 3,419,500 4,103,400 4,787,300
519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) 5,744,500 6,893,400 8,042,300
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
520 M-4-17-I 2,771,400 3,325,600 3,879,900
(RINGAN)
521 M-4-17-II 3,876,100 4,651,300 5,426,500
(SEDANG)
522 M-4-17-III 5,412,700 6,495,200 7,577,800
(BERAT)
523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (RINGAN) 2,094,700 2,513,700 2,932,600
524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (SEDANG) 3,156,800 3,788,200 4,419,600
525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (BERAT) 3,801,000 4,561,200 5,321,400
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
526 M-4-19-I PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK 2,184,500 2,621,400 3,058,300
(RINGAN)
527 M-4-19-II PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK 3,679,500 4,415,400 5,151,300
(SEDANG)
528 M-4-19-III PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK 7,186,300 8,623,500 10,060,800
(BERAT)
TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL
529 M-4-20-I 2,203,500 2,644,200 3,084,900
(RINGAN)
530 M-4-20-II 3,226,700 3,872,000 4,517,400
(SEDANG)
531 M-4-20-III 3,606,200 4,327,500 5,048,700
(BERAT)
GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL &
532 M-4-21-I 2,218,800 2,662,500 3,106,300
JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
533 M-4-21-II 2,775,000 3,330,100 3,885,100
JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
- 498 -

REGIONAL 3
RAWAT INAP

534 M-4-21-III 6,221,600 7,465,900 8,710,200
JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
535 N-1-01-I TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) 103,293,400 123,952,100 144,610,800
536 N-1-01-II TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) 103,293,400 123,952,100 144,610,800
537 N-1-01-III TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) 103,293,400 123,952,100 144,610,800
538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) 6,400,000 7,680,000 8,960,000
539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) 10,120,000 12,144,000 14,168,000
540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) 15,777,000 18,932,500 22,087,900
MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN
541 N-1-12-I 3,261,900 3,914,300 4,566,600
ALAT DIALISIS (RINGAN)
542 N-1-12-II 6,494,000 7,792,900 9,091,700
ALAT DIALISIS (SEDANG)
543 N-1-12-III 14,092,300 16,910,800 19,729,200
ALAT DIALISIS (BERAT)
544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) 7,131,700 8,558,000 9,984,400
545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) 9,980,400 11,976,500 13,972,600
546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) 13,966,400 16,759,700 19,553,000
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
547 N-1-30-I 6,526,800 7,832,100 9,137,500
BAWAH (RINGAN)
548 N-1-30-II 9,873,700 11,848,400 13,823,200
BAWAH (SEDANG)
549 N-1-30-III 11,363,700 13,636,400 15,909,200
BAWAH (BERAT)
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
550 N-1-40-I 5,861,500 7,033,800 8,206,100
(RINGAN)
551 N-1-40-II 7,959,800 9,551,700 11,143,700
(SEDANG)
552 N-1-40-III 9,264,100 11,117,000 12,969,800
(BERAT)
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
553 N-4-10-I 2,490,300 2,988,400 3,486,400
(RINGAN)
554 N-4-10-II 3,012,100 3,614,500 4,216,900
(SEDANG)
555 N-4-10-III 4,430,300 5,316,400 6,202,500
(BERAT)
556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL (RINGAN) 1,911,700 2,294,100 2,676,400
557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL (SEDANG) 3,340,000 4,008,000 4,676,000
558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL (BERAT) 4,155,700 4,986,800 5,818,000
559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 2,181,200 2,617,500 3,053,700
560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 4,047,300 4,856,800 5,666,200
561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 4,871,600 5,845,900 6,820,200
562 N-4-13-I BATU URIN (RINGAN) 3,288,600 3,946,400 4,604,100
563 N-4-13-II BATU URIN (SEDANG) 3,966,500 4,759,800 5,553,100
564 N-4-13-III BATU URIN (BERAT) 6,078,400 7,294,000 8,509,700
565 N-4-14-I PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN 1,920,000 2,304,000 2,688,000
KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
566 N-4-14-II PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN 2,724,400 3,269,300 3,814,100
KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
567 N-4-14-III PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN 4,367,200 5,240,600 6,114,000
KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
568 N-4-15-I 2,268,200 2,721,900 3,175,500
URIN (RINGAN)
569 N-4-15-II 2,814,500 3,377,400 3,940,300
URIN (SEDANG)
570 N-4-15-III 3,211,800 3,854,100 4,496,500
URIN (BERAT)
PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
571 N-4-16-I 2,777,400 3,332,900 3,888,400
(RINGAN)
572 N-4-16-II 3,964,300 4,757,100 5,550,000
(SEDANG)
573 N-4-16-III 5,276,800 6,332,100 7,387,500
(BERAT)
574 O-6-10-I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 4,888,200 5,865,800 6,843,500
575 O-6-10-II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 5,163,200 6,195,900 7,228,500
- 499 -

REGIONAL 3
RAWAT INAP

576 O-6-10-III OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 6,472,800 7,767,400 9,061,900
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/
577 O-6-11-I 2,581,800 3,098,100 3,614,500
DILATASI & KURET (RINGAN)
578 O-6-11-II 2,869,300 3,443,200 4,017,100
DILATASI & KURET (SEDANG)
579 O-6-11-III 3,569,500 4,283,400 4,997,300
DILATASI & KURET (BERAT)
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
580 O-6-12-I 1,829,100 2,195,000 2,560,800
STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN)
581 O-6-12-II 2,196,800 2,636,100 3,075,500
STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG)
582 O-6-12-III 2,760,300 3,312,400 3,864,500
STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)
583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,563,400 1,876,100 2,188,800
584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1,850,400 2,220,500 2,590,600
585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,220,500 2,664,600 3,108,700
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
586 P-8-01-I 40,845,000 49,014,000 57,183,000
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN)
587 P-8-01-II 50,539,500 60,647,500 70,755,400
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG)
588 P-8-01-III 59,319,200 71,183,100 83,046,900
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN
589 P-8-02-I 68,814,700 82,577,600 96,340,600
PROSEDUR MAYOR (RINGAN)
590 P-8-02-II 78,937,500 94,724,900 110,512,400
PROSEDUR MAYOR (SEDANG)
591 P-8-02-III 90,191,700 108,230,000 126,268,400
PROSEDUR MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA
592 P-8-03-I 7,436,200 8,923,500 10,410,700
593 P-8-03-II 11,033,000 13,239,600 15,446,200
594 P-8-03-III 12,487,100 14,984,500 17,482,000
595 P-8-04-I 22,049,200 26,459,100 30,868,900
596 P-8-04-II 37,120,900 44,545,100 51,969,200
597 P-8-04-III 53,222,000 63,866,400 74,510,800
598 P-8-05-I 15,592,400 18,710,800 21,829,300
599 P-8-05-II 22,606,400 27,127,700 31,648,900
600 P-8-05-III 32,441,100 38,929,300 45,417,500
601 P-8-06-I 3,956,100 4,747,300 5,538,600
602 P-8-06-II 11,092,100 13,310,500 15,528,900
603 P-8-06-III 14,694,200 17,633,100 20,571,900
604 P-8-07-I 3,831,900 4,598,300 5,364,700
605 P-8-07-II 10,743,800 12,892,500 15,041,300
606 P-8-07-III 14,232,900 17,079,400 19,926,000
607 P-8-08-I 3,887,600 4,665,200 5,442,700
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN)
608 P-8-08-II 5,516,500 6,619,800 7,723,000
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG)
609 P-8-08-III 8,932,300 10,718,800 12,505,200
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT)
NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR
610 P-8-11-I 6,760,200 8,112,300 9,464,300
MAYOR (RINGAN)
611 P-8-11-II 10,030,000 12,036,000 14,042,000
MAYOR (SEDANG)
- 500 -

REGIONAL 3
RAWAT INAP

612 P-8-11-III 11,351,900 13,622,300 15,892,700
MAYOR (BERAT)
613 P-8-12-I 5,878,400 7,054,100 8,229,800
MAYOR (RINGAN)
614 P-8-12-II 8,358,300 10,030,000 11,701,600
MAYOR (SEDANG)
615 P-8-12-III 9,459,900 11,351,900 13,243,900
MAYOR (BERAT)
616 P-8-13-I 5,049,500 6,059,400 7,069,300
MAYOR (RINGAN)
617 P-8-13-II 7,877,200 9,452,600 11,028,100
MAYOR (SEDANG)
618 P-8-13-III 10,752,000 12,902,400 15,052,800
MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR
619 P-8-14-I 2,664,100 3,196,900 3,729,700
ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN)
620 P-8-14-II 5,423,000 6,507,600 7,592,300
ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG)
621 P-8-14-III 10,061,800 12,074,100 14,086,500
ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA
622 P-8-15-I 1,998,100 2,397,700 2,797,300
ASPIRASI (RINGAN)
623 P-8-15-II 4,001,300 4,801,600 5,601,800
ASPIRASI (SEDANG)
624 P-8-15-III 4,694,800 5,633,800 6,572,700
ASPIRASI (BERAT)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN
625 P-8-16-I 1,808,300 2,170,000 2,531,600
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN)
626 P-8-16-II 3,475,000 4,169,900 4,864,900
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG)
627 P-8-16-III 7,086,400 8,503,700 9,920,900
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT)
NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR
628 P-8-17-I 3,366,300 4,039,600 4,712,800
(RINGAN)
629 P-8-17-II 6,059,400 7,271,200 8,483,100
(SEDANG)
630 P-8-17-III 8,270,800 9,924,900 11,579,100
(BERAT)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
631 S-4-10-I 2,038,800 2,446,600 2,854,400
ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN)
632 S-4-10-II 2,512,200 3,014,600 3,517,000
ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG)
633 S-4-10-III 3,438,900 4,126,700 4,814,500
ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT)
634 S-4-11-I REAKSI ALLERGI (RINGAN) 1,579,800 1,895,800 2,211,800
635 S-4-11-II REAKSI ALLERGI (SEDANG) 2,316,600 2,780,000 3,243,300
636 S-4-11-III REAKSI ALLERGI (BERAT) 3,959,400 4,751,300 5,543,200
637 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) 1,499,000 1,798,700 2,098,500
638 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) 1,995,100 2,394,100 2,793,100
639 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) 3,458,500 4,150,200 4,841,900
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
640 S-4-13-I 2,213,600 2,656,300 3,099,000
(RINGAN)
641 S-4-13-II 3,927,000 4,712,500 5,497,900
(SEDANG)
642 S-4-13-III 6,374,100 7,648,900 8,923,700
(BERAT)
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
643 S-4-14-I 1,120,200 1,344,300 1,568,300
KANAK-KANAK (RINGAN)
644 S-4-14-II 2,379,400 2,855,300 3,331,200
KANAK-KANAK (SEDANG)
645 S-4-14-III 4,512,300 5,414,700 6,317,200
KANAK-KANAK (BERAT)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
646 S-4-15-I 749,200 899,100 1,048,900
AKUT YANG LAIN (RINGAN)
647 S-4-15-II 1,413,900 1,696,700 1,979,400
AKUT YANG LAIN (SEDANG)
648 S-4-15-III 1,831,200 2,197,500 2,563,700
AKUT YANG LAIN (BERAT)
649 S-4-16-I LUKA BAKAR (RINGAN) 3,879,600 4,655,500 5,431,400
- 501 -

REGIONAL 3
RAWAT INAP

650 S-4-16-II LUKA BAKAR (SEDANG) 4,933,900 5,920,700 6,907,500
651 S-4-16-III LUKA BAKAR (BERAT) 7,064,300 8,477,200 9,890,100
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
652 S-4-17-I 1,869,900 2,243,900 2,617,800
TOKSIK LAIN-LAIN (RINGAN)
653 S-4-17-II 2,775,100 3,330,100 3,885,200
TOKSIK LAIN-LAIN (SEDANG)
654 S-4-17-III 3,337,700 4,005,200 4,672,800
TOKSIK LAIN-LAIN (BERAT)
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
655 T-1-10-I 1,251,100 1,501,300 1,751,500
OBAT (RINGAN)
656 T-1-10-II 1,680,400 2,016,500 2,352,500
OBAT (SEDANG)
657 T-1-10-III 3,056,900 3,668,300 4,279,600
OBAT (BERAT)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
658 T-4-10-I 596,600 715,900 835,200
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN)
659 T-4-10-II 1,137,000 1,364,500 1,591,900
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG)
660 T-4-10-III 1,652,900 1,983,500 2,314,100
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
661 T-4-11-I 798,700 958,400 1,118,200
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN)
662 T-4-11-II 1,256,800 1,508,200 1,759,500
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG)
663 T-4-11-III 2,024,400 2,429,300 2,834,200
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
664 T-4-12-I 1,241,100 1,489,300 1,737,500
LAIN (RINGAN)
665 T-4-12-II 1,875,800 2,251,000 2,626,100
LAIN (SEDANG)
666 T-4-12-III 2,903,900 3,484,700 4,065,500
LAIN (BERAT)
667 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) 4,088,500 4,906,100 5,723,800
668 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) 6,346,900 7,616,300 8,885,700
669 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) 16,763,800 20,116,600 23,469,300
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
670 U-1-11-I 6,325,000 7,590,000 8,855,000
(RINGAN)
671 U-1-11-II 8,017,900 9,621,500 11,225,100
(SEDANG)
672 U-1-11-III 11,536,500 13,843,800 16,151,100
(BERAT)
673 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) 4,942,300 5,930,800 6,919,200
674 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) 7,578,800 9,094,500 10,610,300
675 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) 11,131,600 13,357,900 15,584,300
676 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) 4,945,700 5,934,800 6,924,000
677 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) 5,762,500 6,915,000 8,067,500
678 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) 9,552,500 11,463,000 13,373,400
OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
679 U-1-14-I 2,972,000 3,566,400 4,160,800
(RINGAN)
680 U-1-14-II 3,647,400 4,376,900 5,106,300
(SEDANG)
681 U-1-14-III 4,322,100 5,186,600 6,051,000
(BERAT)
682 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) 3,591,900 4,310,300 5,028,600
683 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) 5,106,600 6,127,900 7,149,300
684 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) 6,582,200 7,898,600 9,215,100
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
685 U-1-20-I 4,512,000 5,414,400 6,316,800
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
686 U-1-20-II 6,715,100 8,058,100 9,401,100
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
687 U-1-20-III 17,238,900 20,686,700 24,134,500
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
688 U-1-30-I PROSEDUR MULUT (RINGAN) 3,869,500 4,643,400 5,417,300
689 U-1-30-II PROSEDUR MULUT (SEDANG) 5,246,900 6,296,300 7,345,700
690 U-1-30-III PROSEDUR MULUT (BERAT) 10,260,500 12,312,600 14,364,700
NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN
691 U-4-10-I 2,784,700 3,341,600 3,898,500
TENGGOROKAN (RINGAN)
- 502 -

REGIONAL 3
RAWAT INAP

692 U-4-10-II 6,374,900 7,649,900 8,924,900
TENGGOROKAN (SEDANG)
693 U-4-10-III 9,787,500 11,745,000 13,702,500
TENGGOROKAN (BERAT)
694 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) 1,327,400 1,592,900 1,858,400
695 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) 1,608,800 1,930,600 2,252,300
696 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM (BERAT) 1,692,500 2,031,000 2,369,400
697 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) 2,438,800 2,926,500 3,414,300
698 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) 2,836,800 3,404,200 3,971,600
699 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) 3,680,100 4,416,200 5,152,200
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
700 U-4-13-I 1,848,300 2,217,900 2,587,600
DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN)
701 U-4-13-II 2,178,900 2,614,700 3,050,500
DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG)
702 U-4-13-III 2,606,100 3,127,300 3,648,500
DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT)
703 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) 2,771,700 3,326,000 3,880,400
704 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) 3,319,000 3,982,800 4,646,600
705 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) 5,573,600 6,688,300 7,803,100
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
706 U-4-15-I 2,225,600 2,670,700 3,115,800
TENGGOROKAN LAIN-LAIN (RINGAN)
707 U-4-15-II 2,772,800 3,327,300 3,881,900
TENGGOROKAN LAIN-LAIN (SEDANG)
708 U-4-15-III 3,880,500 4,656,700 5,432,800
TENGGOROKAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
709 V-1-10-I 3,630,100 4,356,100 5,082,100
(RINGAN)
710 V-1-10-II 7,477,900 8,973,400 10,469,000
(SEDANG)
711 V-1-10-III 9,170,600 11,004,700 12,838,800
(BERAT)
712 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) 6,906,100 8,287,300 9,668,500
713 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) 7,885,900 9,463,100 11,040,300
714 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) 12,349,700 14,819,700 17,289,600
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
715 V-1-12-I 6,493,100 7,791,700 9,090,300
MODERAT (RINGAN)
716 V-1-12-II 8,866,800 10,640,200 12,413,500
MODERAT (SEDANG)
717 V-1-12-III 11,238,800 13,486,500 15,734,300
MODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
718 V-1-13-I 3,386,900 4,064,200 4,741,600
KOMPLEK (RINGAN)
719 V-1-13-II 6,471,200 7,765,400 9,059,700
KOMPLEK (SEDANG)
720 V-1-13-III 10,152,500 12,183,000 14,213,500
KOMPLEK (BERAT)
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
721 V-1-14-I 6,641,600 7,970,000 9,298,300
(RINGAN)
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
722 V-1-14-II 9,650,100 11,580,100 13,510,100
(SEDANG)
723 V-1-14-III PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) 12,049,900 14,459,900 16,869,800
724 V-1-15-I SIRKUMSISI (RINGAN) 1,069,600 1,283,600 1,497,500

725 V-1-15-II SIRKUMSISI (SEDANG) 1,180,300 1,416,400 1,652,500
726 V-1-15-III SIRKUMSISI (BERAT) 1,305,700 1,566,800 1,828,000
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
727 V-4-10-I 3,211,800 3,854,100 4,496,500
(RINGAN)
728 V-4-10-II 5,334,900 6,401,900 7,468,900
(SEDANG)
729 V-4-10-III 8,795,400 10,554,500 12,313,600
(BERAT)
PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
730 V-4-11-I 2,775,200 3,330,200 3,885,200
TUMOR (RINGAN)
731 V-4-11-II 3,723,600 4,468,300 5,213,000
TUMOR (SEDANG)
732 V-4-11-III 4,987,800 5,985,300 6,982,900
TUMOR (BERAT)
- 503 -

REGIONAL 3
RAWAT INAP

OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA
733 W-1-01-I 7,564,100 9,077,000 10,589,800
RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN)
734 W-1-01-II 9,066,100 10,879,400 12,692,600
RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG)
735 W-1-01-III 12,937,100 15,524,500 18,112,000
RADIKAL & EVISCERASI (BERAT)
736 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI (RINGAN) 1,604,500 1,925,300 2,246,200
737 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI (SEDANG) 1,770,500 2,124,600 2,478,700
738 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI (BERAT) 1,958,500 2,350,200 2,742,000
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN &
739 W-1-11-I 1,677,000 2,012,400 2,347,800
SERVIK (RINGAN)
740 W-1-11-II 1,850,600 2,220,700 2,590,800
SERVIK (SEDANG)
741 W-1-11-III 2,047,100 2,456,500 2,866,000
SERVIK (BERAT)
742 W-1-12-I PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) 1,804,100 2,165,000 2,525,800
743 W-1-12-II PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) 2,251,900 2,702,200 3,152,600
744 W-1-12-III PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) 3,987,500 4,785,100 5,582,600
745 W-1-13-I INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) 1,854,500 2,225,400 2,596,300
746 W-1-13-II INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) 2,013,400 2,416,000 2,818,700
747 W-1-13-III INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) 2,704,400 3,245,300 3,786,200
748 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) 6,210,500 7,452,600 8,694,700
749 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) 7,760,100 9,312,100 10,864,100
750 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) 8,996,000 10,795,100 12,594,300
751 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) 3,505,900 4,207,100 4,908,300
752 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) 5,591,900 6,710,300 7,828,700
753 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) 13,720,100 16,464,100 19,208,200
754 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 2,612,300 3,134,700 3,657,200
755 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 3,872,600 4,647,100 5,421,600
756 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 7,653,000 9,183,600 10,714,200
757 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 2,375,700 2,850,800 3,325,900
758 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 3,606,600 4,328,000 5,049,300
759 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 4,390,000 5,267,900 6,145,900
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
760 W-4-12-I 2,703,300 3,244,000 3,784,700
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
761 W-4-12-II 3,711,500 4,453,800 5,196,100
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
762 W-4-12-III 4,045,700 4,854,900 5,664,000
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
763 W-4-13-I ABORTUS (RINGAN) 934,700 1,121,600 1,308,600
764 W-4-13-II ABORTUS (SEDANG) 1,276,800 1,532,200 1,787,600
765 W-4-13-III ABORTUS (BERAT) 1,587,800 1,905,400 2,222,900
766 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) 1,249,100 1,498,900 1,748,800
767 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) 1,486,800 1,784,100 2,081,500
768 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM (BERAT) 1,902,100 2,282,600 2,663,000
769 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) 1,521,100 1,825,300 2,129,500
770 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) 1,689,300 2,027,200 2,365,000
771 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) 2,338,900 2,806,700 3,274,500
772 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) 2,023,800 2,428,600 2,833,400
773 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) 2,706,400 3,247,700 3,789,000
774 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) 3,668,100 4,401,700 5,135,300
775 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) 1,493,400 1,792,100 2,090,700
776 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) 2,696,300 3,235,600 3,774,900
777 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) 3,986,500 4,783,800 5,581,100
778 Z-4-10-I REHABILITASI (RINGAN) 2,294,600 2,753,500 3,212,400
779 Z-4-10-II REHABILITASI (SEDANG) 3,045,800 3,655,000 4,264,100
780 Z-4-10-III REHABILITASI (BERAT) 4,326,800 5,192,200 6,057,500
781 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (RINGAN) 2,050,500 2,460,600 2,870,700
782 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (SEDANG) 2,462,800 2,955,300 3,447,900
783 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (BERAT) 3,385,200 4,062,300 4,739,300
- 504 -

REGIONAL 3
RAWAT INAP

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
784 Z-4-12-I 1,180,200 1,416,200 1,652,300
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
785 Z-4-12-II 2,895,200 3,474,300 4,053,300
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
786 Z-4-12-III 4,141,800 4,970,200 5,798,500
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)
- 505 -

REGIONAL 3
RUMAH SAKIT UMUM KELAS C PEMERINTAH
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 916,700
2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 1,189,100
3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 2,211,200
4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 1,827,300
5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 2,374,700
6 B-3-10-0 PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU 436,800
7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 776,400
8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 341,600
9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 741,200
10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 647,100
11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 734,700
12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 1,104,600
13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 1,506,600
14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 1,380,800
15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 447,300
16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 1,032,500
17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 374,500
18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 643,000
19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 1,958,500
20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 701,400
21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 1,656,400
22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 404,100
23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 942,800
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,475,700
25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1,237,700
26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 303,500
27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 919,900
28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 511,500
29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 263,000
30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 284,300
31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 251,000
32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 300,100

33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 417,900
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 359,100
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 338,000
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 303,800
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 450,700
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 196,800
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 232,000
40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 266,000
41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 5,397,000
42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 2,156,900
43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 2,164,100
44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 556,700
45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 911,600
46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 570,700
47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1,160,100
48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 743,300
49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 425,700
50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 321,400
51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 518,400
52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 286,100
53 G-5-17-0 PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN 245,000
54 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL 1,911,800
55 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL 892,200
56 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL 509,800
57 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1,990,100
58 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1,326,700
59 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 258,400
60 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 2,156,000
61 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 1,492,600
62 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 3,506,600
63 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 775,400
64 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 476,900
65 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 256,500
66 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 213,700
67 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 240,900
68 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 3,673,500
69 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1,788,200
- 506 -

REGIONAL 3
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
70 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 2,272,600
71 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 4,022,100
72 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 3,334,800
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
73 I-2-16-0 2,540,400
PENGGANTIAN ALAT
74 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 837,500
75 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 2,827,500
76 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 1,846,200
77 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 453,800
78 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 4,245,100
79 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 3,843,100
80 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 2,576,800
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
81 I-2-42-0 2,441,200
PERKUTAN LAIN
82 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 301,700
83 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 289,900
84 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 1,166,600
85 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 318,800
86 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 284,100
87 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 313,900
88 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 1,077,500
89 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 1,471,900
90 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 1,285,600
91 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 1,135,400
92 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 687,600
93 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 285,700
94 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 503,600
95 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 345,700
96 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 312,200
97 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 304,100
98 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 386,100
99 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 440,400
100 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 258,100
101 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 740,900
102 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1,350,200
103 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 1,036,500
104 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 2,436,600
105 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 317,300
106 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 317,300
107 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2,251,600
108 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1,309,300
109 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 251,200
110 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 1,161,900
111 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 3,018,300
112 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 693,000
113 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 545,800
114 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 267,400
115 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 236,900
116 K-3-11-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM 289,600
117 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 403,900
118 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 967,100
119 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 852,400
120 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 596,700
121 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 445,100
122 K-5-18-0 PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN 245,000
123 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1,036,100
124 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 830,200
125 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 354,700
126 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 404,800
127 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 1,326,500
128 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 293,300
129 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1,355,200
130 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1,036,800
131 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 316,200
132 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 350,500
133 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 342,400
134 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 207,200
135 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,129,700
136 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,552,100
137 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 307,600
- 507 -

REGIONAL 3
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
138 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 942,800
139 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 351,900
140 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 380,500
141 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 352,300
142 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 558,900
143 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 429,900
144 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,076,800
145 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 317,700
146 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 883,900
147 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,181,100
148 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 258,700
149 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,574,400
150 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 853,200
151 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,843,700
152 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 930,700
153 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 411,000
154 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 316,200
155 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 68,400
156 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 409,800
157 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 926,000
158 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 360,900
159 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 487,400
160 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 278,700
161 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 108,700
162 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 281,500
163 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,192,000
164 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,382,800
165 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 3,976,900
166 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 977,000
167 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 545,800
168 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 371,900
169 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 841,200
170 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 444,900
171 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 895,400
172 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 518,400
173 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 308,600
174 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 516,600
175 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 232,600
176 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 355,000
177 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 340,200
178 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 795,700
179 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,622,800
180 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,305,700
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
181 O-7-12-0 1,151,200
PELEBARAN DAN KURETASE
182 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 812,500
183 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 298,900
186 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 244,100
187 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 154,800
188 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 243,500
190 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 321,900
191 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 237,100
192 Q-5-12-0 GIGI 209,100
193 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 95,900
194 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 105,400
195 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 77,900
196 Q-5-16-0 VAKSINASI 91,500
197 Q-5-17-0 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 87,200
198 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 133,100
199 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 119,400
200 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 166,200
201 Q-5-21-0 ABORSI 182,500
202 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 106,000
203 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 128,700
204 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 88,000
205 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 137,300
206 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 194,800
- 508 -

REGIONAL 3
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
207 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 138,700
208 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 186,500
209 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 527,300
210 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 611,300
211 Q-5-31-0 FRAKTUR 131,100
212 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 253,700
213 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 159,600
214 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 227,800
215 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 426,900
216 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 365,500
217 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 262,700
218 Q-5-38-0 PARU AKUT 248,700
219 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 130,400
220 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 128,100
221 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 292,900
222 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 184,800
223 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 265,100
224 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 183,500
225 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 143,700
226 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 1,842,400
227 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 1,895,100
228 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 301,100
229 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 311,900
230 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 596,400
231 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 768,900
232 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 763,400
233 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 394,300
234 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,229,000
235 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 272,700
236 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 320,500
237 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 321,500
238 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 257,500
239 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 325,200
240 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 307,800
241 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 144,200
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
242 U-3-13-0 316,800
TENGGOROKAN
243 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 280,800
244 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 254,000
245 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 287,200
246 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 2,377,800
247 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 308,700
248 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 855,700
249 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 306,900
250 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 436,700
251 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 470,600
252 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 375,400
253 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 743,100
254 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 761,000
255 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 811,400
256 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 709,800
257 W-2-12-0 PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII 1,300,700
258 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII 211,500
259 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL 1,468,200
260 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL 278,700
261 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 744,200
262 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1,691,300
263 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1,955,700
264 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 854,300
265 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 309,600
266 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 603,900
267 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 601,500
268 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 278,700
269 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 2,185,000
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
270 Z-3-11-0 1,718,600
EMPEDU
271 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 140,000
272 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 156,000
273 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 202,600
274 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 265,800
- 509 -

REGIONAL 3
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
275 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 1,007,000
276 Z-3-17-0 PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR 439,400
277 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 905,600
278 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 1,092,500
279 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 523,500
280 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 728,300
281 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 503,400
282 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 556,000
283 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 636,000
284 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 300,000
285 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 709,200
286 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 186,200
287 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 689,600
288 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 1,084,200
289 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 75,600

PMK InaCBGS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PMK InaCBGS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

- 486 -

STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

KODE TARIF TARIF TARIF

28 B-1-12-I CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) 5,131,300 6,157,600 7,183,800

29 B-1-12-II CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) 5,706,900 6,848,300 7,989,700

30 B-1-12-III CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) 8,927,800 10,713,400 12,499,000

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

KODE TARIF TARIF TARIF

50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (SEDANG) 3,682,000 4,418,400 5,154,900

51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (BERAT) 4,932,200 5,918,600 6,905,100

94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) 3,343,200 4,011,800 4,680,500

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

KODE TARIF TARIF TARIF

112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA (RINGAN) 2,957,900 3,549,500 4,141,100

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

KODE TARIF TARIF TARIF

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

KODE TARIF TARIF TARIF

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

KODE TARIF TARIF TARIF

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

KODE TARIF TARIF TARIF

278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) 19,328,800 23,194,600 27,060,400

279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) 25,816,800 30,980,100 36,143,500

298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) 1,580,900 1,897,000 2,213,200

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

KODE TARIF TARIF TARIF

340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS (RINGAN) 2,244,800 2,693,800 3,142,700

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

KODE TARIF TARIF TARIF

391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 8,874,600 10,649,500 12,424,500

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN

400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL (RINGAN) 4,474,600 5,369,500 6,264,400

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

KODE TARIF TARIF TARIF

418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) 1,961,000 2,353,100 2,745,300

419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) 2,907,600 3,489,100 4,070,600

420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) 4,080,700 4,896,800 5,713,000

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

KODE TARIF TARIF TARIF

481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI (RINGAN) 6,371,200 7,645,400 8,919,600

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

KODE TARIF TARIF TARIF

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

KODE TARIF TARIF TARIF

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

KODE TARIF TARIF TARIF

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

KODE TARIF TARIF TARIF

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

KODE TARIF TARIF TARIF

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

KODE TARIF TARIF TARIF

724 V-1-15-I SIRKUMSISI (RINGAN) 1,069,600 1,283,600 1,497,500

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

KODE TARIF TARIF TARIF

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

KODE TARIF TARIF TARIF

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 300,100