Permenkes No. 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Yankes Jkn-Ranap

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at Inap
NO Kode INA‐CBG Deskripsi Kode INA‐CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2
1 A‐4‐10‐I SEPTIKEMIA (RINGAN) 2,075,100 2,490,200

2 A‐4‐10‐II SEPTIKEMIA (SEDANG) 3,545,200 4,254,200
3 A‐4‐10‐III SEPTIKEMIA (BERAT) 4,780,100 5,736,100
4 A‐4‐11‐I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) 3,055,500 3,666,600
5 A‐4‐11‐II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) 4,348,900 5,218,600
6 A‐4‐11‐III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) 6,019,200 7,223,000
7 A‐4‐12‐I DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) 2,766,800 3,320,200
8 A‐4‐12‐II DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) 3,445,600 4,134,800
9 A‐4‐12‐III DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) 3,677,400 4,412,900
10 A‐4‐13‐I INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) 1,509,200 1,811,000
11 A‐4‐13‐II INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) 2,273,500 2,728,200
12 A‐4‐13‐III INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) 2,728,200 3,273,800
13 A‐4‐14‐I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,092,500 2,511,000
14 A‐4‐14‐II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) 2,540,000 3,048,000
15 A‐4‐14‐III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) 3,048,000 3,657,600
16 A‐4‐15‐I INFEKSI HIV (RINGAN) 3,622,000 4,346,400
17 A‐4‐15‐II INFEKSI HIV (SEDANG) 5,421,700 6,506,100
18 A‐4‐15‐III INFEKSI HIV (BERAT) 6,803,800 8,164,600
19 B‐1‐01‐I PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) 24,797,600 29,757,100
20 B‐1‐01‐II PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) 27,358,400 32,830,000
21 B‐1‐01‐III PENCANGKOKAN HATI (BERAT) 47,992,200 57,590,700
22 B‐1‐10‐I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) 4,284,600 5,141,500
23 B‐1‐10‐II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) 9,509,900 11,411,900
24 B‐1‐10‐III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) 18,773,900 22,528,700
25 B‐1‐11‐I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 5,725,000 6,870,000
26 B‐1‐11‐II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 7,419,200 8,903,100
27 B‐1‐11‐III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 9,585,500 11,502,600
28 B‐1‐12‐I CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) 5,590,200 6,708,200
29 B‐1‐12‐II CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) 6,217,300 7,460,700
30 B‐1‐12‐III CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) 9,726,200 11,671,500
31 B‐1‐13‐I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) 4,452,600 5,343,200
32 B‐1‐13‐II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) 7,326,300 8,791,500
33 B‐1‐13‐III PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) 9,479,500 11,375,500
34 B‐1‐14‐I CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) 6,118,100 7,341,700
35 B‐1‐14‐II CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) 6,804,400 8,165,300
36 B‐1‐14‐III CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) 10,644,700 12,773,700
37 B‐4‐10‐I SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) 1,892,900 2,271,500
38 B‐4‐10‐II SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) 3,021,700 3,626,000
39 B‐4‐10‐III SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) 4,168,500 5,002,200
40 B‐4‐11‐I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) 3,991,000 4,789,200
41 B‐4‐11‐II TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) 5,587,500 6,705,000
42 B‐4‐11‐III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) 6,769,200 8,123,000
43 B‐4‐12‐I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 3,608,300 4,330,000
44 B‐4‐12‐II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 5,138,100 6,165,800
45 B‐4‐12‐III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 7,644,400 9,173,300
46 B‐4‐13‐I GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,442,100 4,130,500
47 B‐4‐13‐II GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,009,900 4,811,800
48 B‐4‐13‐III GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) 5,523,900 6,628,700
49 B‐4‐14‐I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,438,400 4,126,100
50 B‐4‐14‐II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,011,300 4,813,600
51 B‐4‐14‐III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) 5,373,200 6,447,900
52 C‐4‐10‐I LEUKEMIA AKUT (RINGAN) 3,181,100 3,817,300
53 C‐4‐10‐II LEUKEMIA AKUT (SEDANG) 6,103,800 7,324,500
54 C‐4‐10‐III LEUKEMIA AKUT (BERAT) 10,773,700 12,928,400
55 C‐4‐11‐I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) 3,625,000 4,350,000
56 C‐4‐11‐II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) 4,850,800 5,821,000
57 C‐4‐11‐III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) 7,458,200 8,949,800
58 C‐4‐12‐I RADIOTERAPI (RINGAN) 2,413,700 2,896,400
59 C‐4‐12‐II RADIOTERAPI (SEDANG) 4,754,000 5,704,800
60 C‐4‐12‐III RADIOTERAPI (BERAT) 12,209,500 14,651,400
61 C‐4‐13‐I KEMOTERAPI (RINGAN) 1,814,600 2,177,500
62 C‐4‐13‐II KEMOTERAPI (SEDANG) 3,415,100 4,098,100
63 C‐4‐13‐III KEMOTERAPI (BERAT) 4,622,800 5,547,400
64 C‐4‐14‐I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,015,000 3,618,000
65 C‐4‐14‐II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,229,400 5,075,300
66 C‐4‐14‐III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) 6,301,800 7,562,100
67 D‐1‐10‐I PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) 14,754,800 17,705,700
68 D‐1‐10‐II PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) 22,472,600 26,967,100
69 D‐1‐10‐III PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) 35,784,000 42,940,900
70 D‐1‐11‐I PROSEDUR LIMPA (RINGAN) 4,877,100 5,852,500
71 D‐1‐11‐II PROSEDUR LIMPA (SEDANG) 12,453,500 14,944,200
Tarif Kelas 1
2,905,200
4,963,300
6,692,100
4,277,700
6,088,400
8,426,900
3,873,500
4,823,900
5,148,400
2,112,900
3,182,900
3,819,500
2,929,500
3,556,000
4,267,200
5,070,800
7,590,400
9,525,300
34,716,600
38,301,700
67,189,100
5,998,400
13,313,900
26,283,400
8,015,000
10,386,900
13,419,700
7,826,200
8,704,200
13,616,700
6,233,700
10,256,800
13,271,400
8,565,300
9,526,200
14,902,600
2,650,100
4,230,300
5,835,900
5,587,500
7,822,500
9,476,800
5,051,700
7,193,400
10,702,200
4,818,900
5,613,800
7,733,500
4,813,700
5,615,800
7,522,500
4,453,600
8,545,300
15,083,200
5,075,000
6,791,100
10,441,500
3,379,100
6,655,600
17,093,300
2,540,400
4,781,100
6,472,000
4,221,000
5,921,200
8,822,500
20,656,700
31,461,600
50,097,700
6,827,900
17,434,900
Raw at Inap
72 D‐1‐11‐III PROSEDUR LIMPA (BERAT) 16,183,800 19,420,600

PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN
73 D‐1‐20‐I (RINGAN) 4,227,900 5,073,500

74 D‐1‐20‐II (SEDANG) 11,651,400 13,981,700

75 D‐1‐20‐III (BERAT) 18,482,600 22,179,100
76 D‐4‐10‐I AGRANULOSITOSIS (RINGAN) 2,528,300 3,034,000

77 D‐4‐10‐II AGRANULOSITOSIS (SEDANG) 3,800,500 4,560,600
78 D‐4‐10‐III AGRANULOSITOSIS (BERAT) 5,979,100 7,174,900
79 D‐4‐11‐I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) 3,309,900 3,971,800
80 D‐4‐11‐II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) 5,947,700 7,137,200
81 D‐4‐11‐III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) 8,170,700 9,804,800
82 D‐4‐12‐I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) 2,853,600 3,424,300
83 D‐4‐12‐II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) 3,957,900 4,749,500
84 D‐4‐12‐III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) 6,077,600 7,293,100
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE
85 D‐4‐13‐I (RINGAN) 2,445,400 2,934,500
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE

86 D‐4‐13‐II (SEDANG) 3,461,100 4,153,300
87 D‐4‐13‐III GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) 4,426,900 5,312,200
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN
88 D‐4‐14‐I (RINGAN) 2,622,800 3,147,400

89 D‐4‐14‐II (SEDANG) 4,294,200 5,153,100

90 D‐4‐14‐III (BERAT) 5,252,300 6,302,700
91 E‐1‐01‐I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) 4,669,000 5,602,800

92 E‐1‐01‐II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) 6,115,900 7,339,100
93 E‐1‐01‐III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) 10,620,300 12,744,300
94 E‐1‐10‐I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) 3,642,200 4,370,600
95 E‐1‐10‐II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) 4,420,700 5,304,900
96 E‐1‐10‐III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) 9,317,600 11,181,100
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL
97 E‐1‐20‐I (RINGAN) 6,153,700 7,384,400
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL

98 E‐1‐20‐II (SEDANG) 8,282,700 9,939,200
99 E‐1‐20‐III PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) 11,415,200 13,698,300
100 E‐4‐10‐I PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) 3,672,000 4,406,400
101 E‐4‐10‐II PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) 5,130,900 6,157,100
102 E‐4‐10‐III PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) 6,368,500 7,642,200
103 E‐4‐11‐I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) 2,419,100 2,903,000
104 E‐4‐11‐II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) 3,688,200 4,425,800
105 E‐4‐11‐III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) 4,997,700 5,997,300
106 E‐4‐12‐I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) 2,779,500 3,335,400
107 E‐4‐12‐II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) 4,813,500 5,776,200
108 E‐4‐12‐III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) 5,705,800 6,846,900
109 E‐4‐13‐I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,026,800 3,632,200
110 E‐4‐13‐II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,433,800 5,320,500
111 E‐4‐13‐III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) 5,795,800 6,955,000
112 F‐4‐10‐I SCHIZOFRENIA (RINGAN) 2,922,900 3,507,500
113 F‐4‐10‐II SCHIZOFRENIA (SEDANG) 3,359,200 4,031,000
114 F‐4‐10‐III SCHIZOFRENIA (BERAT) 4,031,100 4,837,300
115 F‐4‐11‐I DEPRESI MAYOR (RINGAN) 3,116,600 3,739,900
116 F‐4‐11‐II DEPRESI MAYOR (SEDANG) 3,631,200 4,357,400
117 F‐4‐11‐III DEPRESI MAYOR (BERAT) 4,656,500 5,587,800
118 F‐4‐12‐I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) 1,708,400 2,050,100
119 F‐4‐12‐II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) 2,428,800 2,914,600
120 F‐4‐12‐III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) 5,276,500 6,331,800
121 F‐4‐13‐I GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) 2,510,500 3,012,600
122 F‐4‐13‐II GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) 3,312,700 3,975,200
123 F‐4‐13‐III GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) 4,288,700 5,146,400
124 F‐4‐14‐I DEPRESI (RINGAN) 1,432,400 1,718,800
125 F‐4‐14‐II DEPRESI (SEDANG) 1,837,200 2,204,600
126 F‐4‐14‐III DEPRESI (BERAT) 2,472,100 2,966,500
127 F‐4‐15‐I FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,281,100 2,737,400
128 F‐4‐15‐II FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,399,200 4,079,000
129 F‐4‐15‐III FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT) 4,488,000 5,385,600
Tarif Kelas 1
22,657,400
5,919,000
16,312,000
25,875,600
3,539,700
5,320,700
8,370,700
4,633,800
8,326,800
11,438,900
3,995,000
5,541,100
8,508,600
3,423,600
4,845,500
6,197,600
3,672,000
6,011,900
7,353,200
6,536,600
8,562,200
14,868,400
5,099,100
6,189,000
13,044,700
8,615,200
11,595,800
15,981,300
5,140,800
7,183,300
8,915,900
3,386,800
5,163,400
6,996,800
3,891,400
6,738,900
7,988,100
4,237,500
6,207,300
8,114,100
4,092,100
4,702,900
5,643,500
4,363,300
5,083,700
6,519,100
2,391,800
3,400,300
7,387,100
3,514,700
4,637,700
6,004,100
2,005,300
2,572,100
3,461,000
3,193,600
4,758,900
6,283,200
Raw at Inap
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL

130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 4,488,200 5,385,900

131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 5,218,300 6,262,000

132 F‐4‐16‐III (BERAT) 6,965,600 8,358,700
133 F‐4‐17‐I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) 1,059,900 1,271,900

134 F‐4‐17‐II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) 3,106,600 3,727,900
135 F‐4‐17‐III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) 3,314,400 3,977,300
136 F‐4‐18‐I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) 3,899,900 4,679,900
137 F‐4‐18‐II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) 4,291,100 5,149,300
138 F‐4‐18‐III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) 6,615,000 7,938,000
139 F‐4‐19‐I GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,980,500 3,576,600
140 F‐4‐19‐II GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,816,600 4,580,000
141 F‐4‐19‐III GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) 4,751,700 5,702,000
142 G‐1‐01‐I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) 11,366,400 13,639,700
143 G‐1‐01‐II PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) 17,699,900 21,239,900
144 G‐1‐01‐III PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) 34,040,300 40,848,300
145 G‐1‐10‐I KRANIOTOMI (RINGAN) 11,651,000 13,981,200
146 G‐1‐10‐II KRANIOTOMI (SEDANG) 13,717,800 16,461,400
147 G‐1‐10‐III KRANIOTOMI (BERAT) 15,114,100 18,137,000
148 G‐1‐11‐I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) 9,676,100 11,611,300
149 G‐1‐11‐II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) 17,690,100 21,228,100
150 G‐1‐11‐III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) 32,616,200 39,139,400
151 G‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) 4,040,100 4,848,100
152 G‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) 7,573,300 9,088,000
153 G‐1‐12‐III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) 10,321,000 12,385,200
154 G‐1‐13‐I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) 1,218,800 1,462,500
155 G‐1‐13‐II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) 3,273,000 3,927,600
156 G‐1‐13‐III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) 7,385,400 8,862,500
157 G‐1‐20‐I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 5,118,300 6,141,900
158 G‐1‐20‐II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 6,086,500 7,303,800
159 G‐1‐20‐III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 14,205,400 17,046,500
160 G‐1‐30‐I PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) 7,508,100 9,009,700
161 G‐1‐30‐II PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) 15,206,900 18,248,200
162 G‐1‐30‐III PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) 21,357,700 25,629,200
163 G‐4‐10‐I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) 3,468,000 4,161,600
164 G‐4‐10‐II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) 4,239,100 5,086,900
165 G‐4‐10‐III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) 5,816,700 6,980,000
166 G‐4‐11‐I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) 3,630,400 4,356,500
167 G‐4‐11‐II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) 4,822,600 5,787,100
168 G‐4‐11‐III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) 7,086,000 8,503,200
169 G‐4‐12‐I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) 4,027,500 4,833,100
170 G‐4‐12‐II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) 5,087,100 6,104,500
171 G‐4‐12‐III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) 7,388,300 8,866,000
172 G‐4‐13‐I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) 2,419,400 2,903,300
173 G‐4‐13‐II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) 4,219,000 5,062,800
174 G‐4‐13‐III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) 5,003,800 6,004,500
175 G‐4‐14‐I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) 4,104,200 4,925,100
176 G‐4‐14‐II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) 5,487,100 6,584,500
177 G‐4‐14‐III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) 6,886,900 8,264,300
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
178 G‐4‐15‐I PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) 3,353,500 4,024,200
179 G‐4‐15‐II PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) 4,002,300 4,802,700

180 G‐4‐15‐III PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) 5,648,800 6,778,600
181 G‐4‐16‐I ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) 2,764,500 3,317,400

182 G‐4‐16‐II ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) 3,670,300 4,404,300
183 G‐4‐16‐III ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) 5,226,800 6,272,100
184 G‐4‐17‐I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 3,682,200 4,418,600
185 G‐4‐17‐II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 4,828,100 5,793,700
186 G‐4‐17‐III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 6,066,700 7,280,100
187 G‐4‐18‐I INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) 3,626,400 4,351,600
188 G‐4‐18‐II INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) 4,847,300 5,816,800
189 G‐4‐18‐III INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) 5,423,800 6,508,500
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
190 G‐4‐19‐I MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) 3,025,500 3,630,700

191 G‐4‐19‐II MENINGITIS VIRUS) (SEDANG) 5,113,900 6,136,700
Tarif Kelas 1
6,283,500
7,305,600
9,751,800
1,483,900
4,349,200
4,640,200
5,459,900
6,007,500
9,261,000
4,172,700
5,343,300
6,652,300
15,913,000
24,779,900
47,656,400
16,311,300
19,204,900
21,159,800
13,546,500
24,766,100
45,662,600
5,656,100
10,602,700
14,449,400
1,706,300
4,582,200
10,339,600
7,165,600
8,521,200
19,887,500
10,511,400
21,289,600
29,900,700
4,855,200
5,934,700
8,143,400
5,082,600
6,751,600
9,920,400
5,638,600
7,121,900
10,343,700
3,387,200
5,906,500
7,005,300
5,745,900
7,681,900
9,641,700
4,694,900
5,603,200
7,908,400
3,870,300
5,138,400
7,317,500
5,155,000
6,759,400
8,493,400
5,076,900
6,786,300
7,593,300
4,235,800
7,159,500
Raw at Inap

192 G‐4‐19‐III MENINGITIS VIRUS) (BERAT) 6,714,300 8,057,200
193 G‐4‐20‐I MENINGITIS VIRUS (RINGAN) 2,116,500 2,539,800

194 G‐4‐20‐II MENINGITIS VIRUS (SEDANG) 2,992,100 3,590,500
195 G‐4‐20‐III MENINGITIS VIRUS (BERAT) 4,942,200 5,930,700
196 G‐4‐21‐I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 2,204,000 2,644,800
197 G‐4‐21‐II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 3,730,300 4,476,400
198 G‐4‐21‐III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 4,384,000 5,260,800
199 G‐4‐22‐I SERANGAN KEJANG (RINGAN) 2,784,200 3,341,000
200 G‐4‐22‐II SERANGAN KEJANG (SEDANG) 3,557,300 4,268,800
201 G‐4‐22‐III SERANGAN KEJANG (BERAT) 4,156,600 4,987,900
202 G‐4‐23‐I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 2,169,600 2,603,600
203 G‐4‐23‐II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) 2,722,200 3,266,600
204 G‐4‐23‐III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 3,875,700 4,650,800
205 G‐4‐24‐I TRAUMA KEPALA (RINGAN) 2,416,700 2,900,000
206 G‐4‐24‐II TRAUMA KEPALA (SEDANG) 3,019,300 3,623,100
207 G‐4‐24‐III TRAUMA KEPALA (BERAT) 5,030,000 6,036,000
208 G‐4‐25‐I GEGAR OTAK (RINGAN) 2,065,000 2,478,000
209 G‐4‐25‐II GEGAR OTAK (SEDANG) 2,611,400 3,133,700
210 G‐4‐25‐III GEGAR OTAK (BERAT) 3,460,600 4,152,800
211 G‐4‐26‐I GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,263,200 3,915,900
212 G‐4‐26‐II GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,796,200 4,555,400
213 G‐4‐26‐III GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) 5,676,400 6,811,700
214 H‐1‐20‐I PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) 4,661,100 5,593,400
215 H‐1‐20‐II PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) 5,941,800 7,130,100
216 H‐1‐20‐III PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) 8,080,300 9,696,400
217 H‐1‐30‐I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) 7,092,400 8,510,900
218 H‐1‐30‐II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) 8,811,600 10,574,000
219 H‐1‐30‐III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) 12,342,000 14,810,500
220 H‐4‐10‐I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 2,795,600 3,354,700
221 H‐4‐10‐II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 3,793,100 4,551,700
222 H‐4‐10‐III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 7,455,500 8,946,600
223 H‐4‐11‐I GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) 2,412,700 2,895,200
224 H‐4‐11‐II GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) 2,752,100 3,302,500
225 H‐4‐11‐III GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) 3,940,800 4,729,000
226 H‐4‐12‐I GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,844,500 3,413,500
227 H‐4‐12‐II GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,398,700 4,078,400
228 H‐4‐12‐III GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) 5,695,600 6,834,800
229 I‐1‐01‐I TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) 38,207,200 45,848,700
230 I‐1‐01‐II TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) 39,047,800 46,857,300
231 I‐1‐01‐III TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) 61,636,400 73,963,700
232 I‐1‐02‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) 21,197,200 25,436,700
233 I‐1‐02‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) 27,344,100 32,813,000
234 I‐1‐02‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) 33,703,400 40,444,000
235 I‐1‐03‐I OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) 12,243,600 14,692,300
236 I‐1‐03‐II OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) 16,972,100 20,366,500
237 I‐1‐03‐III OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) 21,538,900 25,846,700
238 I‐1‐04‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 18,450,400 22,140,500
239 I‐1‐04‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 29,119,700 34,943,600
240 I‐1‐04‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 46,518,500 55,822,200
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
241 I‐1‐05‐I JANTUNG (RINGAN) 23,673,600 28,408,300

242 I‐1‐05‐II JANTUNG (SEDANG) 28,408,400 34,090,000
243 I‐1‐05‐III JANTUNG (BERAT) 39,089,700 46,907,600
244 I‐1‐06‐I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) 17,453,500 20,944,200

245 I‐1‐06‐II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) 25,282,800 30,339,300
246 I‐1‐06‐III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) 30,167,000 36,200,400
247 I‐1‐07‐I PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 20,776,200 24,931,500
248 I‐1‐07‐II PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 25,631,700 30,758,000
249 I‐1‐07‐III PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 27,964,100 33,556,900
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 3,321,700 3,986,000

251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 3,693,400 4,432,000

252 I‐1‐11‐III (BERAT) 4,914,700 5,897,700
253 I‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) 9,561,400 11,473,600
254 I‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG) 15,615,600 18,738,800
Tarif Kelas 1
9,400,100
2,963,100
4,189,000
6,919,100
3,085,600
5,222,500
6,137,600
3,897,900
4,980,300
5,819,200
3,037,500
3,811,000
5,426,000
3,383,300
4,227,000
7,042,000
2,891,000
3,656,000
4,844,900
4,568,500
5,314,600
7,947,000
6,525,600
8,318,500
11,312,500
9,929,400
12,336,300
17,278,900
3,913,900
5,310,300
10,437,700
3,377,700
3,852,900
5,517,200
3,982,400
4,758,200
7,973,900
53,490,100
54,666,900
86,291,000
29,676,100
38,281,800
47,184,700
17,141,000
23,761,000
30,154,500
25,830,500
40,767,600
65,126,000
33,143,000
39,771,700
54,725,600
24,434,900
35,395,900
42,233,800
29,086,700
35,884,400
39,149,700
4,650,400
5,170,700
6,880,600
13,385,900
21,861,900
Raw at Inap
255 I‐1‐12‐III PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) 20,544,700 24,653,700
256 I‐1‐13‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) 9,274,400 11,129,300
257 I‐1‐13‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) 12,350,700 14,820,900
258 I‐1‐13‐III PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) 15,231,900 18,278,300
259 I‐1‐14‐I PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) 18,982,400 22,778,900
260 I‐1‐14‐II PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) 23,592,300 28,310,800
261 I‐1‐14‐III PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) 30,914,100 37,096,900
262 I‐1‐15‐I KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 3,606,100 4,327,300
263 I‐1‐15‐II KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 5,035,900 6,043,000
264 I‐1‐15‐III KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 9,697,100 11,636,500
REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK
265 I‐1‐16‐I PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) 9,348,300 11,218,000

266 I‐1‐16‐II PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) 21,151,500 25,381,800

267 I‐1‐16‐III PENGGANTIAN ALAT (BERAT) 24,398,000 29,277,600
268 I‐1‐17‐I LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) 10,824,500 12,989,400
269 I‐1‐17‐II LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) 13,553,300 16,263,900
270 I‐1‐17‐III LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) 16,765,200 20,118,200
271 I‐1‐20‐I PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) 12,201,100 14,641,300
272 I‐1‐20‐II PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) 15,242,500 18,291,000
273 I‐1‐20‐III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) 16,023,000 19,227,600
274 I‐1‐30‐I PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) 9,229,400 11,075,300
275 I‐1‐30‐II PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) 19,199,200 23,039,100
276 I‐1‐30‐III PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) 29,751,900 35,702,300
277 I‐1‐40‐I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) 8,517,800 10,221,300
278 I‐1‐40‐II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) 21,057,400 25,268,800
279 I‐1‐40‐III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) 28,125,500 33,750,600
280 I‐4‐10‐I INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) 3,210,700 3,852,800
281 I‐4‐10‐II INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) 5,733,100 6,879,700
282 I‐4‐10‐III INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) 8,260,500 9,912,700
283 I‐4‐11‐I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) 4,939,600 5,927,600
284 I‐4‐11‐II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) 6,112,800 7,335,400
285 I‐4‐11‐III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) 11,308,100 13,569,700
286 I‐4‐12‐I KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) 2,575,600 3,090,700
287 I‐4‐12‐II KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) 2,985,500 3,582,600
288 I‐4‐12‐III KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) 3,582,600 4,299,100
289 I‐4‐13‐I THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) 2,889,600 3,467,500
290 I‐4‐13‐II THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) 5,159,800 6,191,700
291 I‐4‐13‐III THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) 7,434,500 8,921,400
292 I‐4‐14‐I CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,728,700 3,274,500
293 I‐4‐14‐II CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) 2,822,700 3,387,200
294 I‐4‐14‐III CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) 4,948,100 5,937,700
295 I‐4‐15‐I PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) 4,262,100 5,114,500
296 I‐4‐15‐II PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) 5,798,200 6,957,800
297 I‐4‐15‐III PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) 6,957,900 8,349,500
298 I‐4‐16‐I ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) 1,562,100 1,874,500
299 I‐4‐16‐II ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) 2,508,400 3,010,100
300 I‐4‐16‐III ATHEROSKLEROSIS (BERAT) 3,010,100 3,612,100
301 I‐4‐17‐I HIPERTENSI (RINGAN) 1,758,600 2,110,300
302 I‐4‐17‐II HIPERTENSI (SEDANG) 2,047,300 2,456,800
303 I‐4‐17‐III HIPERTENSI (BERAT) 2,456,800 2,948,200
304 I‐4‐18‐I PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) 3,322,000 3,986,400
305 I‐4‐18‐II PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) 5,057,900 6,069,500
306 I‐4‐18‐III PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) 6,867,000 8,240,300
307 I‐4‐19‐I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) 3,205,100 3,846,100
308 I‐4‐19‐II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) 5,003,300 6,004,000
309 I‐4‐19‐III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) 5,973,000 7,167,600
310 I‐4‐20‐I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) 3,337,400 4,004,900
311 I‐4‐20‐II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) 3,854,800 4,625,700
312 I‐4‐20‐III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) 5,763,600 6,916,400
313 I‐4‐21‐I SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) 2,497,400 2,996,900
314 I‐4‐21‐II SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) 3,164,200 3,797,100
315 I‐4‐21‐III SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) 4,567,200 5,480,600
316 I‐4‐22‐I KARDIOMIOPATHI (RINGAN) 2,799,200 3,359,000
317 I‐4‐22‐II KARDIOMIOPATHI (SEDANG) 3,484,500 4,181,400
318 I‐4‐22‐III KARDIOMIOPATHI (BERAT) 5,093,300 6,111,900
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
319 I‐4‐23‐I KARDIOVASKULER (RINGAN) 2,739,600 3,287,500
Tarif Kelas 1
28,762,600
12,984,100
17,291,000
21,324,600
26,575,400
33,029,300
43,279,700
5,048,600
7,050,200
13,575,900
13,087,700
29,612,200
34,157,200
15,154,300
18,974,600
23,471,300
17,081,500
21,339,500
22,432,200
12,921,200
26,878,900
41,652,700
11,924,900
29,480,300
39,375,700
4,495,000
8,026,300
11,564,800
6,915,500
8,558,000
15,831,300
3,605,800
4,179,700
5,015,600
4,045,500
7,223,700
10,408,300
3,820,200
3,951,700
6,927,400
5,966,900
8,117,500
9,741,100
2,186,900
3,511,800
4,214,100
2,462,000
2,866,200
3,439,500
4,650,800
7,081,100
9,613,700
4,487,100
7,004,600
8,362,200
4,672,400
5,396,700
8,069,100
3,496,300
4,429,900
6,394,100
3,918,800
4,878,300
7,130,600
3,835,400
Raw at Inap

320 I‐4‐23‐II KARDIOVASKULER (SEDANG) 3,363,400 4,036,100

321 I‐4‐23‐III KARDIOVASKULER (BERAT) 6,571,900 7,886,300
322 I‐4‐24‐I GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,467,000 2,960,400
323 I‐4‐24‐II GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) 5,680,800 6,817,000
324 I‐4‐24‐III GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) 7,182,400 8,618,800
325 J‐1‐01‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) 44,506,600 53,407,900
326 J‐1‐01‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) 50,367,500 60,441,000
327 J‐1‐01‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) 56,981,400 68,377,700
328 J‐1‐02‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) 23,618,000 28,341,600
329 J‐1‐02‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) 32,885,700 39,462,800
330 J‐1‐02‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) 54,305,500 65,166,600
331 J‐1‐10‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) 7,172,200 8,606,600
332 J‐1‐10‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) 14,512,900 17,415,500
333 J‐1‐10‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) 15,082,500 18,099,000
334 J‐1‐20‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) 10,162,200 12,194,700
335 J‐1‐20‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) 13,427,700 16,113,300
336 J‐1‐20‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) 20,563,100 24,675,700
337 J‐1‐30‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) 5,985,400 7,182,400
338 J‐1‐30‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) 10,842,400 13,010,900
339 J‐1‐30‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) 31,296,200 37,555,400
340 J‐4‐10‐I KISTA FIBROSIS (RINGAN) 2,445,500 2,934,700
341 J‐4‐10‐II KISTA FIBROSIS (SEDANG) 5,050,700 6,060,800
342 J‐4‐10‐III KISTA FIBROSIS (BERAT) 7,641,000 9,169,100
343 J‐4‐11‐I KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) 2,182,900 2,619,400
344 J‐4‐11‐II KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) 3,040,300 3,648,400
345 J‐4‐11‐III KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) 4,075,200 4,890,300
346 J‐4‐12‐I EMBOLI PARU (RINGAN) 3,707,600 4,449,100
347 J‐4‐12‐II EMBOLI PARU (SEDANG) 4,220,500 5,064,700
348 J‐4‐12‐III EMBOLI PARU (BERAT) 5,893,100 7,071,700
349 J‐4‐13‐I TRAUMA DADA (RINGAN) 3,278,100 3,933,800
350 J‐4‐13‐II TRAUMA DADA (SEDANG) 4,563,100 5,475,700
351 J‐4‐13‐III TRAUMA DADA (BERAT) 8,513,200 10,215,800
352 J‐4‐14‐I TUMOR PARU (RINGAN) 3,614,200 4,337,100
353 J‐4‐14‐II TUMOR PARU (SEDANG) 5,881,400 7,057,600
354 J‐4‐14‐III TUMOR PARU (BERAT) 6,958,300 8,349,900
355 J‐4‐15‐I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) 4,409,700 5,291,600
356 J‐4‐15‐II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) 5,268,300 6,322,000
357 J‐4‐15‐III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) 7,088,000 8,505,600
358 J‐4‐16‐I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) 3,674,200 4,409,000
359 J‐4‐16‐II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) 5,163,200 6,195,800
360 J‐4‐16‐III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) 6,528,000 7,833,600
361 J‐4‐17‐I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) 3,020,000 3,624,000
362 J‐4‐17‐II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) 3,616,500 4,339,900
363 J‐4‐17‐III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) 4,746,000 5,695,200
364 J‐4‐18‐I ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) 2,263,400 2,716,100
365 J‐4‐18‐II ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) 3,113,200 3,735,800
366 J‐4‐18‐III ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) 3,277,000 3,932,400
367 J‐4‐19‐I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) 4,253,800 5,104,500
368 J‐4‐19‐II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) 4,824,000 5,788,900
369 J‐4‐19‐III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) 5,327,600 6,393,100
370 J‐4‐20‐I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) 4,221,300 5,065,600
371 J‐4‐20‐II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) 5,849,000 7,018,900
372 J‐4‐20‐III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) 6,856,900 8,228,300
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 2,933,700 3,520,500
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN

374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 4,726,200 5,671,400
375 J‐4‐21‐III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) 6,595,000 7,914,000
376 K‐1‐10‐I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 6,502,000 7,802,400
377 K‐1‐10‐II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 8,171,200 9,805,400
378 K‐1‐10‐III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 9,576,900 11,492,300
379 K‐1‐11‐I ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) 7,301,200 8,761,400
380 K‐1‐11‐II ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) 9,585,500 11,502,600
381 K‐1‐11‐III ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) 14,506,100 17,407,300
382 K‐1‐12‐I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 2,728,100 3,273,800
383 K‐1‐12‐II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 3,548,300 4,257,900
384 K‐1‐12‐III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 7,029,700 8,435,600
385 K‐1‐13‐I PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) 3,076,800 3,692,200
Tarif Kelas 1
4,708,800
9,200,600
3,453,800
7,953,100
10,055,300
62,309,200
70,514,500
79,774,000
33,065,200
46,039,900
76,027,700
10,041,000
20,318,100
21,115,500
14,227,100
18,798,800
28,788,400
8,379,500
15,179,400
43,814,700
3,423,800
7,071,000
10,697,300
3,056,000
4,256,400
5,705,300
5,190,600
5,908,800
8,250,300
4,589,400
6,388,300
11,918,400
5,059,900
8,233,900
9,741,600
6,173,500
7,375,600
9,923,200
5,143,800
7,228,400
9,139,200
4,228,000
5,063,200
6,644,400
3,168,800
4,358,400
4,587,800
5,955,300
6,753,700
7,458,600
5,909,800
8,188,700
9,599,700
4,107,200
6,616,600
9,233,000
9,102,800
11,439,600
13,407,600
10,221,600
13,419,800
20,308,500
3,819,400
4,967,600
9,841,500
4,307,500
Raw at Inap
386 K‐1‐13‐II PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) 3,384,500 4,061,400

387 K‐1‐13‐III PROSEDUR APPENDIK (BERAT) 3,415,300 4,098,300
388 K‐1‐14‐I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) 4,993,100 5,991,700
389 K‐1‐14‐II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) 5,851,800 7,022,200
390 K‐1‐14‐III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) 9,194,000 11,032,800
391 K‐1‐20‐I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 9,668,200 11,601,900
392 K‐1‐20‐II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 13,504,400 16,205,300
393 K‐1‐20‐III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 19,717,800 23,661,400
394 K‐1‐30‐I PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) 5,717,700 6,861,300
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS
395 K‐1‐30‐II (SEDANG) 10,154,600 12,185,500
396 K‐1‐30‐III PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) 13,972,800 16,767,400
397 K‐1‐40‐I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) 6,379,700 7,655,600
398 K‐1‐40‐II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) 7,033,800 8,440,600
399 K‐1‐40‐III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) 11,919,800 14,303,700
400 K‐1‐50‐I PROSEDUR ANAL (RINGAN) 4,874,700 5,849,600
401 K‐1‐50‐II PROSEDUR ANAL (SEDANG) 6,330,400 7,596,500
402 K‐1‐50‐III PROSEDUR ANAL (BERAT) 8,946,000 10,735,200
403 K‐4‐10‐I TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) 4,024,300 4,829,200
404 K‐4‐10‐II TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) 5,782,400 6,938,800
405 K‐4‐10‐III TUMOR PENCERNAAN (BERAT) 8,814,900 10,577,900
406 K‐4‐11‐I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) 2,139,500 2,567,400
407 K‐4‐11‐II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) 3,040,400 3,648,500
408 K‐4‐11‐III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) 3,648,500 4,378,200
409 K‐4‐12‐I GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) 2,419,100 2,903,000
410 K‐4‐12‐II GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) 3,255,400 3,906,500
411 K‐4‐12‐III GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) 5,385,500 6,462,600
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS
412 K‐4‐13‐I BESAR (RINGAN) 3,261,100 3,913,400

413 K‐4‐13‐II BESAR (SEDANG) 4,218,500 5,062,200

414 K‐4‐13‐III BESAR (BERAT) 6,497,800 7,797,400
415 K‐4‐14‐I GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) 2,067,600 2,481,100

416 K‐4‐14‐II GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) 2,775,400 3,330,400
417 K‐4‐14‐III GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) 4,453,400 5,344,100
418 K‐4‐15‐I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) 2,136,300 2,563,600
419 K‐4‐15‐II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) 3,167,600 3,801,100
420 K‐4‐15‐III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) 4,445,600 5,334,700
421 K‐4‐16‐I INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) 3,018,600 3,622,300
422 K‐4‐16‐II INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) 3,620,200 4,344,200
423 K‐4‐16‐III INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) 4,224,200 5,069,000
424 K‐4‐17‐I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) 1,406,200 1,687,400
425 K‐4‐17‐II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) 1,923,400 2,308,100
426 K‐4‐17‐III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) 2,308,000 2,769,600
427 K‐4‐18‐I GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) 1,242,600 1,491,100
428 K‐4‐18‐II GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) 1,765,800 2,119,000
429 K‐4‐18‐III GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) 2,119,000 2,542,800
430 L‐1‐20‐I PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) 15,414,800 18,497,800
431 L‐1‐20‐II PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) 23,268,300 27,921,900
432 L‐1‐20‐III PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) 31,090,200 37,308,300
433 L‐1‐30‐I PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) 7,272,900 8,727,400
434 L‐1‐30‐II PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) 12,479,800 14,975,700
435 L‐1‐30‐III PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) 15,493,800 18,592,600
436 L‐1‐40‐I PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) 4,075,900 4,891,000
437 L‐1‐40‐II PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) 8,175,300 9,810,400
438 L‐1‐40‐III PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) 13,760,800 16,513,000
439 L‐1‐50‐I PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) 5,350,800 6,421,000
440 L‐1‐50‐II PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) 8,611,600 10,333,900
441 L‐1‐50‐III PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) 12,318,000 14,781,600
442 L‐4‐10‐I PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) 1,399,500 1,679,400
443 L‐4‐10‐II PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) 1,624,500 1,949,400
444 L‐4‐10‐III PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) 1,885,600 2,262,700
445 L‐4‐11‐I TUMOR PAYUDARA (RINGAN) 2,930,800 3,517,000
446 L‐4‐11‐II TUMOR PAYUDARA (SEDANG) 4,028,200 4,833,800
447 L‐4‐11‐III TUMOR PAYUDARA (BERAT) 9,153,300 10,983,900
448 L‐4‐12‐I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) 1,391,900 1,670,300
449 L‐4‐12‐II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) 1,840,900 2,209,100
450 L‐4‐12‐III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT) 4,869,800 5,843,800
Tarif Kelas 1
4,738,300
4,781,400
6,990,300
8,192,500
12,871,600
13,535,500
18,906,100
27,604,900
8,004,800
14,216,400
19,561,900
8,931,500
9,847,300
16,687,700
6,824,600
8,862,600
12,524,400
5,634,000
8,095,300
12,340,900
2,995,300
4,256,600
5,107,900
3,386,800
4,557,600
7,539,700
4,565,600
5,905,900
9,097,000
2,894,600
3,885,500
6,234,700
2,990,800
4,434,600
6,223,900
4,226,100
5,068,200
5,913,800
1,968,700
2,692,800
3,231,200
1,739,600
2,472,100
2,966,600
21,580,800
32,575,600
43,526,300
10,182,000
17,471,700
21,691,400
5,706,200
11,445,400
19,265,200
7,491,100
12,056,200
17,245,200
1,959,300
2,274,300
2,639,800
4,103,200
5,639,400
12,814,600
1,948,600
2,577,300
6,817,700
Raw at Inap
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA

451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,499,000 2,998,800
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA

452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 2,937,000 3,524,400
453 L‐4‐13‐III TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) 4,321,800 5,186,200
454 L‐4‐14‐I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,410,300 2,892,300
455 L‐4‐14‐II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,620,300 4,344,300
456 L‐4‐14‐III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) 5,103,200 6,123,900
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 8,520,000 10,224,000

458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 12,110,000 14,532,000

459 M‐1‐01‐III (BERAT) 17,010,900 20,413,100
460 M‐1‐02‐I AMPUTASI (RINGAN) 7,551,400 9,061,700

461 M‐1‐02‐II AMPUTASI (SEDANG) 12,387,800 14,865,300
462 M‐1‐02‐III AMPUTASI (BERAT) 21,046,500 25,255,900
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
463 M‐1‐03‐I BELAKANG (RINGAN) 20,502,600 24,603,100

464 M‐1‐03‐II BELAKANG (SEDANG) 23,980,700 28,776,800

465 M‐1‐03‐III BELAKANG (BERAT) 29,680,100 35,616,100
466 M‐1‐04‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) 9,468,300 11,362,000
467 M‐1‐04‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) 12,164,000 14,596,800
468 M‐1‐04‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) 14,554,500 17,465,400
469 M‐1‐05‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) 6,011,300 7,213,600
470 M‐1‐05‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) 9,723,600 11,668,300
471 M‐1‐05‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) 12,420,600 14,904,700
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
472 M‐1‐07‐I BELAKANG (RINGAN) 6,729,000 8,074,800

473 M‐1‐07‐II BELAKANG (SEDANG) 9,014,500 10,817,400

474 M‐1‐07‐III BELAKANG (BERAT) 18,363,500 22,036,100
475 M‐1‐10‐I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) 11,077,100 13,292,500
476 M‐1‐10‐II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) 24,307,300 29,168,700
477 M‐1‐10‐III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) 52,428,500 62,914,200
478 M‐1‐20‐I PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) 10,117,600 12,141,100
479 M‐1‐20‐II PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) 12,926,200 15,511,500
480 M‐1‐20‐III PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) 32,182,300 38,618,800
481 M‐1‐30‐I PROSEDUR KAKI (RINGAN) 6,940,900 8,329,100
482 M‐1‐30‐II PROSEDUR KAKI (SEDANG) 11,247,100 13,496,500
483 M‐1‐30‐III PROSEDUR KAKI (BERAT) 16,082,300 19,298,800
484 M‐1‐40‐I EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) 3,533,200 4,239,800
485 M‐1‐40‐II EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) 6,266,000 7,519,100
486 M‐1‐40‐III EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) 8,946,600 10,735,900
487 M‐1‐50‐I PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) 4,234,000 5,080,800
488 M‐1‐50‐II PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) 7,026,200 8,431,500
489 M‐1‐50‐III PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) 11,540,200 13,848,200
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 6,539,000 7,846,800

491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 8,221,100 9,865,300
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 12,418,900 14,902,700
493 M‐1‐70‐I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 12,114,800 14,537,700
494 M‐1‐70‐II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 13,326,200 15,991,500
495 M‐1‐70‐III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 15,256,800 18,308,100
496 M‐1‐80‐I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) 6,886,700 8,264,100
497 M‐1‐80‐II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) 8,178,600 9,814,400
498 M‐1‐80‐III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) 18,408,300 22,090,000
499 M‐4‐10‐I FRAKTUR FEMUR (RINGAN) 2,425,900 2,911,100
500 M‐4‐10‐II FRAKTUR FEMUR (SEDANG) 3,617,900 4,341,500
501 M‐4‐10‐III FRAKTUR FEMUR (BERAT) 6,845,100 8,214,100
502 M‐4‐11‐I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) 3,022,900 3,627,500
503 M‐4‐11‐II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) 6,627,700 7,953,200
504 M‐4‐11‐III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) 9,582,500 11,499,000
505 M‐4‐12‐I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN) 2,413,000 2,895,600
Tarif Kelas 1
3,498,600
4,111,800
6,050,500
3,374,400
5,068,400
7,144,500
11,928,000
16,954,000
23,815,300
10,571,900
17,342,900
29,465,200
28,703,600
33,573,000
41,552,200
13,255,600
17,029,600
20,376,300
8,415,900
13,613,000
17,388,900
9,420,600
12,620,400
25,708,800
15,507,900
34,030,200
73,399,900
14,164,600
18,096,700
45,055,300
9,717,300
15,745,900
22,515,300
4,946,500
8,772,300
12,525,200
5,927,600
9,836,700
16,156,200
9,154,700
11,509,500
17,386,500
16,960,700
18,656,700
21,359,500
9,641,400
11,450,100
25,771,700
3,396,300
5,065,000
9,583,100
4,232,100
9,278,800
13,415,500
3,378,200
Raw at Inap
506 M‐4‐12‐II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) 4,013,500 4,816,200
507 M‐4‐12‐III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) 5,368,400 6,442,100
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS
508 M‐4‐13‐I (RINGAN) 4,017,900 4,821,400

509 M‐4‐13‐II (SEDANG) 6,036,700 7,244,000

510 M‐4‐13‐III (BERAT) 11,777,400 14,132,900
511 M‐4‐14‐I OSTEOMIELITIS (RINGAN) 4,582,200 5,498,700

512 M‐4‐14‐II OSTEOMIELITIS (SEDANG) 5,651,500 6,781,800
513 M‐4‐14‐III OSTEOMIELITIS (BERAT) 8,492,600 10,191,100
514 M‐4‐15‐I ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) 2,717,100 3,260,600
515 M‐4‐15‐II ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) 3,621,800 4,346,100
516 M‐4‐15‐III ARTRITIS SEPSIS (BERAT) 8,218,800 9,862,600
517 M‐4‐16‐I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) 2,326,300 2,791,600
518 M‐4‐16‐II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) 3,725,300 4,470,300
519 M‐4‐16‐III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) 6,258,200 7,509,800
520 M‐4‐17‐I MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) 3,019,200 3,623,000
521 M‐4‐17‐II MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) 4,222,700 5,067,200
522 M‐4‐17‐III MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) 5,896,700 7,076,100
523 M‐4‐18‐I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,282,000 2,738,500
524 M‐4‐18‐II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,439,100 4,127,000
525 M‐4‐18‐III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) 4,140,900 4,969,000
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU
526 M‐4‐19‐I PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) 2,379,800 2,855,800

527 M‐4‐19‐II PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) 4,008,500 4,810,200

528 M‐4‐19‐III PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) 7,828,900 9,394,700
529 M‐4‐20‐I TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) 2,400,600 2,880,700
530 M‐4‐20‐II TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) 3,515,200 4,218,300
531 M‐4‐20‐III TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) 3,928,700 4,714,400
GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN
532 M‐4‐21‐I LAIN (RINGAN) 2,417,200 2,900,600

533 M‐4‐21‐II LAIN (SEDANG) 3,023,200 3,627,900

534 M‐4‐21‐III LAIN (BERAT) 6,778,000 8,133,600
535 N‐1‐01‐I TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) 112,530,600 135,036,800

536 N‐1‐01‐II TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) 112,530,600 135,036,800
537 N‐1‐01‐III TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) 112,530,600 135,036,800
538 N‐1‐11‐I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) 6,972,300 8,366,800
539 N‐1‐11‐II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) 11,025,000 13,230,000
540 N‐1‐11‐III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) 17,187,900 20,625,500
541 N‐1‐12‐I MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) 3,553,600 4,264,300
542 N‐1‐12‐II MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) 7,074,800 8,489,700
543 N‐1‐12‐III MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) 15,352,500 18,423,100
544 N‐1‐20‐I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) 7,769,500 9,323,300
545 N‐1‐20‐II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) 10,872,900 13,047,500
546 N‐1‐20‐III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) 15,215,400 18,258,400
547 N‐1‐30‐I PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) 7,110,400 8,532,500
548 N‐1‐30‐II PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) 10,756,700 12,908,000
549 N‐1‐30‐III PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) 12,379,900 14,855,900
550 N‐1‐40‐I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) 6,385,700 7,662,800
551 N‐1‐40‐II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) 8,671,600 10,405,900
552 N‐1‐40‐III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) 10,092,600 12,111,100
553 N‐4‐10‐I TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) 2,713,000 3,255,600
554 N‐4‐10‐II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) 3,281,400 3,937,700
555 N‐4‐10‐III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) 4,826,500 5,791,800
556 N‐4‐11‐I PERADANGAN GINJAL (RINGAN) 2,082,700 2,499,200
557 N‐4‐11‐II PERADANGAN GINJAL (SEDANG) 3,638,700 4,366,400
558 N‐4‐11‐III PERADANGAN GINJAL (BERAT) 4,527,300 5,432,800
559 N‐4‐12‐I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 2,376,300 2,851,600
560 N‐4‐12‐II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 4,409,200 5,291,100
561 N‐4‐12‐III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 5,307,200 6,368,700
562 N‐4‐13‐I BATU URIN (RINGAN) 3,582,700 4,299,300
563 N‐4‐13‐II BATU URIN (SEDANG) 4,321,200 5,185,400
564 N‐4‐13‐III BATU URIN (BERAT) 6,621,900 7,946,300
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
565 N‐4‐14‐I SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 2,091,700 2,510,000
Tarif Kelas 1
5,618,800
7,515,800
5,625,000
8,451,400
16,488,400
6,415,100
7,912,100
11,889,600
3,804,000
5,070,500
11,506,400
3,256,800
5,215,400
8,761,500
4,226,900
5,911,800
8,255,400
3,194,900
4,814,800
5,797,200
3,331,700
5,611,900
10,960,500
3,360,800
4,921,300
5,500,200
3,384,100
4,232,500
9,489,200
157,542,900
157,542,900
157,542,900
9,761,300
15,435,000
24,063,100
4,975,000
9,904,700
21,493,600
10,877,200
15,222,100
21,301,500
9,954,600
15,059,300
17,331,900
8,939,900
12,140,200
14,129,600
3,798,200
4,594,000
6,757,100
2,915,800
5,094,200
6,338,200
3,326,800
6,172,900
7,430,100
5,015,800
6,049,700
9,270,700
2,928,400
Raw at Inap

566 N‐4‐14‐II SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 2,968,000 3,561,600

567 N‐4‐14‐III SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 4,757,700 5,709,300
568 N‐4‐15‐I GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 2,471,100 2,965,300
569 N‐4‐15‐II GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 3,066,200 3,679,400
570 N‐4‐15‐III GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 3,499,000 4,198,800
571 N‐4‐16‐I PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,025,800 3,631,000
572 N‐4‐16‐II PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,318,800 5,182,600
573 N‐4‐16‐III PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 5,748,600 6,898,400
574 O‐6‐10‐I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 4,830,200 5,796,300
575 O‐6‐10‐II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 5,102,000 6,122,400
576 O‐6‐10‐III OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 6,396,100 7,675,300
577 O‐6‐11‐I PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 2,812,600 3,375,200
578 O‐6‐11‐II PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 3,125,900 3,751,100
579 O‐6‐11‐III PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 3,888,700 4,666,400
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 1,992,700 2,391,300

581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 2,393,200 2,871,900

582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 3,007,200 3,608,600
583 O‐6‐13‐I PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,544,900 1,853,900

584 O‐6‐13‐II PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1,828,500 2,194,200
585 O‐6‐13‐III PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,194,200 2,633,000
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
586 P‐8‐01‐I EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 44,497,600 53,397,200

587 P‐8‐01‐II EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 55,059,100 66,071,000

588 P‐8‐01‐III EKSTRAKORPORAL (BERAT) 64,624,000 77,548,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR

589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 74,968,600 89,962,300

590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 85,996,600 103,195,900

591 P‐8‐02‐III (BERAT) 98,257,200 117,908,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR

592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 8,101,200 9,721,500

593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 12,019,600 14,423,500

594 P‐8‐03‐III (BERAT) 13,603,800 16,324,500

595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 24,021,000 28,825,200

596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 40,440,500 48,528,600

597 P‐8‐04‐III (BERAT) 57,981,500 69,577,700

598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 16,986,700 20,384,100

599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 24,628,000 29,553,600
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 35,342,200 42,410,600

601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 4,309,900 5,171,900

602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 12,084,000 14,500,800

603 P‐8‐06‐III (BERAT) 16,008,300 19,210,000

604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 4,174,600 5,009,500

605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 11,704,600 14,045,500

606 P‐8‐07‐III (BERAT) 15,505,700 18,606,800
Tarif Kelas 1
4,155,200
6,660,800
3,459,500
4,292,600
4,898,600
4,236,100
6,046,300
8,048,100
6,762,300
7,142,800
8,954,500
3,937,700
4,376,300
5,444,200
2,789,800
3,350,500
4,210,100
2,162,900
2,559,900
3,071,900
62,296,700
77,082,800
90,473,500
104,956,000
120,395,200
137,560,100
11,341,700
16,827,500
19,045,300
33,629,400
56,616,700
81,174,000
23,781,400
34,479,200
49,479,100
6,033,900
16,917,600
22,411,600
5,844,400
16,386,400
21,707,900
Raw at Inap
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES

607 P‐8‐08‐I PERNAFASAN (RINGAN) 4,235,300 5,082,300

608 P‐8‐08‐II PERNAFASAN (SEDANG) 6,009,800 7,211,700

609 P‐8‐08‐III PERNAFASAN (BERAT) 9,731,100 11,677,300
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN

610 P‐8‐10‐I PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) ‐ ‐

611 P‐8‐10‐II PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) ‐ ‐

612 P‐8‐10‐III PASIEN AKUT LAIN (BERAT) ‐ ‐
613 P‐8‐11‐I NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 7,364,800 8,837,700
614 P‐8‐11‐II NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 10,926,900 13,112,300
615 P‐8‐11‐III NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 12,367,100 14,840,500
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
622 P‐8‐14‐I HEREDITER (RINGAN) 2,902,300 3,482,800

623 P‐8‐14‐II HEREDITER (SEDANG) 5,908,000 7,089,600

624 P‐8‐14‐III HEREDITER (BERAT) 10,961,600 13,153,900
625 P‐8‐15‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) 2,176,800 2,612,100
626 P‐8‐15‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) 4,359,100 5,230,900
627 P‐8‐15‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) 5,114,600 6,137,600
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 1,970,000 2,364,000

629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 3,785,700 4,542,900

630 P‐8‐16‐III (BERAT) 7,720,100 9,264,100
631 P‐8‐17‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 3,667,400 4,400,800
632 P‐8‐17‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 6,601,200 7,921,500
633 P‐8‐17‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 9,010,400 10,812,500
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 2,221,200 2,665,400

635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 2,736,800 3,284,200

636 S‐4‐10‐III (BERAT) 3,746,400 4,495,700
637 S‐4‐11‐I REAKSI ALLERGI (RINGAN) 1,721,100 2,065,300

638 S‐4‐11‐II REAKSI ALLERGI (SEDANG) 2,523,800 3,028,600
639 S‐4‐11‐III REAKSI ALLERGI (BERAT) 4,313,500 5,176,200
640 S‐4‐12‐I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) 1,633,000 1,959,600
641 S‐4‐12‐II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) 2,173,500 2,608,200
642 S‐4‐12‐III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) 3,767,800 4,521,300
643 S‐4‐13‐I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) 2,411,500 2,893,800
644 S‐4‐13‐II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) 4,278,200 5,133,900
645 S‐4‐13‐III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) 6,944,100 8,332,900
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 1,220,400 1,464,500
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK

647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 2,592,200 3,110,700
648 S‐4‐14‐III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) 4,915,800 5,898,900
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 816,200 979,500
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN

650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 1,540,300 1,848,400
651 S‐4‐15‐III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 1,995,000 2,394,000
652 S‐4‐16‐I LUKA BAKAR (RINGAN) 4,226,500 5,071,800
653 S‐4‐16‐II LUKA BAKAR (SEDANG) 5,375,100 6,450,200
654 S‐4‐16‐III LUKA BAKAR (BERAT) 7,696,100 9,235,300
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 2,037,100 2,444,500
Tarif Kelas 1
5,929,400
8,413,700
13,623,500
10,310,700
15,297,700
17,313,900
8,965,800
12,748,100
14,428,300
7,701,400
12,014,300
16,398,900
4,063,300
8,271,200
15,346,200
3,047,500
6,102,800
7,160,500
2,758,000
5,300,000
10,808,100
5,134,300
9,241,700
12,614,600
3,109,600
3,831,600
5,245,000
2,409,600
3,533,300
6,038,900
2,286,200
3,042,900
5,274,900
3,376,100
5,989,500
9,721,700
1,708,600
3,629,100
6,882,100
1,142,700
2,156,500
2,793,000
5,917,100
7,525,200
10,774,500
2,851,900
Raw at Inap

656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 3,023,300 3,627,900

657 S‐4‐17‐III (BERAT) 3,636,200 4,363,400
658 T‐1‐10‐I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) 1,363,000 1,635,600
659 T‐1‐10‐II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) 1,830,700 2,196,800
660 T‐1‐10‐III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) 3,330,200 3,996,300
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
661 T‐4‐10‐I NASEHAT DOKTER (RINGAN) 649,900 779,900

662 T‐4‐10‐II NASEHAT DOKTER (SEDANG) 1,238,700 1,486,500

663 T‐4‐10‐III NASEHAT DOKTER (BERAT) 1,800,700 2,160,900
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN

664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 870,100 1,044,100

665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 1,369,200 1,643,000

666 T‐4‐11‐III (BERAT) 2,205,500 2,646,600
667 T‐4‐12‐I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) 1,352,000 1,622,400
668 T‐4‐12‐II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) 2,043,500 2,452,200
669 T‐4‐12‐III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) 3,163,600 3,796,300
670 U‐1‐10‐I PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) 4,454,100 5,344,900
671 U‐1‐10‐II PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) 6,914,500 8,297,400
672 U‐1‐10‐III PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) 18,262,900 21,915,500
673 U‐1‐11‐I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) 6,890,700 8,268,800
674 U‐1‐11‐II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) 8,734,900 10,481,900
675 U‐1‐11‐III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) 12,568,200 15,081,800
676 U‐1‐12‐I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) 5,384,300 6,461,100
677 U‐1‐12‐II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) 8,256,500 9,907,800
678 U‐1‐12‐III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) 12,127,100 14,552,500
679 U‐1‐13‐I PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) 5,388,000 6,465,600
680 U‐1‐13‐II PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) 6,277,800 7,533,400
681 U‐1‐13‐III PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) 10,406,700 12,488,100
682 U‐1‐14‐I OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) 3,237,800 3,885,300
683 U‐1‐14‐II OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) 3,973,600 4,768,300
684 U‐1‐14‐III OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) 4,708,600 5,650,400
685 U‐1‐15‐I PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) 3,913,100 4,695,700
686 U‐1‐15‐II PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) 5,563,300 6,676,000
687 U‐1‐15‐III PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) 7,170,800 8,605,000
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 4,915,500 5,898,600

689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 7,315,600 8,778,700

690 U‐1‐20‐III (BERAT) 18,780,500 22,536,600
691 U‐1‐30‐I PROSEDUR MULUT (RINGAN) 4,215,600 5,058,700

692 U‐1‐30‐II PROSEDUR MULUT (SEDANG) 5,716,100 6,859,300
693 U‐1‐30‐III PROSEDUR MULUT (BERAT) 11,178,100 13,413,700
694 U‐4‐10‐I NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) 3,033,700 3,640,400
695 U‐4‐10‐II NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) 6,945,000 8,334,000
696 U‐4‐10‐III NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) 10,662,800 12,795,300
697 U‐4‐11‐I DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) 1,311,700 1,574,000
698 U‐4‐11‐II DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) 1,589,700 1,907,600
699 U‐4‐11‐III DYSEQUILIBRIUM (BERAT) 1,672,400 2,006,900
700 U‐4‐12‐I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) 2,656,900 3,188,300
701 U‐4‐12‐II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) 3,090,500 3,708,600
702 U‐4‐12‐III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) 4,009,200 4,811,100
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 2,013,500 2,416,300

704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 2,373,800 2,848,500

705 U‐4‐13‐III (BERAT) 2,839,200 3,407,000
706 U‐4‐14‐I PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) 3,019,500 3,623,400

707 U‐4‐14‐II PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) 3,615,800 4,339,000
708 U‐4‐14‐III PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) 6,072,100 7,286,500
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 2,424,600 2,909,500
Tarif Kelas 1
4,232,600
5,090,600
1,908,200
2,562,900
4,662,300
909,900
1,734,200
2,521,000
1,218,100
1,916,900
3,087,700
1,892,900
2,861,000
4,429,000
6,235,700
9,680,300
25,568,100
9,646,900
12,228,900
17,595,400
7,538,000
11,559,100
16,977,900
7,543,200
8,789,000
14,569,400
4,532,900
5,563,000
6,592,100
5,478,300
7,788,600
10,039,200
6,881,700
10,241,800
26,292,700
5,901,800
8,002,600
15,649,300
4,247,200
9,723,100
14,927,900
1,836,400
2,225,600
2,341,400
3,719,600
4,326,700
5,612,900
2,819,000
3,323,300
3,974,800
4,227,400
5,062,100
8,500,900
3,394,400
Raw at Inap

710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 3,020,700 3,624,900

711 U‐4‐15‐III (BERAT) 4,227,600 5,073,100
712 V‐1‐10‐I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) 3,954,700 4,745,700

713 V‐1‐10‐II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) 8,146,600 9,775,900
714 V‐1‐10‐III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) 9,990,700 11,988,800
715 V‐1‐11‐I PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) 7,523,700 9,028,400
716 V‐1‐11‐II PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) 8,591,200 10,309,400
717 V‐1‐11‐III PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) 13,454,100 16,144,900
718 V‐1‐12‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) 7,073,700 8,488,500
719 V‐1‐12‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) 9,659,700 11,591,700
720 V‐1‐12‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) 12,243,800 14,692,600
721 V‐1‐13‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 3,689,700 4,427,700
722 V‐1‐13‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 7,049,900 8,459,900
723 V‐1‐13‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 11,060,400 13,272,500
724 V‐1‐14‐I PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) 7,235,600 8,682,700
725 V‐1‐14‐II PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) 10,513,100 12,615,700
726 V‐1‐14‐III PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) 13,127,500 15,753,000
727 V‐1‐15‐I SIRKUMSISI (RINGAN) 1,165,300 1,398,400
728 V‐1‐15‐II SIRKUMSISI (SEDANG) 1,285,900 1,543,100
729 V‐1‐15‐III SIRKUMSISI (BERAT) 1,422,500 1,706,900
730 V‐4‐10‐I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) 3,499,000 4,198,800
731 V‐4‐10‐II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) 5,812,000 6,974,400
732 V‐4‐10‐III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) 9,582,000 11,498,400
733 V‐4‐11‐I PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 3,023,300 3,628,000
734 V‐4‐11‐II PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 4,056,500 4,867,900
735 V‐4‐11‐III PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 5,433,800 6,520,500
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 8,240,600 9,888,700

737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 9,876,900 11,852,300

738 W‐1‐01‐III (BERAT) 14,094,000 16,912,900
739 W‐1‐10‐I PROSEDUR ABORSI (RINGAN) 1,747,900 2,097,500

740 W‐1‐10‐II PROSEDUR ABORSI (SEDANG) 1,928,800 2,314,600
741 W‐1‐10‐III PROSEDUR ABORSI (BERAT) 2,133,700 2,560,400
742 W‐1‐11‐I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) 1,827,000 2,192,400
743 W‐1‐11‐II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) 2,016,100 2,419,300
744 W‐1‐11‐III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) 2,230,200 2,676,200
745 W‐1‐12‐I PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) 1,965,500 2,358,600
746 W‐1‐12‐II PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) 2,453,200 2,943,900
747 W‐1‐12‐III PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) 4,344,100 5,213,000
748 W‐1‐13‐I INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) 2,020,300 2,424,400
749 W‐1‐13‐II INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) 2,193,400 2,632,100
750 W‐1‐13‐III INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) 2,946,300 3,535,600
751 W‐1‐20‐I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) 6,765,900 8,119,100
752 W‐1‐20‐II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) 8,454,100 10,144,900
753 W‐1‐20‐III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) 9,800,400 11,760,500
754 W‐1‐30‐I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) 3,819,400 4,583,300
755 W‐1‐30‐II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) 6,092,000 7,310,400
756 W‐1‐30‐III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) 14,947,100 17,936,500
757 W‐4‐10‐I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 2,845,900 3,415,100
758 W‐4‐10‐II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 4,218,900 5,062,700
759 W‐4‐10‐III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 8,337,400 10,004,900
760 W‐4‐11‐I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 2,588,100 3,105,700
761 W‐4‐11‐II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 3,929,200 4,715,000
762 W‐4‐11‐III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 4,782,500 5,739,000
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 2,945,100 3,534,100

764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 4,043,400 4,852,100

765 W‐4‐12‐III (BERAT) 4,407,500 5,289,100
766 W‐4‐13‐I ABORTUS (RINGAN) 1,018,300 1,221,900

767 W‐4‐13‐II ABORTUS (SEDANG) 1,391,000 1,669,200
768 W‐4‐13‐III ABORTUS (BERAT) 1,729,800 2,075,800
769 W‐4‐14‐I ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) 1,360,800 1,633,000
770 W‐4‐14‐II ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) 1,619,700 1,943,700
771 W‐4‐14‐III ABORTUS MENGANCAM (BERAT) 2,072,200 2,486,700
Tarif Kelas 1
4,229,000
5,918,600
5,536,600
11,405,200
13,986,900
10,533,200
12,027,600
18,835,800
9,903,200
13,523,600
17,141,300
5,165,600
9,869,800
15,484,600
10,129,800
14,718,300
18,378,500
1,631,400
1,800,300
1,991,400
4,898,600
8,136,800
13,414,800
4,232,700
5,679,200
7,607,300
11,536,800
13,827,600
19,731,700
2,447,100
2,700,400
2,987,200
2,557,800
2,822,500
3,122,200
2,751,700
3,434,500
6,081,800
2,828,500
3,070,800
4,124,800
9,472,300
11,835,700
13,720,600
5,347,200
8,528,800
20,925,900
3,984,200
5,906,500
11,672,300
3,623,400
5,500,800
6,695,500
4,123,100
5,660,800
6,170,600
1,425,600
1,947,400
2,421,700
1,905,100
2,267,600
2,901,100
Raw at Inap
772 W‐4‐15‐I PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) 1,657,100 1,988,600

773 W‐4‐15‐II PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) 1,840,400 2,208,400
774 W‐4‐15‐III PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) 2,548,100 3,057,700
775 W‐4‐16‐I GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) 2,204,800 2,645,800
776 W‐4‐16‐II GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) 2,948,400 3,538,100
777 W‐4‐16‐III GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) 3,996,100 4,795,300
778 W‐4‐17‐I GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) 1,626,900 1,952,300
779 W‐4‐17‐II GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) 2,937,500 3,525,000
780 W‐4‐17‐III GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) 4,343,000 5,211,600
781 Z‐4‐10‐I REHABILITASI (RINGAN) 2,499,800 2,999,700
782 Z‐4‐10‐II REHABILITASI (SEDANG) 3,318,200 3,981,800
783 Z‐4‐10‐III REHABILITASI (BERAT) 4,713,700 5,656,500
784 Z‐4‐11‐I GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) 2,233,900 2,680,700
785 Z‐4‐11‐II GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) 2,683,000 3,219,600
786 Z‐4‐11‐III GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) 3,687,900 4,425,500
FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN
787 Z‐4‐12‐I (RINGAN) 1,285,700 1,542,900

788 Z‐4‐12‐II (SEDANG) 3,154,100 3,785,000

789 Z‐4‐12‐III (BERAT) 4,512,200 5,414,600
Tarif Kelas 1
2,320,000
2,576,500
3,567,300
3,086,800
4,127,800
5,594,500
2,277,700
4,112,500
6,080,200
3,499,700
4,645,400
6,599,200
3,127,400
3,756,200
5,163,100
1,800,000
4,415,800
6,317,100

Permenkes No. 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Yankes Jkn-Ranap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Permenkes No. 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Yankes Jkn-Ranap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah

1 A‐4‐10‐I SEPTIKEMIA (RINGAN) 2,075,100 2,490,200

72 D‐1‐11‐III PROSEDUR LIMPA (BERAT) 16,183,800 19,420,600

PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN

PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN

76 D‐4‐10‐I AGRANULOSITOSIS (RINGAN) 2,528,300 3,034,000

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN

91 E‐1‐01‐I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) 4,669,000 5,602,800

PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL

GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL

GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL

GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL

133 F‐4‐17‐I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) 1,059,900 1,271,900

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN

181 G‐4‐16‐I ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) 2,764,500 3,317,400

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK

193 G‐4‐20‐I MENINGITIS VIRUS (RINGAN) 2,116,500 2,539,800

PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI

244 I‐1‐06‐I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) 17,453,500 20,944,200

DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG

DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG

REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK

REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK

MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR

MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN

386 K‐1‐13‐II PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) 3,384,500 4,061,400

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS

415 K‐4‐14‐I GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) 2,067,600 2,481,100

TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA

TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA

PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH

PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH

460 M‐1‐02‐I AMPUTASI (RINGAN) 7,551,400 9,061,700

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG

PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS

511 M‐4‐14‐I OSTEOMIELITIS (RINGAN) 4,582,200 5,498,700

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU

GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN

GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN

535 N‐1‐01‐I TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) 112,530,600 135,036,800

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT

PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI

PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI

583 O‐6‐13‐I PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,544,900 1,853,900

NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT

NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT

NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR

NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR

NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR

NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR