Lampiran Pergub Tarif Biro Hukum (Hasil Perbaikan Rsjpdo)

LAMPIRAN I
PERATURAN GUBERNUR SULAWESI TENGGARA

NOMOR TAHUN 2023
TENTANG
PENETAPAN TARIF PELAYANAN PADA BADAN LAYANAN
UMUM RUMAH SAKIT JANTUNG PEMBULUH DARAH DAN
OTAK OPUTA YI KOO
TARIF LAYANAN BERDASARKAN KELAS PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH
SAKIT JANTUNG PEMBULUH DARAH DAN OTAK OPUTA YI KOO
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
NO JENIS LAYANAN SATUAN KELAS III KELAS II KELAS I VIP VVIP
Central Nervous System Groups

KECEDERAAN DAN
1 GANGGUAN TULANG TINDAKAN 7.020.000 7.799.000 8.579.000 9.359.000 9.749.000
BELAKANG (RINGAN)
KECEDERAAN DAN
BELAKANG (SEDANG)
KECEDERAAN DAN
BELAKANG (BERAT)
TUMOR SISTEM
PERSARAFAN DAN
4 TINDAKAN 8.113.000 9.014.000 9.916.000 10.817.000 11.268.000
GANGGUAN
DEGENERATIF (RINGAN)
TUMOR SISTEM
PERSARAFAN DAN
5 TINDAKAN 13.005.000 14.450.000 15.895.000 17.340.000 18.063.000
GANGGUAN
DEGENERATIF (SEDANG)
TUMOR SISTEM
PERSARAFAN DAN
6 TINDAKAN 12.600.000 14.000.000 15.400.000 16.800.000 17.500.000
GANGGUAN
DEGENERATIF (BERAT)
SKLEROSIS MULTIPLE
7 DAN ATAXIA TINDAKAN 9.938.000 11.042.000 12.147.000 13.251.000 13.803.000
CEREBELAR (RINGAN)
SKLEROSIS MULTIPLE
CEREBELAR (SEDANG)
SKLEROSIS MULTIPLE
CEREBELAR (BERAT)
PERDARAHAN INTRA
10 KRANIAL BUKAN TINDAKAN 6.761.000 7.512.000 8.264.000 9.015.000 9.390.000
TRAUMATIK (RINGAN)
PERDARAHAN INTRA
TRAUMATIK (SEDANG)
PERDARAHAN INTRA
TRAUMATIK (BERAT)
KECEDERAAN
PEMBULUH DARAH
13 TINDAKAN 9.554.000 10.615.000 11.677.000 12.738.000 13.269.000
OTAK DENGAN INFARK
(RINGAN)
KECEDERAAN
PEMBULUH DARAH
14 TINDAKAN 15.732.000 17.480.000 19.228.000 20.976.000 21.850.000
OTAK DENGAN INFARK
(SEDANG)
KECEDERAAN TINDAKAN 12.307.000 13.674.000 15.042.000 16.409.000 17.093.000
15 PEMBULUH DARAH
OTAK DENGAN INFARK
(BERAT)
KECEDERAAN
PEMBULUH DARAH
OTAK NON SPESIFIK
16 TINDAKAN 6.564.000 7.293.000 8.023.000 8.752.000 9.117.000
DAN PENYUMBATAN
PRE-CEREBRAL TANPA
INFARK (RINGAN)
KECEDERAAN
PEMBULUH DARAH
OTAK NON SPESIFIK
17 TINDAKAN 9.146.000 10.162.000 11.179.000 12.195.000 12.703.000
DAN PENYUMBATAN
PRE-CEREBRAL TANPA
INFARK (SEDANG)
KECEDERAAN
PEMBULUH DARAH
OTAK NON SPESIFIK
18 TINDAKAN 15.701.000 17.445.000 19.190.000 20.934.000 21.807.000
DAN PENYUMBATAN
PRE-CEREBRAL TANPA
INFARK (BERAT)
ISKEMIK TRANSIENT
19 TINDAKAN 4.220.000 4.688.000 5.157.000 5.626.000 5.860.000
(RINGAN)
ISKEMIK TRANSIENT
20 TINDAKAN 7.825.000 8.694.000 9.564.000 10.433.000 10.868.000
(SEDANG)
ISKEMIK TRANSIENT
21 TINDAKAN 14.022.000 15.580.000 17.138.000 18.696.000 19.475.000
(BERAT)
GANGUAN PERSARAFAN
22 KRANIAL DAN PERIFER TINDAKAN 7.872.000 8.746.000 9.621.000 10.496.000 10.933.000
(RINGAN)
GANGUAN PERSARAFAN
(SEDANG)
GANGUAN PERSARAFAN
(BERAT)
INFEKSI BATTERI
25 SISTEM PERSARAFAN TINDAKAN 9.147.000 10.163.000 11.180.000 12.196.000 12.704.000
(RINGAN)
INFEKSI BATTERI
(SEDANG)
INFEKSI BATTERI
(BERAT)
INFEKSI NON BATTERI
SISTEM PERSARAFAN
28 (TIDAK TERMASUK TINDAKAN 5.834.000 6.482.000 7.131.000 7.779.000 8.103.000
MENINGITIS VIRUS)
(RINGAN)
INFEKSI NON BATTERI
SISTEM PERSARAFAN
MENINGITIS VIRUS)
(SEDANG)
INFEKSI NON BATTERI
SISTEM PERSARAFAN
MENINGITIS VIRUS)
(BERAT)
MENINGITIS VIRUS
31 TINDAKAN 3.934.000 4.371.000 4.809.000 5.246.000 5.464.000
(RINGAN)
MENINGITIS VIRUS
32 TINDAKAN 8.958.000 9.953.000 10.949.000 11.944.000 12.442.000
(SEDANG)
MENINGITIS VIRUS
33 TINDAKAN 17.801.000 19.778.000 21.756.000 23.734.000 24.723.000
(BERAT)
KOMA DAN STUPOR NON
34 TINDAKAN 3.815.000 4.238.000 4.662.000 5.086.000 5.298.000
TRAUMA (RINGAN)
KOMA DAN STUPOR NON
35 TINDAKAN 9.162.000 10.179.000 11.197.000 12.215.000 12.724.000
TRAUMA (SEDANG)
36 KOMA DAN STUPOR NON TINDAKAN 11.475.000 12.749.000 14.024.000 15.299.000 15.937.000
TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG
37 TINDAKAN 1.870.000 2.077.000 2.285.000 2.493.000 2.597.000
(RINGAN)
SERANGAN KEJANG
38 TINDAKAN 4.383.000 4.869.000 5.356.000 5.843.000 6.087.000
(SEDANG)
SERANGAN KEJANG
39 TINDAKAN 8.303.000 9.225.000 10.148.000 11.070.000 11.532.000
(BERAT)
MIGREN DAN SAKIT
40 TINDAKAN 1.852.000 2.057.000 2.263.000 2.469.000 2.572.000
KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT
41 TINDAKAN 4.050.000 4.500.000 4.950.000 5.400.000 5.625.000
KEPALA LAIN ((SEDANG)
MIGREN DAN SAKIT
42 TINDAKAN 8.644.000 9.604.000 10.565.000 11.525.000 12.005.000
KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA
43 TINDAKAN 3.175.000 3.527.000 3.880.000 4.233.000 4.409.000
(RINGAN)
TRAUMA KEPALA
44 TINDAKAN 6.886.000 7.651.000 8.417.000 9.182.000 9.564.000
(SEDANG)
TRAUMA KEPALA
45 TINDAKAN 13.856.000 15.395.000 16.935.000 18.474.000 19.244.000
(BERAT)
46 GEGAR OTAK (RINGAN) TINDAKAN 1.458.000 1.619.000 1.781.000 1.943.000 2.024.000
47 GEGAR OTAK (SEDANG) TINDAKAN 4.140.000 4.599.000 5.059.000 5.519.000 5.749.000
48 GEGAR OTAK (BERAT) TINDAKAN 6.990.000 7.766.000 8.543.000 9.320.000 9.708.000
GANGGUAN - PENYAKIT
LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN - PENYAKIT
LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN - PENYAKIT
LAIN-LAIN (BERAT)
Cardiovascular System Groups
PROSEDUR KATUP
117.574.00 156.765.00
1 JANTUNG DENGAN TINDAKAN 130.637.000 143.701.000 163.297.000
0 0
KATETERISASI (RINGAN)
PROSEDUR KATUP
148.163.00 197.550.00
0 0
KATETERISASI (SEDANG)
PROSEDUR KATUP
180.043.00 240.057.00
0 0
KATETERISASI (BERAT)
OPERASI
KARDIOTORASIK
4 KOMPLEKS PADA TINDAKAN 57.501.000 63.890.000 70.279.000 76.668.000 79.863.000
JANTUNG ANOMALI
(RINGAN)
OPERASI
KARDIOTORASIK
123.634.00
5 KOMPLEKS PADA TINDAKAN 92.726.000 103.028.000 113.331.000 128.785.000
0
JANTUNG ANOMALI
(SEDANG)
OPERASI
KARDIOTORASIK
113.695.00 151.593.00
6 KOMPLEKS PADA TINDAKAN 126.327.000 138.960.000 157.909.000
0 0
JANTUNG ANOMALI
(BERAT)
PROSEDUR KATUP
JANTUNG TANPA 113.864.00 151.818.00
7 TINDAKAN 126.515.000 139.167.000 158.144.000
KATETERISASI JANTUNG 0 0
(RINGAN)
PROSEDUR KATUP
JANTUNG TANPA 143.768.00 191.691.00
8 TINDAKAN 159.742.000 175.717.000 199.678.000
(SEDANG)
PROSEDUR KATUP
JANTUNG TANPA 174.517.00 232.689.00
9 TINDAKAN 193.907.000 213.298.000 242.384.000
(BERAT)
NO PEMBEDAHAN BYPASS
JENIS LAYANAN SATUAN KELAS III KELAS II KELAS I VIP VVIP
PEMBULUH KORONER 136.413.00 181.883.00
10 TINDAKAN 151.569.000 166.726.000 189.462.000
DENGAN KATETERISASI 0 0
JANTUNG (RINGAN)
PEMBEDAHAN BYPASS
PEMBULUH KORONER 210.430.00
11 TINDAKAN 157.823.000 175.358.000 192.894.000 219.198.000
DENGAN KATETERISASI 0
JANTUNG (SEDANG)
PEMBEDAHAN BYPASS
PEMBULUH KORONER 271.097.00
12 TINDAKAN 203.323.000 225.914.000 248.506.000 282.393.000
DENGAN KATETERISASI 0
JANTUNG (BERAT)
PROSEDUR
13 KARDIOTORASIK LAIN TINDAKAN 64.116.000 71.240.000 78.364.000 85.488.000 89.050.000
(RINGAN)
PROSEDUR
136.534.00
14 KARDIOTORASIK LAIN TINDAKAN 102.401.000 113.778.000 125.156.000 142.223.000
0
(SEDANG)
PROSEDUR
165.861.00
15 KARDIOTORASIK LAIN TINDAKAN 124.396.000 138.217.000 152.039.000 172.772.000
0
(BERAT)
PROSEDUR BYPASS
KORONER TANPA 149.072.00
16 TINDAKAN 111.804.000 124.226.000 136.649.000 155.283.000
KATETERISASI JANTUNG 0
(RINGAN)
PROSEDUR BYPASS
17 TINDAKAN 137.216.000 152.462.000 167.709.000 190.578.000
(SEDANG)
PROSEDUR BYPASS
18 TINDAKAN 191.049.000 212.276.000 233.504.000 265.345.000
(BERAT)
DEFIBRILATOR
JANTUNG DAN
19 PEMASANGAN SISTEM TINDAKAN 7.835.000 8.705.000 9.576.000 10.446.000 10.882.000
BANTUAN JANTUNG
(RINGAN)
DEFIBRILATOR
JANTUNG DAN
BANTUAN JANTUNG
(SEDANG)
DEFIBRILATOR
JANTUNG DAN
BANTUAN JANTUNG
(BERAT)
PROSEDUR PEMBULUH
22 DARAH TORASIK TINDAKAN 19.836.000 22.040.000 24.244.000 46.205.000 48.130.000
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR PEMBULUH
KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR PEMBULUH
KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR PEMBULUH
25 DARAH ABDOMINAL TINDAKAN 19.844.000 22.048.000 24.253.000 41.154.000 42.869.000
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PEMBULUH
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PEMBULUH
KOMPLEK {BERAT)
PEMASANGAN
28 PACEMAKER JANTUNG TINDAKAN 49.761.000 55.290.000 60.819.000 80.212.000 83.554.000
PERMANEN (RINGAN)
29 PEMASANGAN TINDAKAN 60.159.000 66.843.000 73.528.000 103.719.00 108.040.000
PACEMAKER JANTUNG
0
PERMANEN (SEDANG)
PEMASANGAN
30 PACEMAKER JANTUNG TINDAKAN 77.789.000 86.432.000 95.076.000 12.657.000 13.184.000
PERMANEN (BERAT)
KATETERISASI JANTUNG
31 TINDAKAN 9.493.000 10.547.000 11.602.000 18.507.000 19.278.000
(RINGAN)
32 TINDAKAN 13.880.000 15.422.000 16.965.000 26.325.000 27.422.000
(SEDANG)
33 TINDAKAN 19.744.000 21.937.000 24.131.000 24.030.000 25.032.000
(BERAT)
REVISI DEFIBRILATOR
DAN PACEMAKER
JANTUNG TIDAK
34 TINDAKAN 18.023.000 20.025.000 22.028.000 68.108.000 70.945.000
TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
REVISI DEFIBRILATOR
DAN PACEMAKER
JANTUNG TIDAK
35 TINDAKAN 51.081.000 56.756.000 62.432.000 79.950.000 83.282.000
TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
REVISI DEFIBRILATOR
DAN PACEMAKER
JANTUNG TIDAK
36 TINDAKAN 59.963.000 66.625.000 73.288.000 30.437.000 31.705.000
TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
(BERAT)
LIGASI DAN STRIPPING
37 PEMBULUH DARAH TINDAKAN 22.828.000 25.364.000 27.901.000 40.391.000 42.074.000
VENA (RINGAN)
VENA (SEDANG)
VENA (BERAT)
PROSEDUR SISTIM
40 PEREDARAN DARAH TINDAKAN 26.595.000 29.549.000 32.504.000 46.559.000 48.499.000
LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTIM
LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTIM
LAIN-LAIN (BERAT)
PENGGANTIAN ALAT
DEFIBRILATOR DAN
43 TINDAKAN 38.262.000 42.513.000 46.765.000 70.440.000 73.375.000
PACEMAKER JANTUNG
(RINGAN)
PENGGANTIAN ALAT
DEFIBRILATOR DAN
44 TINDAKAN 52.830.000 58.700.000 64.570.000 99.836.000 103.995.000
PACEMAKER JANTUNG
(SEDANG)
PENGGANTIAN ALAT
DEFIBRILATOR DAN
45 TINDAKAN 74.877.000 83.196.000 91.516.000 26.391.000 27.490.000
PACEMAKER JANTUNG
{BERAT)
PROSEDUR
46 KARDIOVASKULAR TINDAKAN 19.793.000 21.992.000 24.192.000 65.460.000 68.188.000
PERKUTAN (RINGAN)
PROSEDUR
PERKUTAN (SEDANG)
PROSEDUR
PERKUTAN (BERAT)
INFARK MYOKARD AKUT
49 TINDAKAN 7.049.000 7.832.000 8.616.000 46.205.000 48.130.000
(RINGAN)
INFARK MYOKARD AKUT
50 TINDAKAN 16.742.000 18.602.000 20.463.000 22.323.000 23.253.000
(SEDANG)
INFARK MYOKARD AKUT
51 TINDAKAN 15.814.000 17.571.000 19.329.000 21.086.000 21.964.000
(BERAT)
ENDOKARDITIS AKUT
52 TINDAKAN 13.842.000 15.380.000 16.918.000 18.456.000 19.225.000
DAN SUBAKUT (RINGAN)
ENDOKARDITIS AKUT
53 DAN SUBAKUT TINDAKAN 11.234.000 12.482.000 13.731.000 14.979.000 15.603.000
(SEDANG)
ENDOKARDITIS AKUT
54 TINDAKAN 23.223.000 25.803.000 28.384.000 30.964.000 32.254.000
DAN SUBAKUT (BERAT)
KEGAGALAN JANTUNG
55 TINDAKAN 4.868.000 5.408.000 5.949.000 6.490.000 6.760.000
(RINGAN)
KEGAGALAN JANTUNG
56 TINDAKAN 6.723.000 7.470.000 8.217.000 8.964.000 9.338.000
(SEDANG)
KEGAGALAN JANTUNG
57 TINDAKAN 11.277.000 12.529.000 13.782.000 15.035.000 15.662.000
(BERAT)
THROMBOPHLEBITIS
58 PADA PEMBULUH TINDAKAN 5.507.000 6.118.000 6.730.000 7.342.000 7.648.000
DARAH VENA (RINGAN)
THROMBOPHLEBITIS
DARAH VENA (SEDANG)
THROMBOPHLEBITIS
DARAH VENA (BERAT)
CARDIAC ARREST DAN
61 TINDAKAN 4.501.000 5.001.000 5.502.000 6.002.000 6.252.000
LAIN -LAIN (RINGAN)
CARDIAC ARREST DAN
62 TINDAKAN 6.511.000 7.234.000 7.958.000 8.681.000 9.043.000
LAIN -LAIN (SEDANG)
CARDIAC ARREST DAN
63 TINDAKAN 13.464.000 14.959.000 16.455.000 17.951.000 18.699.000
LAIN -LAIN (BERAT)
PENYAKIT PEMBULUH
64 DARAH DAN LAIN-LAIN TINDAKAN 7.822.000 8.691.000 9.561.000 10.430.000 10.864.000
(RINGAN)
PENYAKIT PEMBULUH
(SEDANG)
PENYAKIT PEMBULUH
(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS
67 TINDAKAN 636.000 706.000 777.000 848.000 883.000
(RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS
68 TINDAKAN 4.563.000 5.070.000 5.577.000 6.084.000 6.338.000
(SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS
69 TINDAKAN 6.833.000 7.592.000 8.352.000 9.111.000 9.490.000
(BERAT)
70 HIPERTENSI (RINGAN) TINDAKAN 325.800 362.000 398.200 434.400 452.500
71 HIPERTENSI (SEDANG) TINDAKAN 449.000 498.000 548.000 598.000 623.000
72 HIPERTENSI (BERAT) TINDAKAN 1.896.000 2.106.000 2.317.000 2.528.000 2.633.000
PENYAKIT JANTUNG
KONGENITAL DAN
73 TINDAKAN 8.546.000 9.495.000 10.445.000 11.394.000 11.869.000
KATUP JANTUNG
(RINGAN)
PENYAKIT JANTUNG
KONGENITAL DAN
74 TINDAKAN 14.610.000 16.233.000 17.857.000 19.480.000 20.292.000
KATUP JANTUNG
(SEDANG)
PENYAKIT JANTUNG
KONGENITAL DAN
75 TINDAKAN 11.934.000 13.260.000 14.586.000 15.912.000 16.575.000
KATUP JANTUNG
(BERAT)
GANGGUAN KONDUKSI
76 DAN ARITMIA JANTUNG TINDAKAN 5.973.000 6.636.000 7.300.000 7.964.000 8.295.000
(RINGAN)
GANGGUAN KONDUKSI
77 DAN ARITMIA JANTUNG TINDAKAN 13.131.000 14.589.000 16.048.000 17.507.000 18.237.000
(SEDANG)
78 GANGGUAN KONDUKSI TINDAKAN 16.991.000 18.878.000 20.766.000 22.654.000 23.598.000
DAN ARITMIA JANTUNG
(BERAT)
ANGINA PEKTORIS DAN
79 TINDAKAN 7.596.000 8.439.000 9.283.000 10.127.000 10.549.000
NYERI DADA (RINGAN)
ANGINA PEKTORIS DAN
80 TINDAKAN 9.034.000 10.037.000 11.041.000 12.045.000 12.547.000
NYERI DADA (SEDANG)
ANGINA PEKTORIS DAN
81 TINDAKAN 16.157.000 17.952.000 19.748.000 21.543.000 22.440.000
NYERI DADA (BERAT)
SYNCOPE DAN
82 TINDAKAN 3.464.000 3.848.000 4.233.000 4.618.000 4.810.000
COLLAPSE (RINGAN)
SYNCOPE DAN
83 TINDAKAN 6.200.000 6.888.000 7.577.000 8.266.000 8.610.000
COLLAPSE (SEDANG)
SYNCOPE DAN
84 TINDAKAN 11.958.000 13.286.000 14.615.000 15.944.000 16.608.000
COLLAPSE (BERAT)
KARDIOMIOPATHI
85 TINDAKAN 3.591.000 3.990.000 4.389.000 4.788.000 4.988.000
(RINGAN)
KARDIOMIOPATHI
86 TINDAKAN 6.084.000 6.760.000 7.436.000 8.112.000 8.450.000
(SEDANG)
KARDIOMIOPATHI
87 TINDAKAN 12.026.000 13.362.000 14.699.000 16.035.000 16.703.000
(BERAT)
MALFUNGSI, REAKSI
DAN KOMPLIKASI DARI
88 ALAT ATAU PROSEDUR TINDAKAN 5.725.000 6.361.000 6.998.000 7.634.000 7.952.000
KARDIOVASKULER
(RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI
DAN KOMPLIKASI DARI
KARDIOVASKULER
(SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI
DAN KOMPLIKASI DARI
KARDIOVASKULER
(BERAR)
GANGGUAN SISTEM
LAIN-LAIN
GANGGUAN SISTEM
LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN SISTEM
27.419.000
93 PEMBULUH DARAH TINDAKAN 19.742.000 21.935.000 24.129.000 26.322.000
LAIN-LAIN (BERAT
No. Jenis LAYANAN SATUAN Kelas III Kelas II Kelas I VIP VVIP
Nephro-urinary System Groups
TRANSPLANTASI GINJAL 382.460.00
1 TINDAKAN 424.955.000 467.451.000 509.946.000 531.194.000
(RINGAN) 0
2 TINDAKAN 431.988.000 475.187.000 518.386.000 539.985.000
(SEDANG) 0
3 TINDAKAN 432.065.000 475.272.000 518.478.000 540.082.000
(BERAT) 0
PROSEDUR KANDUNG
4 KEMIH KOMPLEK TINDAKAN 11.718.000 13.019.000 14.321.000 15.623.000 16.274.000
(RINGAN)
PROSEDUR KANDUNG
5 KEMIH KOMPLEK TINDAKAN 25.381.000 28.201.000 31.022.000 33.842.000 35.252.000
(SEDANG)
PROSEDUR KANDUNG
6 TINDAKAN 38.826.000 43.140.000 47.454.000 51.768.000 53.925.000
KEMIH KOMPLEK (BERAT)
MEMBUAT BARU,
MEREVISI DAN
7 TINDAKAN 11.604.000 12.893.000 14.183.000 15.472.000 16.117.000
MEMINDAHKAN ALAT
DIALISIS (RINGAN)
MEMBUAT BARU,
MEREVISI DAN
8 TINDAKAN 16.120.000 17.911.000 19.703.000 21.494.000 22.389.000
MEMINDAHKAN ALAT
DIALISIS (SEDANG)
MEMBUAT BARU,
MEREVISI DAN
9 TINDAKAN 35.217.000 39.129.000 43.042.000 46.955.000 48.912.000
MEMINDAHKAN ALAT
DIALISIS {BERAT)
PROSEDUR SALURAN
10 TINDAKAN 14.888.000 16.542.000 18.197.000 19.851.000 20.678.000
URIN ATAS (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN
11 TINDAKAN 22.961.000 25.512.000 28.064.000 30.615.000 31.890.000
URIN ATAS (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN
12 TINDAKAN 33.592.000 37.324.000 41.057.000 44.789.000 46.655.000
URIN ATAS (BERAT)
PROSEDUR KANDUNG
13 KEMIH DAN SALURAN TINDAKAN 12.084.000 13.426.000 14.769.000 16.112.000 16.783.000
URIN BAWAH (RINGAN)
PROSEDUR KANDUNG
URIN BAWAH (SEDANG)
PROSEDUR KANDUNG
URIN BAWAH (BERAT)
PROSEDUR PADA URETRA
16 DAN TRANSURETRA TINDAKAN 19.550.000 21.722.000 23.895.000 26.067.000 27.153.000
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
TUMOR GINJAL DAN
19 SALURAN URIN DAN TINDAKAN 4.720.000 5.244.000 5.769.000 6.293.000 6.555.000
GAGAL GINJAL (RINGAN)
TUMOR GINJAL DAN
GAGAL GINJAL (SEDANG)
TUMOR GINJAL DAN
GAGAL GINJAL (BERAT)
PERADANGAN GINJAL
22 TINDAKAN 1.895.000 2.105.000 2.316.000 2.526.000 2.632.000
(RINGAN)
PERADANGAN GINJAL
23 TINDAKAN 8.168.000 9.075.000 9.983.000 10.890.000 11.344.000
(SEDANG)
PERADANGAN GINJAL
24 TINDAKAN 12.035.000 13.372.000 14.710.000 16.047.000 16.715.000
(BERAT)
INFEKSI GINJAL DAN
25 TINDAKAN 1.403.000 1.558.000 1.714.000 1.870.000 1.948.000
SALURAN URIN (RINGAN)
INFEKSI GINJAL DAN
26 TINDAKAN 7.607.000 8.452.000 9.298.000 10.143.000 10.565.000
SALURAN URIN (SEDANG)
INFEKSI GINJAL DAN
27 TINDAKAN 10.539.000 11.709.000 12.880.000 14.051.000 14.637.000
SALURAN URIN (BERAT)
28 BATU URIN (RINGAN) TINDAKAN 4.542.000 5.046.000 5.551.000 6.056.000 6.308.000
29 BATU URIN (SEDANG) TINDAKAN 7.992.000 8.879.000 9.767.000 10.655.000 11.099.000
30 BATU URIN (BERAT) TINDAKAN 16.560.000 18.399.000 28,533,000 31,126,000 32,423,000
MALFUNGSI, REAKSI ATAU
KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT
31 TINDAKAN 5.067.000 5.629.000 20.239.000 22.079.000 22.999.000
SALURAN URIN,
PEMINDAHAN KULIT ATAU
PENCAKOKAN (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU
KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT
32 TINDAKAN 13.713.000 15.236.000 6.192.000 6.755.000 7.037.000
NO JENIS TINDAKAN SATUAN KELAS III KELAS II KELAS I VIP VVIP
BEDAH JANTUNG DEWASA
CABG (Coronary Artery 127.053.00 141.170.00 155.287.00 169.404.00 176.463.00
1 TINDAKAN
Baypass Graft) 0 0 0 0 0
127.053.00 141.170.00 155.287.00 169.404.00 176.463.00
2 Repair Sinus Valsava TINDAKAN
0 0 0 0 0
MVR (Mitral Valve
82.053.0 100.287.00 109.404.00 113.963.00
3 Repair) /MVR (Mitral TINDAKAN 91.170.000
00 0 0 0
Valve Replacement)
AVR (Aorta Valve Repair)
92.178.0 102.420.00 112.662.00 122.904.00 128.025.00
4 /AVR (Aorta Valve TINDAKAN
00 0 0 0 0
Replacement)
CABG dengan
98.928.0 109.920.00 120.912.00 131.904.00 137.400.00
5 MVR/CABG dengan TINDAKAN
00 0 0 0 0
AVR
98.928.0 109.920.00 120.912.00 131.904.00 137.400.00
6 REDO AVR TINDAKAN
00 0 0 0 0
98.928.0 109.920.00 120.912.00 131.904.00 137.400.00
7 REDO MVR TINDAKAN
00 0 0 0 0
CABG dengan vsd
Closure atau IVSR (Intra 134.507.00 149.452.00 164.398.00 179.343.00 186.815.00
8 TINDAKAN
Ventricular Septal 0 0 0 0 0
Rupture)
CABG dengan Carotid 133.691.00 148.545.00 163.400.00 178.254.00 185.682.00
9 TINDAKAN
Endarterectomy 0 0 0 0 0
CABG dengan MOF 132.678.00 147.420.00 162.162.00 176.904.00 184.275.00
10 TINDAKAN
(Multi Organ Failure) 0 0 0 0 0
Repair Aneurysm Aorta 128.178.00 142.420.00 156.662.00 170.904.00 178.025.00
11 TINDAKAN
Abdominal 0 0 0 0 0
ASD Closure dengan 150.960.00 167.733.00 184.507.00 201.280.00 209.667.00
12 TINDAKAN
tatalaksana PH 0 0 0 0 0
VCD Closure dengan 150.960.00 167.733.00 184.507.00 201.280.00 209.667.00
13 TINDAKAN
tatalaksana PH 0 0 0 0 0
191.853.00 213.170.00 234.487.00 255.804.00 266.463.00
14 Redo DVR TINDAKAN
0 0 0 0 0
145.953.00 162.170.00 178.387.00 194.604.00 202.713.00
15 Bental TINDAKAN
0 0 0 0 0
DVR (Double Valve 154.616.0 171.795.00 188.975.00 206.154.00 214.744.00
16 TINDAKAN
Replacement) 00 0 0 0 0
160.466.0 178.295.00 196.125.00 213.954.00 222.869.00
17 MVR dengan MAZE TINDAKAN
00 0 0 0 0
166.316.0 184.795.00 203.275.00 221.754.00 230.994.00
18 MV Replacement MICS TINDAKAN
00 0 0 0 0
208.728.0 231.920.00 255.112.00 278.304.00 289.900.00
19 MV Repair MICS TINDAKAN
00 0 0 0 0
TVR (Treple Valve TINDAKAN
Replacement)/TVr
20
(Treple Valve 191.471.0 212.745.00 234.020.00 255.294.00 265.932.00
Replacement) 00 0 0 0 0
TINDAKAN
CABG dengan Double
21 191.471.0 212.745.00 234.020.00 255.294.00 265.932.00
Valve Replacement
00 0 0 0 0
191.910.0 213.233.00 234.557.00 255.880.00 266.542.00
22 CABG dengan Bental TINDAKAN
00 0 0 0 0
OPCAB (Off Pump
191.910.0 213.233.00 234.557.00 255.880.00 266.542.00
23 Coronary Artery By TINDAKAN
00 0 0 0 0
Pass)
VSD Closure+Reroute 44.423.0
24 TINDAKAN 49.358.000 54.294.000 59.230.000 61.698.000
PAPVD+TV Repair 00
ASD Closure+PFO
33.623.0
25 Creation+TV Repair (TAP TINDAKAN 37.358.000 41.094.000 44.830.000 46.698.000
00
DE VEGA)
Operasi Jantung 28.847.0
26 TINDAKAN 32.052.000 35.258.000 38.463.000 40.065.000
Tertutup/PDA 00
ASD+MOF/CABG/Total
Koreksi+AV Repair/PV
40.823.0
27 Repair/Total Koreksi TINDAKAN 45.358.000 49.894.000 54.430.000 56.698.000
00
TOF+PDA Ligasi/Ligasi
Ventricle Duuct
ASD+Reseksi 37.223.0
28 TINDAKAN 41.358.000 45.494.000 49.630.000 51.698.000
Infudibular 00
172.664.0 191.848.00 211.033.00 230.218.00 239.810.00
29 Operasi ASD (Eksekutif) TINDAKAN
00 0 0 0 0
Operasi Jantung 46.386.0
30 TINDAKAN 51.539.000 56.693.000 61.847.000 64.424.000
Terbuka Standar/ASD 00
Operasi Jantung
Terbuka
Standar/VSD/ASD
Closure+Reseksi
19.323.0
31 Infudibulum + TINDAKAN 21.470.000 23.617.000 25.764.000 26.838.000
00
Transanular
Patch/Repair Left
Ventricle Out Flow
Track + VSD Closure
Penutupan ASD tanpa
Pembedahan dengan
menggunakan Device
(ASO)/ Penutupan PFO 76.654.0 102.206.00 106.464.00
32 TINDAKAN 85.171.000 93.689.000
tanpa Pembedahan 00 0 0
dengan Device (PFO
Ocluder)/PTA Carotis
dengan Stent
Penutupan ASD tanpa
Pembedahan dengan
menggunakan Device
(ASO)/ Penutupan PFO 90.563.0 100.625.00 110.688.00 120.750.00 125.782.00
33 TINDAKAN
tanpa Pembedahan 00 0 0 0 0
dengan Device (PFO
Ocluder)/PTA Carotis
dengan Stent + Anastesi
TOF Low Risk/ASD
Closure+MV
Repair/Cleft
36.323.0
34 Repair/VSD+PDA TINDAKAN 40.358.000 44.394.000 48.430.000 50.448.000
00
Division+Coarctasio
Repair/VSD Closure+AV
Repair/MV Repair
183.951.0 204.389.00 224.828.00 245.267.00 255.487.00
35 Operasi VSD (Eksekutif) TINDAKAN
00 0 0 0 0
PS1.5 Ventrikular
Repair/RVOT
36 TINDAKAN 38.123.000 42.358.000 46.594.000 50.830.000 52.948.000
Repair/AVR+VSD
Closure+ASD Closure
AP Window/ASD
Primum/Extirpasi
37 Tumor Tanpa TINDAKAN 34.073.000 37.858.000 41.644.000 45.430.000 47.323.000
Komplikasi/Repair
PAPVD
38 BCPS+PDA Ligasi TINDAKAN 30.293.000 33.658.000 37.024.000 40.390.000 42.073.000
Brock + BT Shunt /
39 ASD Closure + PDA TINDAKAN 31.823.000 35.358.000 38.894.000 42.430.000 44.198.000
Ligasi
Coartasio Aorta
40 Repair+PDA Ligasi+PA TINDAKAN 22.013.000 24.458.000 26.904.000 29.350.000 30.573.000
Banding
Epicardial Permanen
Pace
Maker(Microny)/PDA=M
41 OF/Pengangkatan TINDAKAN 24.173.000 26.858.000 29.544.000 32.230.000 33.573.000
Embolusi(Device
Embolusi) dengan
CPB)/PS Repair
ALPACA Repair/AP
Window+MOF/AVSD
42 Repair/BCPS On Off TINDAKAN 42.173.000 46.858.000 51.544.000 56.230.000 58.573.000
Pump + MOF/Corctasio
Aorta+MOF
43 Fontan/Kawashima/ TINDAKAN 62.964.000 69.960.000 76.956.000 83.952.000 87.450.000
Penutupan VSD tanpa
Pembedahan Dgn
Menggunakan Device
(AMVO)/Repair
Aneuryema Of Sinus
Valsava
Fontan/Kawashima/
Penutupan VSD tanpa
Pembedahan Dgn
102.699.00
44 Menggunakan Device TINDAKAN 73.944.000 82.159.000 90.375.000 98.591.000
0
(AMVO)/Repair
Aneuryema Of Sinus
Valsava + Anastesi
Redo BT Shunt / Redo
45 PS Repair / VSD + PS TINDAKAN 41.273.000 45.858.000 50.444.000 55.030.000 57.323.000
Repair
VSD + MOF (<10 hari
46 TINDAKAN 43.973.000 48.858.000 53.744.000 58.630.000 61.073.000
perawatan)
Bedah Jantung Pediatrik

1 Pemasangan WSD TINDAKAN 1.551.000 1.723.000 1.895.000 2.067.000 2.154.000
2 Kateterisasi Anak TINDAKAN 1.269.000 1.410.000 1.551.000 1.692.000 1.763.000
3 PDA Ligasi TINDAKAN 31.239.000 34.710.000 38.181.000 41.652.000 43.388.000
4 PA Banding (PAB) TINDAKAN 48.204.000 53.560.000 58.916.000 64.272.000 66.950.000
Blallock Tausing Shunt (BT
5 TINDAKAN 52.007.000 57.785.000 63.564.000 69.342.000 72.232.000
Shunt)
6 Brock Prosedur TINDAKAN 53.908.000 59.898.000 65.888.000 71.877.000 74.872.000
7 Repair Vaskular Ring TINDAKAN 53.908.000 59.898.000 65.888.000 71.877.000 74.872.000
Unifokalisasi dan Ligasi
8 TINDAKAN 53.908.000 59.898.000 65.888.000 71.877.000 74.872.000
MAPCA
Brock Procedure + BT
9 TINDAKAN 60.489.000 67.210.000 73.931.000 80.652.000 84.013.000
Shunt
1 Coarctasio Aorta Repair on 104.052.00 108.388.00
TINDAKAN 78.039.000 86.710.000 95.381.000
0 CPB 0 0
1 104.052.00 108.388.00
BCPS on CPB TINDAKAN 78.039.000 86.710.000 95.381.000
1 0 0
1 104.319.00 113.802.00 118.544.00
Tumor intrakardiak TINDAKAN 85.352.000 94.835.000
2 0 0 0
1 TOF Repair / VSD Closure 104.676.00 114.192.00 118.950.00
TINDAKAN 85.644.000 95.160.000
3 + Palvulotomi 0 0 0
1 104.676.00 114.192.00 118.950.00
AORPA/AOLPA Repair TINDAKAN 85.644.000 95.160.000
4 0 0 0
1 150.898.00 165.988.00 181.077.00 188.622.00
Fontan/ TCCPC TINDAKAN 135.808.000
5 0 0 0 0
1 ASD Closure + Repair / 150.898.00 165.988.00 181.077.00 188.622.00
TINDAKAN 135.808.000
6 Replace MV 0 0 0 0
1 111.410.00 122.551.00 133.692.00 139.263.00
VCD+ Repair/Replace AV TINDAKAN 100.269.000
7 0 0 0 0
1 111.410.00 122.551.00 133.692.00 139.263.00
AVSD REPAIR/CAVSD TINDAKAN 100.269.000
8 0 0 0 0
1 114.985.00 126.484.00 137.982.00 143.732.00
Rastelly Prosedure TINDAKAN 103.487.000
9 0 0 0 0
2 103.487.00 114.985.00 126.484.00 137.982.00 143.732.00
TAPVD Repair TINDAKAN
0 0 0 0 0 0
2 103.487.00 114.985.00 126.484.00 137.982.00 143.732.00
Sanning Prosedure TINDAKAN
1 0 0 0 0 0
2 103.487.00 114.985.00 126.484.00 137.982.00 143.732.00
Truncus Arteriosus TINDAKAN
2 0 0 0 0 0
2 103.633.00 115.148.00 126.663.00 138.177.00 143.935.00
PVS / Stenosis PA repair TINDAKAN
3 0 0 0 0 0
2 109.629.00 121.810.00 133.991.00 146.172.00 152.263.00
ALCAPA repair TINDAKAN
4 0 0 0 0 0
2 Arterial Switch Operation + 139.172.00 154.635.00 170.099.00 185.562.00 193.294.00
TINDAKAN
5 VSD Closure 0 0 0 0 0
2 139.172.00 154.635.00 170.099.00 185.562.00 193.294.00
Noewood stage - I operation TINDAKAN
6 0 0 0 0 0
2 ASD Closure dengan tata 157.746.00 175.273.00 192.800.00 210.327.00 219.091.00
TINDAKAN
7 laksana PH 0 0 0 0 0
2 VSD Closure dengan tata 157.746.00 175.273.00 192.800.00 210.327.00 219.091.00
TINDAKAN
8 laksana PH 0 0 0 0 0
2 Rastelly Prosedure + TINDAKAN 157.746.00 175.273.00 192.800.00 210.327.00 219.091.00
9 Contegre 0 0 0 0 0
3 205.569.00 228.410.00 251.251.00 274.092.00 285.513.00
MICS prosedur TINDAKAN
0 0 0 0 0 0
3 215.807.00 239.785.00 263.764.00 287.742.00 299.732.00
MAZE Prosedure + Valvuler TINDAKAN
1 0 0 0 0 0
3
Perawatan WSD TINDAKAN 99.000 110.000 121.000 132.000 138.000
2
No JENIS LAYANAN SATUAN KELAS III KELAS II KELAS I VIP VVIP

Diagnostik Invasif dan Intervensi Non Bedah
8.352.
1 Katerisasi Kanan/Kiri TINDAKAN 9.279.000 10.207.000 11.135.000 11.599.000
000
7.559.
2 Arteriografi TINDAKAN 8.398.000 9.238.000 10.078.000 10.498.000
000
8.132.
3 Venografi TINDAKAN 9.035.000 9.939.000 10.842.000 11.294.000
000
Katerisasi KA/KI dengan 10.034.
4 TINDAKAN 11.148.000 12.263.000 13.378.000 13.935.000
Angiografi 000
Katerisasi KA/KI +
5 ventrikulografi, PA Grafi TINDAKAN 10.034.000 11.148.000 12.263.000 13.378.000 13.935.000
(anastesi umum)
6 PA Grafi TINDAKAN 10.034.000 11.148.000 12.263.000 13.378.000 13.935.000
Aortografi, Coroangio
7 TINDAKAN 10.034.000 11.148.000 12.263.000 13.378.000 13.935.000
Aortografi, Koroner via

8 TINDAKAN 10.034.000 11.148.000 12.263.000 13.378.000 13.935.000
Arteri Radial
Implantable Loop
9 TINDAKAN 19.832.000 22.035.000 24.239.000 26.442.000 27.544.000
Recorder (ILR)
10 Elektrofisiologi TINDAKAN 39.284.000 43.648.000 48.013.000 52.378.000 54.560.000
11 Angiografi + FFR TINDAKAN 44.402.000 49.335.000 54.269.000 59.202.000 61.669.000
12 Plebotomi (Hemodilius) TINDAKAN 527.000 585.000 644.000 702.000 732.000
13 Kardiosintesis (tapping) TINDAKAN 3.014.000 3.348.000 3.683.000 4.018.000 4.185.000
14 Pemakaian IVUS TINDAKAN 3.452.000 3.835.000 4.219.000 4.602.000 4.794.000
Ballon Atrial Septostomi
15 TINDAKAN 5.354.000 5.948.000 6.543.000 7.138.000 7.435.000
(BAS) di ICU
Ballon Atrial Septostomi
16 (BAS) dengan Katerisasi TINDAKAN 9.387.000 10.429.000 11.472.000 12.515.000 13.037.000
dan Anglografi
Laser Endovenous
17 TINDAKAN 21.734.000 24.148.000 26.563.000 28.978.000 30.185.000
THERAPI (EVLT)
18 Embolisasi Simple TINDAKAN 32.117.000 35.685.000 39.254.000 42.822.000 44.607.000
Oklusi MAPCA dengan 1
19 TINDAKAN 32.117.000 35.685.000 39.254.000 42.822.000 44.607.000
coil
Oklusi Fistul dengan 1
20 TINDAKAN 32.117.000 35.685.000 39.254.000 42.822.000 44.607.000
coil/ADOO
21 Oklusi PDA dengan Coil TINDAKAN 32.117.000 35.685.000 39.254.000 42.822.000 44.607.000
Oklusi Vaskular dengan
22 TINDAKAN 69.264.000 76.960.000 84.656.000 92.352.000 96.200.000
vascular plug
Dilatasi Katup Mitral
23 TINDAKAN 31.887.000 35.429.000 38.972.000 42.515.000 44.287.000
(BMV)
24 Dilatasi Coarctasio Aorta TINDAKAN 31.887.000 35.429.000 38.972.000 42.515.000 44.287.000
25 Dilatasi PDA tanpa stent TINDAKAN 31.887.000 35.429.000 38.972.000 42.515.000 44.287.000
Dilatasi Katup Aorta
26 TINDAKAN 31.887.000 35.429.000 38.972.000 42.515.000 44.287.000
(BAV)
Dilatasi Katup Pulmonal
27 TINDAKAN 31.887.000 35.429.000 38.972.000 42.515.000 44.287.000
(BPV)
Oklusi MAPCA dengan
28 TINDAKAN 40.324.000 44.804.000 49.285.000 53.765.000 56.005.000
max 3 coil
Oklusi Fistula dengan
29 TINDAKAN 40.324.000 44.804.000 49.285.000 53.765.000 56.005.000
max 3 coil
30 Oklusi PDA dengan max TINDAKAN 40.324.000 44.804.000 49.285.000 53.765.000 56.005.000
3 coil
31 Embolisasi Complex TINDAKAN 40.324.000 44.804.000 49.285.000 53.765.000 56.005.000
32 PTCA (Angioplasti TINDAKAN 38.356.000 42.617.000 46.879.000 51.141.000 53.272.000
Koroner) terencana 1-2
Vessel
PTA Arteri/Vena Perifer
33 TINDAKAN 60.714.000 67.460.000 74.206.000 80.952.000 84.325.000
Tanpa Stent
PTCA Stand-By/Primary
34 TINDAKAN 44.402.000 49.335.000 54.269.000 59.202.000 61.669.000
1-2 vessel (Kompleks)
PTCA Terencana/stand
35 TINDAKAN 48.621.000 54.023.000 59.426.000 64.828.000 67.529.000
by > 2 Vessel
Amplatser Ductal
36 Occlude (ADO) / PFM TINDAKAN 66.621.000 74.023.000 81.426.000 88.828.000 92.529.000
(Nit)
37 Ablasi SVT / VT TINDAKAN 76.662.000 85.179.000 93.697.000 102.215.000 106.474.000
38 PTA Arteri/Vena Tungkai TINDAKAN 84.621.000 94.023.000 103.426.000 112.828.000 117.529.000
PTA Arteri Subclvia
39 TINDAKAN 101.918.000 113.242.000 124.567.000 135.891.000 141.553.000
dengan 1 STENT
PTA Arteri Renalis
40 TINDAKAN 101.918.000 113.242.000 124.567.000 135.891.000 141.553.000
Dengan Stent Palmaz
Atrial Septal Ovale
41 TINDAKAN 105.293.000 116.992.000 128.692.000 140.391.000 146.240.000
Occlusion (ASOO)
Atrial Foramen Ovale
42 TINDAKAN 105.293.000 116.992.000 128.692.000 140.391.000 146.240.000
Occlusion (AFOO)
Ekstraksi Lead dan
43 TINDAKAN 23.449.000 26.054.000 28.660.000 31.265.000 32.568.000
Penggantian PPM
44 Implantasi CRT-P TINDAKAN 23.449.000 26.054.000 28.660.000 31.265.000 32.568.000
45 Implantasi CRT-D TINDAKAN 23.449.000 26.054.000 28.660.000 31.265.000 32.568.000
46 Implantasi ACD (IACD) TINDAKAN 23.449.000 26.054.000 28.660.000 31.265.000 32.568.000
Implementasi Pacemaker
47 TINDAKAN 20.637.000 22.929.000 25.222.000 27.515.000 28.662.000
(PPM) Single Chamber
Implementasi Pacemaker
48 TINDAKAN 20.637.000 22.929.000 25.222.000 27.515.000 28.662.000
(PPM) Dual Chamber
49 Renal Denervasi TINDAKAN 26.964.000 29.960.000 32.956.000 35.952.000 37.450.000
50 Primary PTCA, 1-2 vessel TINDAKAN 44.543.000 49.492.000 54.442.000 59.391.000 61.865.000
51 Implantasi Artificial Valve TINDAKAN 44.543.000 49.492.000 54.442.000 59.391.000 61.865.000
PTCA Terencana > 2
52 TINDAKAN 48.621.000 54.023.000 59.426.000 64.828.000 67.529.000
Vessel
53 Ablasi Septum TINDAKAN 66.339.000 73.710.000 81.081.000 88.452.000 92.138.000
54 LAA Closure TINDAKAN 70.137.000 77.929.000 85.722.000 93.515.000 97.412.000
55 Implementasi Stem Cell TINDAKAN 98.684.000 109.648.000 120.613.000 131.578.000 137.060.000
56 PTA dengan Anglojet TINDAKAN 108.527.000 120.585.000 132.644.000 144.702.000 150.732.000
57 Ablasi AF / Conventional TINDAKAN 113.449.000 126.054.000 138.660.000 151.265.000 157.568.000
58 PTA Carotis + stent TINDAKAN 128.918.000 143.242.000 157.567.000 171.891.000 179.053.000
59 Ablasi Carto (AF) TINDAKAN 134.543.000 149.492.000 164.442.000 179.391.000 186.865.000
Oklusi VSD AMVO
60 (Ventricular Septal TINDAKAN 147.199.000 163.554.000 179.910.000 196.265.000 204.443.000
Occlusion)
Thoracic Endovaskular
Aortic Repair (TEVAR) dg
61 TINDAKAN 67.043.000 74.492.000 81.942.000 89.391.000 93.115.000
bantuan Tindakan Bedah
Arteriotomi
Thoracic Endovaskular
Aortic Repair (TEVAR) dg
62 TINDAKAN 74.074.000 82.304.000 90.535.000 98.765.000 102.880.000
bantuan Tindakan
Closure Device
Endovasculer Aneurysm
Repair (EVAR) dg
63 TINDAKAN 84.621.000 94.023.000 103.426.000 112.828.000 117.529.000
bantuan Tindakan
Closure Device
Endovasculer Aneurysm
Repair (EVAR) dg
64 TINDAKAN 104.309.000 115.898.000 127.488.000 139.078.000 144.873.000
bantuan Tindakan Bedah
Arteriotomi
65 Implantasi Katup Aorta TINDAKAN 99.387.000 110.429.000 121.472.000 132.515.000 138.037.000
Perkutan + Closure
Device
66 Repair Katup Mitral TINDAKAN 84.481.000 93.867.000 103.254.000 112.641.000 117.334.000
Perkutan + Clousure
Device
67 Kardioversi TINDAKAN 3.798.000 4.219.000 4.641.000 5.063.000 5.274.000
68 Tiit Table Test (TTT) TINDAKAN 3.798.000 4.219.000 4.641.000 5.063.000 5.274.000
Temporary Pacemaker
69 TINDAKAN 3.059.000 3.398.000 3.738.000 4.078.000 4.248.000
(TPM)
70 TEE Bedah TINDAKAN 3.762.000 4.179.000 4.597.000 5.015.000 5.224.000
71 Plebektomi TINDAKAN 24.856.000 27.617.000 30.379.000 33.141.000 34.522.000
72 Tindakan Rotablator TINDAKAN 38.214.000 42.460.000 46.706.000 50.952.000 53.075.000
Trans Esophageal
73 TINDAKAN 2.025.000 2.250.000 2.475.000 2.700.000 2.813.000
Echocardiogram (TEE)
Trans Esophageal
74 Echocardiogram (TEE) + TINDAKAN 2.813.000 3.125.000 3.438.000 3.750.000 3.907.000
Anastesi
75 Pemasangan ICD TINDAKAN 84.959.000 94.398.000 103.838.000 113.278.000 117.998.000
76 PTCA TINDAKAN 5.603.000 6.225.000 6.848.000 7.470.000 7.782.000
77 PTCA + TPM TINDAKAN 7.637.000 8.485.000 9.334.000 10.182.000 10.607.000
78 PTCA+1 Stent BMS TINDAKAN 5.695.000 6.327.000 6.960.000 7.593.000 7.909.000
79 PTCA+1 Stent DES TINDAKAN 5.759.000 6.398.000 7.038.000 7.678.000 7.998.000
PTCA+1 Stent DES+1
80 TINDAKAN 5.778.000 6.419.000 7.061.000 7.703.000 8.024.000
BMS
81 PTCA+2 Stent BMS TINDAKAN 5.715.000 6.349.000 6.984.000 7.619.000 7.937.000
PTCA+2 Stent DES+1
83 TINDAKAN 5.933.000 6.592.000 7.252.000 7.911.000 8.240.000
BMS
85 Primary PCI TINDAKAN 5.787.000 6.430.000 7.073.000 7.716.000 8.038.000
Angiografi
86 Perifer/Vaskuler/Arteriog TINDAKAN 5.157.000 5.729.000 6.302.000 6.875.000 7.162.000
rafy
Intra-Aortic Balloon
87 TINDAKAN 12.563.000 13.958.000 15.354.000 16.750.000 17.448.000
Pump (IABP) + Anestesi
Percutaneous Mitral
Commissurotomy
88 Transvenous TINDAKAN 7.964.000 8.848.000 9.733.000 10.618.000 11.060.000
(PTMC)/Baloon Mitral
Valvotomy (BMV)

BEDAH UROLOGI
1 Adrenal
a. Adrenalektomi TINDAKAN 22.245.000 24.716.000 27.188.000 29.660.000 30.895.000
Adrenalektomi
b. TINDAKAN 46.546.000 51.717.000 56.889.000 62.061.000 64.647.000
(abdominotorakal)
Laparoskopi
c. TINDAKAN 26.545.000 29.494.000 32.444.000 35.393.000 36.868.000
Adrenalektomi
2 Ginjal
Anatropic
a. nephrolithotomy TINDAKAN 14.181.000 15.756.000 17.332.000 18.908.000 19.695.000
(bivalve)
Biopsi ginjal
b. TINDAKAN 5.041.000 5.601.000 6.162.000 6.722.000 7.002.000
Perkutan
Biopsi ginjal
c. TINDAKAN 12.568.000 13.964.000 15.361.000 16.757.000 17.455.000
terbuka
Deroofing kista
d. ginjal TINDAKAN 18.483.000 20.536.000 22.590.000 24.644.000 25.670.000
per laparoskopi
Deroofing/
e. TINDAKAN 12.568.000 13.964.000 15.361.000 16.757.000 17.455.000
unroofing kista
Extended
f. TINDAKAN 13.644.000 15.159.000 16.675.000 18.191.000 18.949.000
Pyelolithotomy
Ganti
g. TINDAKAN 5.041.000 5.601.000 6.162.000 6.722.000 7.002.000
Nefrostomi
h. Koreksi TINDAKAN 13.644.000 15.159.000 16.675.000 18.191.000 18.949.000
horseshoe
kidney
Laparoskopi
i. TINDAKAN 24.395.000 27.105.000 29.816.000 32.526.000 33.882.000
Nefrektomi
j. Nefrektomi TINDAKAN 13.644.000 15.159.000 16.675.000 18.191.000 18.949.000
Nefrektomi
k. donor TINDAKAN 32.997.000 36.663.000 40.330.000 43.996.000 45.829.000
transplant
Nefrektomi
donor
l. TINDAKAN 34.072.000 37.857.000 41.643.000 45.429.000 47.322.000
transplant
per laparoskopi
Nefrektomi
m. TINDAKAN 13.644.000 15.159.000 16.675.000 18.191.000 18.949.000
Parsial
Nefrektomi
n. TINDAKAN 19.557.000 21.730.000 23.903.000 26.076.000 27.163.000
per laparoskopi
Nefrektomi
o. TINDAKAN 19.557.000 21.730.000 23.903.000 26.076.000 27.163.000
Radikal
Nefropeksi
p. TINDAKAN 9.343.000 10.381.000 11.420.000 12.458.000 12.977.000
/renopeksi
Nefrostomi
q. Perkutan TINDAKAN 5.041.000 5.601.000 6.162.000 6.722.000 7.002.000
/temporer
Nefrostomi terbuka
r. TINDAKAN 12.568.000 13.964.000 15.361.000 16.757.000 17.455.000
/permanen
s. Nefroureterektomi TINDAKAN 19.557.000 21.730.000 23.903.000 26.076.000 27.163.000
Nefroureterektomi
t. TINDAKAN 25.470.000 28.299.000 31.129.000 33.959.000 35.374.000
per laparoskopik
Operasi trauma
u. TINDAKAN 19.557.000 21.730.000 23.903.000 26.076.000 27.163.000
ginjal nefrektomi
Operasi trauma
v. ginjal repair TINDAKAN 20.096.000 22.328.000 24.561.000 26.794.000 27.910.000
parenkim
Operasi trauma
w. ginjal repair TINDAKAN 34.072.000 37.857.000 41.643.000 45.429.000 47.322.000
vascular
x. PCNL/ PNL TINDAKAN 18.483.000 20.536.000 22.590.000 24.644.000 25.670.000
y. Pielokalikotomi TINDAKAN 13.644.000 15.159.000 16.675.000 18.191.000 18.949.000
z. Pielolitotomi TINDAKAN 12.568.000 13.964.000 15.361.000 16.757.000 17.455.000
aa. Pieloplasti TINDAKAN 13.644.000 15.159.000 16.675.000 18.191.000 18.949.000
Pieloplasti
bb. TINDAKAN 19.557.000 21.730.000 23.903.000 26.076.000 27.163.000
per laparoskopi
Rekonstruksi
cc. TINDAKAN 35.146.000 39.051.000 42.957.000 46.862.000 48.814.000
Renovaskuler
Transplantasi
dd. TINDAKAN 43.749.000 48.609.000 53.470.000 58.331.000 60.762.000
Resipien
3 Ureter
Anatomosis end
a. TINDAKAN 12.568.000 13.964.000 15.361.000 16.757.000 17.455.000
to end ureter
b. Cabut DJ Stent TINDAKAN 4.504.000 5.004.000 5.505.000 6.005.000 6.255.000
c. Drainase periureter TINDAKAN 5.041.000 5.601.000 6.162.000 6.722.000 7.002.000
d. Ekstraksi batu TINDAKAN 8.269.000 9.187.000 10.106.000 11.025.000 11.484.000
e. Insersi DJ Stent TINDAKAN 11.493.000 12.770.000 14.047.000 15.324.000 15.963.000
Reimplantasi
f. TINDAKAN 14.718.000 16.353.000 17.989.000 19.624.000 20.442.000
ureter bilateral
Reimplantasi
g. TINDAKAN 12.568.000 13.964.000 15.361.000 16.757.000 17.455.000
ureter unilateral
RPG, URS
h. TINDAKAN 12.031.000 13.367.000 14.704.000 16.041.000 16.709.000
Diagnostic
i. Tailoring ureter TINDAKAN 13.644.000 15.159.000 16.675.000 18.191.000 18.949.000
Transuretero
j. TINDAKAN 13.644.000 15.159.000 16.675.000 18.191.000 18.949.000
-ureterostomi
k. Ureterolisis TINDAKAN 12.031.000 13.367.000 14.704.000 16.041.000 16.709.000
Ureterolithotomi
l. TINDAKAN 13.644.000 15.159.000 16.675.000 18.191.000 18.949.000
Dista
Ureterolithotomi
m. TINDAKAN 12.031.000 13.367.000 14.704.000 16.041.000 16.709.000
Proksimal
Ureterolithotomi
n. proksimal TINDAKAN 17.408.000 19.342.000 21.277.000 23.211.000 24.178.000
per laparoskopik
o. Uresterotomi TINDAKAN 12.568.000 13.964.000 15.361.000 16.757.000 17.455.000
p. Ureterourestostomi TINDAKAN 13.644.000 15.159.000 16.675.000 18.191.000 18.949.000
q. URS/Lithotripsi TINDAKAN 13.644.000 15.159.000 16.675.000 18.191.000 18.949.000
4 Buli-Buli
a. Augmentasi buli TINDAKAN 34.072.000 37.857.000 41.643.000 45.429.000 47.322.000
Bladder neck
b. TINDAKAN 19.557.000 21.730.000 23.903.000 26.076.000 27.163.000
Rekonstruksi
Divertikulektomi
c. TINDAKAN 10.419.000 11.576.000 12.734.000 13.892.000 14.470.000
Buli
Divertikulektomi
d. buli per TINDAKAN 19.557.000 21.730.000 23.903.000 26.076.000 27.163.000
laparaskopi
Ekstrofi
e. buli TINDAKAN 34.072.000 37.857.000 41.643.000 45.429.000 47.322.000
rekonstruksi
Evakuasi
f. bekuan TINDAKAN 12.031.000 13.367.000 14.704.000 16.041.000 16.709.000
darah (Clot)
g. Litholapaksi TINDAKAN 12.568.000 13.964.000 15.361.000 16.757.000 17.455.000
h. Lithotripsi TINDAKAN 12.568.000 13.964.000 15.361.000 16.757.000 17.455.000
i. Neobladder TINDAKAN 34.072.000 37.857.000 41.643.000 45.429.000 47.322.000
Operasi Repair
j. TINDAKAN 9.343.000 10.381.000 11.420.000 12.458.000 12.977.000
buli trauma
Psoas hitch
k. TINDAKAN 13.644.000 15.159.000 16.675.000 18.191.000 18.949.000
/boari flap
Repair fistel
l. TINDAKAN 34.072.000 37.857.000 41.643.000 45.429.000 47.322.000
Enterovesika
Repair fistel
m. TINDAKAN 13.644.000 15.159.000 16.675.000 18.191.000 18.949.000
Vesikokutan
Repair fistel
n. TINDAKAN 34.072.000 37.857.000 41.643.000 45.429.000 47.322.000
Vesikorektal
Repair fistel
o. TINDAKAN 13.644.000 15.159.000 16.675.000 18.191.000 18.949.000
Vesikovagina
Repair fistel
p. vesikovagina TINDAKAN 19.557.000 21.730.000 23.903.000 26.076.000 27.163.000
kompleks
Sectio alta
q. TINDAKAN 9.343.000 10.381.000 11.420.000 12.458.000 12.977.000
/vesikolithotomi
Sistektomi parsial
r. TINDAKAN 13.644.000 15.159.000 16.675.000 18.191.000 18.949.000
/sistoplasti reduksi
Sistektomi
s. TINDAKAN 19.557.000 21.730.000 23.903.000 26.076.000 27.163.000
per laparoskopi
Sistektomi total
t. TINDAKAN 24.395.000 27.105.000 29.816.000 32.526.000 33.882.000
/ radikal
u. Sistoskopi TINDAKAN 5.041.000 5.601.000 6.162.000 6.722.000 7.002.000
v. Sistoskopi ODS TINDAKAN 8.269.000 9.187.000 10.106.000 11.025.000 11.484.000
Sistostomi
w. TINDAKAN 5.041.000 5.601.000 6.162.000 6.722.000 7.002.000
perkutan
x. Sistostomi terbuka TINDAKAN 8.806.000 9.784.000 10.763.000 11.741.000 12.230.000
y. TUR tumor buli TINDAKAN 13.106.000 14.562.000 16.019.000 17.475.000 18.203.000
5 Diversi Urine/Conduit
Ileal conduit
a. TINDAKAN 34.072.000 37.857.000 41.643.000 45.429.000 47.322.000
(Bricker)
b. Neobladder TINDAKAN 38.374.000 42.637.000 46.901.000 51.165.000 53.297.000
c. Ureterokutaneostomi TINDAKAN 13.644.000 15.159.000 16.675.000 18.191.000 18.949.000
Ureterosigmoidostom
d. TINDAKAN 18.483.000 20.536.000 22.590.000 24.644.000 25.670.000
(Coffey)
6 Uretra
Businasi
a. TINDAKAN 4.504.000 5.004.000 5.505.000 6.005.000 6.255.000
/dilatasi uretra
Divertikulum
b. TINDAKAN 6.119.000 6.798.000 7.478.000 8.158.000 8.498.000
Uretra
c. Epispadia TINDAKAN 29.772.000 33.080.000 36.388.000 39.696.000 41.350.000
Fistulektomi
d. /repair fistel TINDAKAN 6.119.000 6.798.000 7.478.000 8.158.000 8.498.000
Uretra
Hipospadia
e. TINDAKAN 13.644.000 15.159.000 16.675.000 18.191.000 18.949.000
Subkoronal
Insisi posterior
f. TINDAKAN 11.493.000 12.770.000 14.047.000 15.324.000 15.963.000
urethral valve
g. Johanson I TINDAKAN 8.806.000 9.784.000 10.763.000 11.741.000 12.230.000
h. Johanson II TINDAKAN 10.419.000 11.576.000 12.734.000 13.892.000 14.470.000
i. Kalibrasi uretra TINDAKAN 4.504.000 5.004.000 5.505.000 6.005.000 6.255.000
j. Meatoplasti TINDAKAN 5.041.000 5.601.000 6.162.000 6.722.000 7.002.000
k. Meatotomi TINDAKAN 4.504.000 5.004.000 5.505.000 6.005.000 6.255.000
Pasang kateter
l. TINDAKAN 4.504.000 5.004.000 5.505.000 6.005.000 6.255.000
dengan mandrain
Pasang kateter
m. TINDAKAN 4.504.000 5.004.000 5.505.000 6.005.000 6.255.000
dengan penyulit
PER (primary
n. endoscopic TINDAKAN 12.031.000 13.367.000 14.704.000 16.041.000 16.709.000
realignment )
Railroading
o. ruptur TINDAKAN 12.568.000 13.964.000 15.361.000 16.757.000 17.455.000
uretra
Reseksi
p. -anastomosis TINDAKAN 12.568.000 13.964.000 15.361.000 16.757.000 17.455.000
Uretra
Uretroplasti
q. TINDAKAN 14.718.000 16.353.000 17.989.000 19.624.000 20.442.000
buka graf
Uretroplasti
r. TINDAKAN 7.194.000 7.993.000 8.793.000 9.592.000 9.992.000
Hipospadia
Uretroskopi
s. TINDAKAN 4.504.000 5.004.000 5.505.000 6.005.000 6.255.000
/uretrosistoskopi
Uretrotomi
t. eksterna TINDAKAN 5.581.000 6.201.000 6.822.000 7.442.000 7.752.000

Uretrotomi TINDAKAN
u. 8.269.000 9.187.000 10.106.000 11.025.000 11.484.000
interna (Sachse)
7 Prostat
a. Biopsi prostat TINDAKAN 4.504.000 5.004.000 5.505.000 6.005.000 6.255.000
Laparoskopik
b. Radikal TINDAKAN 28.697.000 31.885.000 35.074.000 38.262.000 39.857.000
Prostatektomi
c. Masase prostat TINDAKAN 4.504.000 5.004.000 5.505.000 6.005.000 6.255.000
Prostatektomi
d. TINDAKAN 24.395.000 27.105.000 29.816.000 32.526.000 33.882.000
Radikal
Prostatektomi
e. TINDAKAN 9.343.000 10.381.000 11.420.000 12.458.000 12.977.000
Retropubic
Prostatektomi
f. TINDAKAN 7.731.000 8.590.000 9.449.000 10.308.000 10.738.000
Terbuka
TUR Prostat
g. TINDAKAN 13.106.000 14.562.000 16.019.000 17.475.000 18.203.000
/TUIP/BNI
h. TVP/TMP TINDAKAN 8.269.000 9.187.000 10.106.000 11.025.000 11.484.000
8 Genitalia dan Inguinal
a. Biopsi penis TINDAKAN 4.504.000 5.004.000 5.505.000 6.005.000 6.255.000
b. Biopsi testis TINDAKAN 4.504.000 5.004.000 5.505.000 6.005.000 6.255.000
c. Buried penis TINDAKAN 8.806.000 9.784.000 10.763.000 11.741.000 12.230.000
Diseksi kelenjar
d. getah bening TINDAKAN 9.343.000 10.381.000 11.420.000 12.458.000 12.977.000
inguinal
Eksisi chordae
e. TINDAKAN 9.343.000 10.381.000 11.420.000 12.458.000 12.977.000
/chordektomi
Eksisi fibroma
f. TINDAKAN 9.343.000 10.381.000 11.420.000 12.458.000 12.977.000
/rekonstruksi penis
Eksisi plaque
g. TINDAKAN 8.269.000 9.187.000 10.106.000 11.025.000 11.484.000
(peyronie disease)
Eksisi
h. TINDAKAN 11.493.000 12.770.000 14.047.000 15.324.000 15.963.000
webbed penis
Eksplorasi testis TINDAKAN
i. 14.181.000 15.756.000 17.332.000 18.908.000 19.695.000
(mikro surgery)
j. Funikokelektomi TINDAKAN 8.806.000 9.784.000 10.763.000 11.741.000 12.230.000
Hidrokel peringuinal
k. TINDAKAN 12.568.000 13.964.000 15.361.000 16.757.000 17.455.000
/ligasi tinggi
l. Hidrokel per scrotal TINDAKAN 8.806.000 9.784.000 10.763.000 11.741.000 12.230.000
Insisi abses
m. TINDAKAN 4.504.000 5.004.000 5.505.000 6.005.000 6.255.000
perineum
n. Insisi abses skrotum TINDAKAN 4.504.000 5.004.000 5.505.000 6.005.000 6.255.000
o. Koreksi priapismus TINDAKAN 9.343.000 10.381.000 11.420.000 12.458.000 12.977.000
Ligasi v. spermatika
p. interna (mikro TINDAKAN 8.806.000 9.784.000 10.763.000 11.741.000 12.230.000
surgery)
Limfadenektomi
q. TINDAKAN 9.343.000 10.381.000 11.420.000 12.458.000 12.977.000
Ilioinguinal
Operasi priapimus
r. TINDAKAN 10.956.000 12.173.000 13.391.000 14.608.000 15.217.000
(prosedur winter)
s. Orkhidektomi TINDAKAN 8.269.000 9.187.000 10.106.000 11.025.000 11.484.000
Orkhidektomi
t. TINDAKAN 8.806.000 9.784.000 10.763.000 11.741.000 12.230.000
Extended
Orkhidektomi
u. TINDAKAN 8.806.000 9.784.000 10.763.000 11.741.000 12.230.000
ligasi tinggi
Orkhidektomi
v. TINDAKAN 8.267.000 9.185.000 10.104.000 11.022.000 11.482.000
Subkapsuler
Orkhidektomi
w. TINDAKAN 10.419.000 11.576.000 12.734.000 13.892.000 14.470.000
(torsio testis)
Orkhidektomi
x. TINDAKAN 12.568.000 13.964.000 15.361.000 16.757.000 17.455.000
(UDT)
Orkhidektomi
y. TINDAKAN 17.408.000 19.342.000 21.277.000 23.211.000 24.178.000
per laparaskopi
Penektomi
z. TINDAKAN 8.806.000 9.784.000 10.763.000 11.741.000 12.230.000
Parsial
Penektomi total
aa. TINDAKAN 9.343.000 10.381.000 11.420.000 12.458.000 12.977.000
/amputasi penis
bb. Reparasi penis TINDAKAN 9.343.000 10.381.000 11.420.000 12.458.000 12.977.000
Sirkumsisi,
cc. TINDAKAN 849.000 943.000 1.038.000 1.132.000 1.179.000
Dorsumsisi
dd. Skrotoplasti TINDAKAN 9.343.000 10.381.000 11.420.000 12.458.000 12.977.000
ee. Spermatokelektomi TINDAKAN 8.806.000 9.784.000 10.763.000 11.741.000 12.230.000
Varikokelektomi
ff. TINDAKAN 5.041.000 5.601.000 6.162.000 6.722.000 7.002.000
(palomo)
Vasektomi
gg. TINDAKAN 5.041.000 5.601.000 6.162.000 6.722.000 7.002.000
(anastesi lokal)
Vasektomi
hh. TINDAKAN 8.269.000 9.187.000 10.106.000 11.025.000 11.484.000
(narkose)
ii. Vasoepididimostomi TINDAKAN 15.255.000 16.950.000 18.645.000 20.340.000 21.188.000
jj. Vasografi TINDAKAN 4.504.000 5.004.000 5.505.000 6.005.000 6.255.000
kk. Vasovasostomi TINDAKAN 14.718.000 16.353.000 17.989.000 19.624.000 20.442.000
9 Lain-Lain
Diseksi kelenjar
a. getah bening TINDAKAN 12.031.000 13.367.000 14.704.000 16.041.000 16.709.000
pelvis
Cabut kateter
b. tenckhoff TINDAKAN 5.041.000 5.601.000 6.162.000 6.722.000 7.002.000
untuk CAPD
Diseksi kelenjar
c. getah bening TINDAKAN 17.408.000 19.342.000 21.277.000 23.211.000 24.178.000
pelvis per lapar
d. ESWL TINDAKAN 6.119.000 6.798.000 7.478.000 8.158.000 8.498.000
Holmium yag
e. TINDAKAN 14.181.000 15.756.000 17.332.000 18.908.000 19.695.000
Laser
f. Kauterisasi TINDAKAN 3.967.000 4.407.000 4.848.000 5.289.000 5.509.000
Laparotomi
g. TINDAKAN 12.568.000 13.964.000 15.361.000 16.757.000 17.455.000
Eksplorasi
Limfadenektomi
h. Retroperitoneal TINDAKAN 12.568.000 13.964.000 15.361.000 16.757.000 17.455.000
/RPLND
MMK/sling
i. TINDAKAN 8.806.000 9.784.000 10.763.000 11.741.000 12.230.000
Uretra
j. Operasi sistokel TINDAKAN 9.343.000 10.381.000 11.420.000 12.458.000 12.977.000
Operasi urakhus
k. TINDAKAN 9.343.000 10.381.000 11.420.000 12.458.000 12.977.000
/reseksi urakhus
Pasang kateter
l. tenckhoff untuk TINDAKAN 5.579.000 6.198.000 6.818.000 7.438.000 7.748.000
CAPD
Punksi dan
m. sklerosing TINDAKAN 5.041.000 5.601.000 6.162.000 6.722.000 7.002.000
kista ginjal
Tindakan
pembedahan
testis untuk
n. TINDAKAN 13.106.000 14.562.000 16.019.000 17.475.000 18.203.000
pengambilan
spermatozoa (TESA
/TESE/PESA/MESA)

Neurodiagnostik dan Cathlab
NO (Campimetri dan foto
1 Per Tindakan 1,329,000 1,477,000 1,625,000 1,772,000 1,846,000
fundus)
2 NOT Per Tindakan 619,000 688,000 757,000 825,000 860,000
3 EEG RUTIN Per Tindakan 985,000 1,094,000 1,204,000 1,313,000 1,368,000
4 EEG Station-QEEG Per Tindakan 1,356,000 1,506,000 1,657,000 1,807,000 1,883,000
5 EEG Deprivasi Per Tindakan 1,125,000 1,250,000 1,375,000 1,500,000 1,563,000
6 EEG Mobile Per Tindakan 1,231,000 1,368,000 1,504,000 1,641,000 1,709,000
7 EEG ambulatory Per Tindakan 1,231,000 1,368,000 1,504,000 1,641,000 1,709,000
8 EEG LTM Per Tindakan 4,922,000 5,469,000 6,016,000 6,563,000 6,836,000
9 EEG IOM Per Tindakan 11,813,000 13,125,000 14,438,000 15,750,000 16,407,000
10 Keramas Per Tindakan 247,000 274,000 301,000 329,000 342,000
11 TCD Per Tindakan 2,602,000 2,891,000 3,180,000 3,469,000 3,614,000
12 TCD Mobile Per Tindakan 2,532,000 2,813,000 3,094,000 3,375,000 3,516,000
13 Duplex Carolis Per Tindakan 2,293,000 2,547,000 2,802,000 3,057,000 3,184,000
14 VMR Per Tindakan 1,393,000 1,547,000 1,702,000 1,857,000 1,934,000
15 KHI (USG Tungkai) Per Tindakan 1,182,000 1,313,000 1,444,000 1,575,000 1,641,000
16 EMG Station Per Tindakan 915,000 1,016,000 1,118,000 1,219,000 1,270,000
17 EMG Mobile Per Tindakan 844,000 938,000 1,032,000 1,125,000 1,172,000
18 Blink Reflek Per Tindakan 1,291,000 1,435,000 1,578,000 1,722,000 1,793,000
19 RNS Station Per Tindakan 563,000 625,000 688,000 750,000 782,000
20 KHS Station Per Tindakan 563,000 625,000 688,000 750,000 782,000
21 KHS Mobile Per Tindakan 563,000 625,000 688,000 750,000 782,000
22 EMG - Single Fiber Per Tindakan 844,000 938,000 1,032,000 1,125,000 1,172,000
23 EMG Station – VEP Per Tindakan 1,477,000 1,641,000 1,805,000 1,969,000 2,051,000
24 EMG Station – SSEP Per tindakan 1,477,000 1,641,000 1,805,000 1,969,000 2,051,000
25 EMG Station – BAEP Per tindakan 1,477,000 1,641,000 1,805,000 1,969,000 2,051,000
26 EMG IOM HNP - Lumbal Sakral Per tindakan 9,844,000 10,938,000 12,032,000 13,125,000 13,672,000
27 EMG IOM-Skoliosis Per tindakan 10,829,000 12,032,000 13,235,000 14,438,000 15,040,000
28 EMG IOM-Tumor Fosa Postenor Per tindakan 11,813,000 13,125,000 14,438,000 15,750,000 16,407,000
EMG IOM-Tumor Fosa Anterior,
29 Per tindakan 9,844,000 10,938,000 12,032,000 13,125,000 13,672,000
Tumor Medula Spinalis
30 EMG IOM-HBP Servikal Per tindakan 9,844,000 10,938,000 12,032,000 13,125,000 13,672,000
31 EMG IOM-Pleksus Per tindakan 11,813,000 13,125,000 14,438,000 15,750,000 16,407,000
Brachnials/N.Facialis
32 Echocardiography Reguler Per tindakan 1,149,000 1,277,000 1,405,000 1,532,000 1,596,000
TEE (Transesophagael Per
33 1,547,000 1,719,000 1,891,000 2,063,000 2,149,000
echocrdiography) pemeriksaan
Per
34 Holter 24 jam 788,000 875,000 963,000 1,050,000 1,094,000
pemeriksaan
Per
35 Holter 48 jam 985,000 1,094,000 1,204,000 1,313,000 1,368,000
pemeriksaan
Per
36 Holter 72 jam 1,688,000 1,875,000 2,063,000 2,250,000 2,344,000
pemeriksaan
Per
37 Ekokardiografi Mobile 1,196,000 1,329,000 1,461,000 1,594,000 1,661,000
pemeriksaan
Per
38 Ekokardiografi Cito 1,196,000 1,329,000 1,461,000 1,594,000 1,661,000
pemeriksaan
Per
39 Ekokardiografi Mobile Cito 1,407,000 1,563,000 1,719,000 1,875,000 1,954,000
pemeriksaan
Per
40 Ekokardiografi Hari libur 1,336,000 1,485,000 1,633,000 1,782,000 1,856,000
pemeriksaan
Per
41 EKG 282,000 313,000 344,000 375,000 391,000
pemeriksaan
42 Treadmill Per tindakan 739,000 821,000 903,000 985,000 1,026,000
Per
43 Stress Echo Dobutamin 1,125,000 1,250,000 1,375,000 1,500,000 1,563,000
pemeriksaan
Per
44 Stress Echo Treadmill 1,125,000 1,250,000 1,375,000 1,500,000 1,563,000
pemeriksaan
Per
45 Pemeriksaaan Bubble Test 1,125,000 1,250,000 1,375,000 1,500,000 1,563,000
pemeriksaan
Pemasangan IV Catheler
46 Per tindakan 342,000 380,000 418,000 456,000 475,000
Bubble Test
47 Radio Pain Per tindakan 493,000 547,000 602,000 657,000 684,000
48 PSG Per tindakan 7,383,000 8,204,000 9,024,000 9,844,000 10,254,000
49 TMS Per tindakan 985,000 1,094,000 1,204,000 1,313,000 1,368,000
50 Spirometri Per Tindakan 345,000 383,000 422,000 460,000 479,000
51 Fungsi Luhur Komprehensif per 2 Jam 1,407,000 1,563,000 1,719,000 1,875,000 1,954,000
Fungsi Luhur Komprehensif
52 per 2 Jam 1,688,000 1,875,000 2,063,000 2,250,000 2,344,000
Hari Libur
53 Fungsi Luhur Follow-Up Per tindakan 704,000 782,000 860,000 938,000 977,000
Pemeriksaan Fungsi Luhur
54 per jam 1,407,000 1,563,000 1,719,000 1,875,000 1,954,000
Pendamping Operasi
Pemeriksaan Fungsi Luhur
55 Per tindakan 1,055,000 1,172,000 1,290,000 1,407,000 1,465,000
Afasia
56 Pemeriksaan UPDRS per 2 Jam 1,407,000 1,563,000 1,719,000 1,875,000 1,954,000
57 Evaluasi DBS Per jam 704,000 782,000 860,000 938,000 977,000
Terapi Kognitif dengan
58 Per jam 563,000 625,000 688,000 750,000 782,000
computer
59 QEEG Terapi Kognitif Per jam 563,000 625,000 688,000 750,000 782,000
60 Pemeriksaan Psikologi Per jam 296,000 329,000 361,000 394,000 411,000
61 Perawatan EVD Per tindakan 137.000 154.000 170.000 185.000 193.000
Digital Subtraction Angiograogy
62 Per tindakan 9.900.000 11,000,000 12.100.000 13.200.000 13.750.000
(DSA)
Stenting/Ballon Carotid
63 Per tindakan 16.126.000 17.917.000 19.709.000 21.501.000 22.397.000
Intrakranial dan bertebrobasiler
64 Intra Arterial thrombosis Per tindakan 12.989.000 14.432.000 15.876.000 17.319.000 18.040.000
Thrombectomy/
65 Per tindakan 15.300.000 17.000.000 18.700.000 20.400.000 21.250.000
thoromboaspiration
Penutupan carotid cavernosus
66 Per tindakan 22.500.000 25.000.000 27.500.000 30.000.000 31.250.000
fistula
Thrombectomy/
67 thoromboaspiration Teknik Per tindakan 16.043.000 17.835.000 19.608.000 21.390.000 22.282.000
stent retriever
Percataneus
16.101.000 19.678.000 21.467.000
68 angioplasty/arthrectomy Per tindakan 17.889.000 22.362.000
intracranial
69 Coiling aneurisma Per tindakan 24.783.000 27.536.000 30.290.000 33.044.000 34.420.000
70 Embolisasi AVM/tumor Per tindakan 22.220.000 24.688.000 27.157.000 29.626.000 30.860.000
otak/pembuluh darah otak
Stenting/ballon carotoid
71 Per tindakan 11.575.000 12.861.000 14.148.000 15.434.000 16.077.000
extracranial
72 Lumbal puncti intratecal Per tindakan 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.000

Pain Intervention
Suprascapular Nerve Injection
1 TINDAKAN 10,547,000 11,719,000 12,891,000 14,063,000 14,649,000
(C-Arm Guided)
2 Glenohumeral (GH) Joini TINDAKAN 10,547,000 11,719,000 12,891,000 14,063,000 14,649,000
Injection (C-Anmk Guided)
Radiofrekuensi (C-Amm
3 TINDAKAN 5,625,000 6,250,000 6,875,000 7,500,000 7,813,000
Guided)
Tendinitis Patella Injection
4 TINDAKAN 4,430,000 4,922,000 5,415,000 5,907,000 6,153,000
(C-Arm Guided)
Piriformis Syndrome Injection
5 TINDAKAN 10,547,000 11,719,000 12,891,000 14,063,000 14,649,000
(C-Arm Guided)
Sacroiliac joint dysfunction
6 TINDAKAN 10,547,000 11,719,000 12,891,000 14,063,000 14,649,000
Injection (C-Arm Guided)
Throkal Facet Injection joint
/MBB/Transforanimal
12,891,000
7 /interiaminar Injection TINDAKAN 10,547,000 11,719,000 14,063,000 14,649,000
(C-Arm Guided)
Throkal Facet Injection

joint/MBB/Transforanimal
8 TINDAKAN 4,430,000 4,922,000 5,415,000 5,907,000 6,153,000
/interiaminar Injection
(USG Guided)
Lumbar Facet joint/MBB/
9 Transforanimal/interiaminar TINDAKAN 4,430,000 4,922,000 5,415,000 5,907,000 6,153,000
Injection (USG Guided)
Lumbar Facet joint/MBB
/Transforanimal
10 TINDAKAN 10,547,000 11,719,000 12,891,000 14,063,000 14,649,000
/interiaminar Injection
(C-Arm Guided)
Lumbar Intradiscal
11 TINDAKAN 4,430,000 4,922,000 5,415,000 5,907,000 6,153,000
(Injection USG Guided)
Lumbar Intradiscal
12 TINDAKAN 10,547,000 11,719,000 12,891,000 14,063,000 14,649,000
(C-Arm Guided)
Lumbar Sympatethic
13 TINDAKAN 5,625,000 6,250,000 6,875,000 7,500,000 7,813,000
Lumbar Sympatethic
14 TINDAKAN 14,063,000 15,625,000 17,188,000 18,750,000 19,532,000
Sacral Transforaminal
15 TINDAKAN 4,430,000 4,922,000 5,415,000 5,907,000 6,153,000
Sacral Transforaminal
16 TINDAKAN 11,954,000 13,282,000 14,610,000 15,938,000 16,602,000
Sacral epidural Injection
17 TINDAKAN 4,430,000 4,922,000 5,415,000 5,907,000 6,153,000
(USG Guided)
Sacral epidural Injection
18 TINDAKAN 10,547,000 11,719,000 12,891,000 14,063,000 14,649,000
(C-Arm Guided)
Sacral Adhesiolysis
19 TINDAKAN 4,430,000 4,922,000 5,415,000 5,907,000 6,153,000
(C-Arm Guided)
20 Neuromodulasi TINDAKAN 6,610,000 7,344,000 8,079,000 8,813,000 9,180,000
Cervical facet Injection/MBB
21 /Transforaminal/ TINDAKAN 11,475,000 12,750,000 14,025,000 15,300,000 15,938,000
interlaminal (c-arm Guide)
Cervical facet Injection/MBB
22 /Transforaminal TINDAKAN 5,265,000 5,850,000 6,435,000 7,020,000 7,313,000
/interlaminal (USG GUIDE)
23 Mencukur Bulu TINDAKAN 135.000 149,000 164.000 179.00 187.000
NO. JENIS LAYANAN

SATUAN KELAS III KELAS II KELAS I VIP VVIP
KAMAR BERSALIN
A Assesment Kebidanan TINDAKAN 45.000 50,000 55.000 60.000 63.000
B Asuhan Kebidanan / Keperawatan
1. IGD/Ranap/ VIP/VVIP/Isolasi TINDAKAN 135.000 150,000 165.000 180.000 188.000
2. Total care/ Intensive care TINDAKAN 158.000 175,000 193.000 210.000 219.000
C Tindakan Mandiri
1. Memandikan pasien TINDAKAN 83.000 92,000 102.000 111.000 115.000
2. Mengukur tanda-tanda vital TINDAKAN 165.000 183,000 202.000 220.000 229.000
3. Pemasangan Pulse oksimetri TINDAKAN 102.000 113,000 125.000 136.000 142.000
4. Memberi makan melalui sonde TINDAKAN 63.000 70,000 77.000 84.000 88.000
5. Pemantauan hemodinamik TINDAKAN 161.000 178,000 196.000 214.000 223.000
6. Perawatan luka bersih TINDAKAN 165.000 183,000 202.000 220.000 229.000
7. Perawatan luka steril TINDAKAN 221.000 245,000 270.000 294.000 307.000
8. Perawatan luka infeksi TINDAKAN 266000 295,000 325.000 354.000 369.000
9. Mengganti balutan besar TINDAKAN 131.000 145,000 160.000 174.000 182.000
10. Mengganti balutan sedang TINDAKAN 95.000 105,000 116.000 126.000 132.000
11. Mengganti balutan kecil TINDAKAN 63.000 69,000 76.000 83.000 87.000
12. Pasang linen TINDAKAN 21.000 23,000 26.000 28.000 29.000
13. Mengganti linen TINDAKAN 18.000 19,000 21.000 23.000 24.000
14. Sceren TINDAKAN 84.000 93,000 103.000 112.000 117.000
15. Pemberian edukasi kesehatan TINDAKAN 86.000 95,000 105.000 114.000 119.000
16. Mobilisasi mika-miki TINDAKAN 36.000 40,000 44.000 48.000 50.000
17. Mobilisasi kursi roda TINDAKAN 17.000 18,000 20.000 22.000 23.000
18. Mobilisasi bed transpor TINDAKAN 17.000 18,000 20.000 22.000 23.000
19. Mobilisasi pindah tempat tidur TINDAKAN 17.000 18,000 20.000 22.000 23.000
20. Konsultasi dokter via telpon TINDAKAN 89.000 98,000 108.000 118.000 123.000
21. Vulva hygiene TINDAKAN 197.000 218,000 240.000 262.000 273.000
22. Perawatan NGT TINDAKAN 59.000 65,000 72.000 78.000 82.000
23. Pemasangan infus pump TINDAKAN 190.000 211,000 233.000 254.000 264.000
24. Pemberian obat inhalasi TINDAKAN 190.000 211,000 233.000 254.000 264.000
25. Menghitung balance cairan TINDAKAN 27.000 29,000 32.000 35.000 37.000
26. Monitor urine TINDAKAN 27.000 29,000 32.000 35.000 37.000
27. Suction dewasa TINDAKAN 200.000 222,000 245.000 267.000 278.000
28. Suction Bayi TINDAKAN 200.000 222,000 245.000 267.000 278.000
29. Perawatan jenazah TINDAKAN 197.000 218,000 240.000 262.000 273.000
30. Pengambilan darah vena TINDAKAN 67.000 74,000 82.000 89.000 93.000
31. Pasang IV line TINDAKAN 83.000 92,000 102.000 111.000 115.000
32. Aff infus TINDAKAN 83.000 92,000 102.000 111.000 115.000
33. Pasang kateter TINDAKAN 83.000 92,000 102.000 111.000 115.000
34. Aff kateter TINDAKAN 83.000 92,000 102.000 111.000 115.000
35. Episiotomi TINDAKAN 285.000 316,000 348.000 380.000 395.000
36. Hecting perineum Tk.1-2 TINDAKAN 285.000 316,000 348.000 380.000 395.000
37. Hecting perineum Tk.3-4 TINDAKAN 440.000 488,000 537.000 586.000 610.000
38. Aff hecting TINDAKAN 72.000 80,000 88.000 96.000 100.000
39. Pemberian oksigen TINDAKAN 67.000 74,000 82.000 89.000 93.000
40. RJP TINDAKAN 550.000 611,000 673.000 734.000 764.000
41. Pemberian obat suppositoria TINDAKAN 69.000 76,000 84.000 92.000 95.000
42. Injeksi TINDAKAN 70.000 77,000 85.000 93.000 97.000
43. Pemberian obat oral TINDAKAN 46.000 51,000 57.000 62.000 64.000
44. Pemberian obat sonde TINDAKAN 73.000 81,000 90.000 98.000 102.000
45. Pemasangan syringe pump TINDAKAN 227.000 252,000 278.000 303.000 315.000
46. Transfusi darah TINDAKAN 473.000 525,000 578.000 630.000 657.000
47. Pemasangan restrain TINDAKAN 81.000 90,000 99.000 108.000 113.000
48. Doppler TINDAKAN 180.000 200,000 220.000 240.000 250.000
49. Evaluasi dengan kardiotokografi TINDAKAN 270.000 300,000 330.000 360.000 375.000
50. Amnioskopi TINDAKAN 163.000 181,000 200.000 218.000 227.000
51. Kolposkopi TINDAKAN 163.000 181,000 200.000 218.000 227.000
52. Histeroskopi TINDAKAN 1.782.000 1,980,000 2.178.000 2.376.000 2.475.000
53. Inspekulo TINDAKAN 81.000 90,000 99.000 108.000 113.000
54. Laparaskopi TINDAKAN 1.649.000 1,832,000 2.016.000 2.199.000 2.290.000
55. Vagina Touche (Pemeriksaan
TINDAKAN 77.000 85,000 94.000 102.000 107.000
dalam vagina)
56. Pematangan serviks (Pasang
TINDAKAN 63.000 70,000 77.000 84.000 88.000
gastrul)
57. Spatel lidah TINDAKAN 75.000 83,000 92.000 100.000 104.000
58. Perawatan Payudara TINDAKAN 86.000 95,000 105.000 114.000 119.000
59. Pemberian dan Observasi MgSO4 TINDAKAN 165.000 183,000 202.000 220.000 229.000
60. KBI/KBE TINDAKAN 165.000 183,000 202.000 220.000 229.000
61. PTT (Penegangan Tali pusat
TINDAKAN 73.000 81,000 90.000 98.000 102.000
Terkendali)
62. Balon Kateter TINDAKAN 86.000 95,000 105.000 114.000 119.000
63. Ultrasonografi (USG) Ginekologi TINDAKAN 304.000 337,000 371.000 405.000 422.000
64. Ultrasonografi (USG) Obstetri TINDAKAN 304.000 337,000 371.000 405.000 422.000
65. Ultrasonografi (USG)
TINDAKAN 304.000 337,000 371.000 405.000 422.000
Transvaginal
66. Endoskopi Tuba Falopii TINDAKAN 360.000 399,000 439.000 479.000 499.000
67. Pemasangan dan Observasi
TINDAKAN 270.000 300,000 330.000 360.000 375.000
Oxydrips
68. Transportasi pasien TINDAKAN 12.000 13,000 15.000 16.000 17.000
No. JENIS LAYANAN SATUAN KELAS III KELAS II KELAS I VIP VVIP
Persalinan Pervaginam Kamar Bersalin

1 Persalinan Normal TINDAKAN 1.871.000 2,078,000 2.286.000 2.494.000 2.598.000
Persalinan dengan Tindakan
2 Pervaginam
a. Penyulit Ringan
1) Ketuban Pecah Dini TINDAKAN 2.034.000 2,259,000 2.485.000 2.711.000 2.824.000
2) Disertai tindakan episiotomi TINDAKAN 2.034.000 2,259,000 2.485.000 2.711.000 2.824.000
3) Penjahitan Rupture
TINDAKAN 2.034.000 2,259,000 2.485.000 2.711.000 2.824.000
Perineum tk.1 dan tk.2
b. Penyulit Sedang
1) Persalinan dengan induksi
TINDAKAN 2.443.000 2,714,000 2.986.000 3.257.000 3.393.000
persalinan
2) Disertai Penjahitan dengan
TINDAKAN 2.443.000 2,714,000 2.986.000 3.257.000 3.393.000
rupture perineum tk.3
3) Persalinan dengan infeksi
TINDAKAN 2.443.000 2,714,000 2.986.000 3.257.000 3.393.000
intrapartum
4) Persalinan pada pasien
TINDAKAN 2.443.000 2,714,000 2.986.000 3.257.000 3.393.000
dengan preeklampsia ringan
5) Persalinan disertai anemia
TINDAKAN 2.443.000 2,714,000 2.986.000 3.257.000 3.393.000
defisiensi Fe
6) Persalinan dengan bayi IUFD TINDAKAN 2.443.000 2,714,000 2.986.000 3.257.000 3.393.000
c. Penyulit Berat
1) Disertai Penjahitan dengan
TINDAKAN 3.188.000 3,542,000 3.897.000 4.251.000 4.428.000
rupture perineum tk.4
2) Persalinan dengan vakum
TINDAKAN 3.188.000 3,542,000 3.897.000 4.251.000 4.428.000
Ekstraksi
3) Persalinan dengan Ekstraksi
TINDAKAN 3.188.000 3,542,000 3.897.000 4.251.000 4.428.000
Forceps
4) Persalinan dengan distosia
TINDAKAN 3.188.000 3,542,000 3.897.000 4.251.000 4.428.000
bahu
5) Persalinan sungsang TINDAKAN 3.188.000 3,542,000 3.897.000 4.251.000 4.428.000
6) Persalinan dengan robekan
TINDAKAN 3.188.000 3,542,000 3.897.000 4.251.000 4.428.000
serviks disertai penjahitan
7) Persalinan disertai dengan
TINDAKAN 3.188.000 3,542,000 3.897.000 4.251.000 4.428.000
tindakan manual plasenta
8) Persalinan pervaginam pada
TINDAKAN 3.188.000 3,542,000 3.897.000 4.251.000 4.428.000
pasien dengan riwayat SC
9) Persalinan dengan
TINDAKAN 3.188.000 3,542,000 3.897.000 4.251.000 4.428.000
hipertensi kronis
TINDAKAN 3.188.000 3,542,000 3.897.000 4.251.000 4.428.000
dengan preeklampsia berat
TINDAKAN 3.188.000 3,542,000 3.897.000 4.251.000 4.428.000
dengan eklampsia
TINDAKAN 3.188.000 3,542,000 3.897.000 4.251.000 4.428.000
dengan HELLP Syndrome
13) Persalinan dengan
TINDAKAN 3.188.000 3,542,000 3.897.000 4.251.000 4.428.000
Perdarahan Post Partum
14) Persalinan disertai dengan
TINDAKAN 3.188.000 3,542,000 3.897.000 4.251.000 4.428.000
infeksi menular
15) Persalinan Pervaginam
TINDAKAN 3.188.000 3,542,000 3.897.000 4.251.000 4.428.000
dengan HIV-AIDS
16) Persalinan Pervaginam
TINDAKAN 3.188.000 3,542,000 3.897.000 4.251.000 4.428.000
dengan ASMA
17) Persalinan dengan penyakit
TINDAKAN 3.188.000 3,542,000 3.897.000 4.251.000 4.428.000
Jantung
TINDAKAN 3.188.000 3,542,000 3.897.000 4.251.000 4.428.000
dengan penyakit endokrin
TINDAKAN 3.188.000 3,542,000 3.897.000 4.251.000 4.428.000
dengan penyakit karsinoma
TINDAKAN 3.188.000 3,542,000 3.897.000 4.251.000 4.428.000
dengan kehamilan prematur
No. JENIS LAYANAN SATUAN KELAS III KELAS II KELAS I VIP VVIP
Tindakan Kuretase
1 Kuretase polip serviks TINDAKAN 1.863.000 2,070,000 2.277.000 2.484.000 2.588.000
Kuretase polip
TINDAKAN 1.863.000 2,070,000 2.277.000 2.484.000 2.588.000
2 serviks/Endometrium
3 Kuretase Abortus TINDAKAN 1.863.000 2,070,000 2.277.000 2.484.000 2.588.000
4 Kuretase Diagnostik TINDAKAN 1.863.000 2,070,000 2.277.000 2.484.000 2.588.000
5 Kuretase Rest Plasenta TINDAKAN 1.863.000 2,070,000 2.277.000 2.484.000 2.588.000
6 Kuretase Retensio Plasenta TINDAKAN 1.863.000 2,070,000 2.277.000 2.484.000 2.588.000
7 Kuretase Molahidatidosa TINDAKAN 1.863.000 2,070,000 2.277.000 2.484.000 2.588.000
8 Eksterpasi Miomageburt TINDAKAN 1.863.000 2,070,000 2.277.000 2.484.000 2.588.000

FARMASI KLINIK
Asuhan Kefarmasian Rawat
1
Inap
a. Screening resep awal terapi Per Pasien 85,000 94,000 104,000 113,000 118,000
b. Screening resep perubahan
Per Pasien 64,000 71,000 78,000 85,000 88,000
terapi
c. Rekonsiliasi obat 1 Per Pasien 64,000 71,000 78,000 85,000 88,000
d. Rekonsiliasi obat 2 Per Pasien 64,000 71,000 78,000 85,000 88,000
e. Rekonsiliasi obat 3 Per Pasien 85,000 94,000 104,000 113,000 118,000
f. Pengecekan Kardek Per Tindakan 57,000 63,000 69,000 75,000 79,000
g. Pemantauan Terapi Obat
Per Kasus 85,000 94,000 104,000 113,000 118,000
( CPPT)
h. Konseling Obat Per Kunjungan 78,000 86,000 95,000 104,000 108,000
Asuhan Kefarmasian Rawat
2
Jalan
a. Sreening Resep Per Pasien 50,000 55,000 61,000 66,000 69,000
b. Konseling Per Kunjungan 71,000 79,000 86,000 94,000 98,000
c. PIO Per Pasien 50,000 55,000 61,000 66,000 69,000
3 Penyiapan Resep Obat jadi Per Lembar 12,000 13,000 14,000 15,000 16,000
4 Penyiapan Resep Obat Racik Per Tindakan 22,000 24,000 26,000 29,000 30,000
Penyiapan paket operasi dan
5 Per Pasien 22,000 24,000 26,000 29,000 30,000
Cathlab
6 Percampuran obat Antibiotik Per Tindakan 282,000 313,000 344,000 375,000 391,000
Harga obat-obatan dan Bahan Item Sebesar 28% (termasuk keuntungan, PPN dan biaya layanan
7
Medis Habis Pakai (BMHP) Obat/BMHP kefarmasian)

Menu Gizi Rawat Inap
1 Makanan Biasa PER HARI 76,000 84,000 92,000 101,000 122,00
2 Makanan khusus pasien diet
Diet Tinggi Kalori Tinggi PER HARI
a. 76,000 84,000 92,000 101,000 122,00
Protein (TKTP)
Diet Diabetes Melitus PER HARI
b. 67,000 74,000 81,000 89,000 107,00
(DM)
Diet Hipertensi PER HARI
c. 61,000 68,000 74,000 81,000 98,00
(rendah garam)
Diet Rendah PER HARI
d. 76,000 84,000 92,000 101,000 122,00
Protein (RP)
e. Diet DM TP PER HARI 70,000 78,000 85,000 93,000 114,00
f. Diet Rendah Purin PER HARI 67,000 74,000 81,000 89,000 107,00
g. Diet Kolesterol PER HARI 70,000 78,000 85,000 93,000 114,00
h. Diet Preeklampsia PER HARI 61,000 68,000 74,000 81,000 98,00
Diet Pemeriksaan
i. PER HARI 61,000 68,000 74,000 86,000 98,00
Benzena
j. Diet Makanan Cair PER HARI 67,000 74,000 81,000 89,000 107,00
Gizi Klinik
1 Asuhan Gizi PER HARI 9,000 10,000 11,000 18,000 20,00
2 Pramusaji (Jasa Boga) PER HARI 7,000 8,000 9,000 16,000 18,00
NO JENIS LAYANAN SATUAN Tarif (Rp)

Jika Ada Tindakan Cito dikalikan Besaran Tindakan x 30%
1 TINDAKAN
30%
No Jenis Layanan
Kamar Operasi Instalasi Gawat Darurat
1 Tarif pelayanan kamar operasi gawat darurat di tambah 25% dari jasa pelayanan
Tarif Tindakan operasi lebih dari satu objek

a. Objek pertama sesuai tarif
2 b. Objek kedua 50% dari tarif
c. Objek ketiga, objek keempat dan seterusnya 25% dari tarif
d. Jasa pelayanan di tambah 25%
Pj. GUBERNUR SULAWESI TENGGARA
KOMJEN POL (P) Dr. (H.C.) ANDAP BUDHI REVIANTO, S.I.K., M.H
LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR SULAWESI TENGGARA
NOMOR TAHUN 2023
TENTANG
PENETAPAN TARIF PELAYANAN PADA BADAN LAYANAN
UMUM RUMAH SAKIT JANTUNG PEMBULUH DARAH DAN
OTAK OPUTA YI KOO
TARIF LAYANAN TIDAK BERDASARKAN KELAS PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT JANTUNG PEMBULUH DARAH DAN OTAK OPUTA YI KOO
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
Konsultasi Poliklinik
No JENIS LAYANAN SATUAN TARIF (RP)
1 Konsultasi dokter umum / dokter gigi PASIEN 98,000
2 Konsultasi dokter spesialis / dokter gigi spesialis PASIEN 125.000
3 Konsultasi dokter sub spesialis / konsultan PASIEN 150.000
Konsultasi dokter spesialis / dokter gigi spesialis di Poli
4 PASIEN 361,000
Perjanjian
Konsultasi dokter sub spesialis / konsultan di Poli
5 PASIEN 400,000
Perjanjian
Konsultasi dan Rawat Darurat
1 a. Konsultasi dokter umum / dokter gigi PASIEN 152,000
b. Konsultasi dokter spesialis / dokter gigi spesialis PASIEN 190,000
c. Konsultasi dokter sub spesialis / konsultan PASIEN 209,000
2 Konsultasi Rawat Satu Hari
a. Konsultasi dokter umum / dokter gigi PASIEN 183,000
b. Konsultasi dokter spesialis / dokter gigi spesialis PASIEN 228,000

3 Konsultasi Rawat Inap Gawat Darurat
PASIEN
a. Konsultasi dokter umum / dokter gigi 299,000
PASIEN
b. Konsultasi dokter spesialis / dokter gigi spesialis 374,000

4 TARIF KELAS PERAWATAN / HARI
1. KELAS III HARI 587,000
2. KELAS II HARI 628,000
3. KELAS I HARI 669,000
4. VIP HARI 709,000
5. VVIP HARI 730,000
6. RUANG RAWAT INSENTIVE 669,000
HARI
(ICU/ICCU/PICU/NICU)
7. PERINATOLOGI HARI 669,000
8. ISOLASI HARI 669,000
9. RUANG RAWAT BAYI HARI 587,000
No Jenis layanan Satuan Tarif (Rp)

Central nervous system Groups
1 PROSEDUR KRANIOTOMI TINDAKAN 16,500,000

2 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL TINDAKAN 10,309,000
3 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL TINDAKAN 6,810,000
4 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE TINDAKAN 2,990,000
5 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER TINDAKAN 6,751,000
6 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER TINDAKAN 3,785,000
7 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG TINDAKAN 6,760,000
8 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG TINDAKAN 4,835,000
9 PROSEDUR TAP DAN INJEKSI PADA SPINAL TINDAKAN 2,080,000
10 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER TINDAKAN 1,503,000
11 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN TINDAKAN 1,782,000
12 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) TINDAKAN 1,560,000
13 PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN TINDAKAN 785,000
Cardiovascular system Groups

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG DAN
1 TINDAKAN 12,350,000
SISTEM BANTU JANTUNG
2 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK TINDAKAN 7,100,000
3 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN TINDAKAN 6,903,000
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU
4 TINDAKAN 18,430,000
PERMANEN PADA JANTUNG
5 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG TINDAKAN 16,360,000
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU
6 TINDAKAN 9,790,000
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA
8 ANGIOGRAF I ARTERI BUKAN JANTUNG TINDAKAN 8,590,000
9 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH TINDAKAN 6,460,000
10 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH TINDAKAN 1,967,000
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR
11 TINDAKAN 19,450,000
JANTUNG
12 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG TINDAKAN 17,607,000
13 PROSEDUR ELEKTRONISIOLOGIK TINDAKAN 11,806,000
PROSEDUR ANGIOPLASTY PEMBULUH DARAH KORONER
14 TINDAKAN 11,255,000
DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
15 PROSEDUR RESUSITASI TINDAKAN 2,838,000
16 PROSEDUR KARDIOVERSI TINDAKAN 2,574,000
17 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG TINDAKAN 3,545,000
18 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI TINDAKAN 1,349,000
19 PROSEDUR STRESS TESTING TINDAKAN 1,243,000
20 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR TINDAKAN 954,000
Nephro-Urinary System Groups
1 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH TINDAKAN 13,905,000

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
2 TINDAKAN 10,185,000
MEMINDAHKAN ALAT DIALYSIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL)
3 TINDAKAN 13,286,000
PADA SALURAN KEMIH
4 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER TINDAKAN 6,220,000
5 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER TINDAKAN 4,241,000
6 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER TINDAKAN 3,000,000
7 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA TINDAKAN 3,571,000
8 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA TINDAKAN 2,133,000
9 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA TINDAKAN 4,218,000
10 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA TINDAKAN 2,505,000
11 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER TINDAKAN 1,144,000
PROSEDUR DIAGNOSTIC LAIN PADA STUDI SALURAN
12 TINDAKAN 1,570,000
KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPY DAN PROSEDUR KEOL
13 TINDAKAN 2,988,000
ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
14 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH TINDAKAN 3,257,000
15 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH TINDAKAN 1,155,000
16 PROSEDUR DIALISIS TINDAKAN 2,728,000

Check Up Sederhana
1 Administrasi PER PASIEN 35,000
2 Pemeriksaan dokter PER PASIEN 97,000
3 Thorax TINDAKAN 121,000
4 EKG TINDAKAN 102,000
5 Laboratorium
TINDAKAN
a. Darah Lengkap 83,000
TINDAKAN
b. Urine Lengkap 47,000
TINDAKAN
c. Feses Lengkap 70,000
Check Up Canggih
3 Radiologi
TINDAKAN
a. Foto Thorax AP 173,000
TINDAKAN
b. Foto Thorax AP dan LAT 345,000
TINDAKAN
c. USG Abdomen 317,000
4 Jantung dan Pembuluh Darah
a. EKG TINDAKAN 102,000
b. Treadmill TINDAKAN 291,000
TINDAKAN
Laboratorium
1 Darah Lengkap TINDAKAN 83,000
2 Urine Lengkap TINDAKAN 47,000
3 Feses Lengkap TINDAKAN 70,000
4 SGOT TINDAKAN 36,000
5 SGPT TINDAKAN 36,000
6 Alkali fosfatase TINDAKAN 32,000
7 Ureum TINDAKAN 33,000
8 Creatinin TINDAKAN 33,000
9 Asam urat TINDAKAN 40,000
10 Cholesterol HDL TINDAKAN 40,000
11 Cholesterol LDL TINDAKAN 40,000
12 Cholesterol Total TINDAKAN 47,000
13 Trigliserida TINDAKAN 47,000
14 Blood sugar + 2 jam PP TINDAKAN 51,000
Check Up Lengkap
3 Radiologi
a. Foto Thorax AP TINDAKAN 173,000
b. Foto Thorax AP dan LAT TINDAKAN 346,000
c. USG Abdomen TINDAKAN 317,000
4 Jantung dan Pembuluh Darah
a. EKG TINDAKAN 102,000
b. Treadmill TINDAKAN 292,000
5 Laboratorium:
a. Darah Lengkap TINDAKAN 83,000
b. Urine Lengkap TINDAKAN 47,000
c. Feses Lengkap TINDAKAN 70,000
d. SGOT TINDAKAN 36,000
e. SGPT TINDAKAN 36,000
f. Alkali fosfatase TINDAKAN 32,000
g. Ureum TINDAKAN 33,000
h. Creatinin TINDAKAN 33,000
i. Asam urat TINDAKAN 40,000
j. Cholesterol HDL TINDAKAN 40,000
k. Cholesterol LDL TINDAKAN 40,000
l. Cholesterol Total TINDAKAN 47,000
m. Trigliserida TINDAKAN 47,000
n. Blood sugar + 2 jam PP TINDAKAN 51,000
o. Golongan darah TINDAKAN 32,000
p. Bilirubin direk TINDAKAN 27,000
q. Bilirubin indirek TINDAKAN 27,000
r. Bilirubin total TINDAKAN 32,000
s. Albumin TINDAKAN 32,000
t. Globulin TINDAKAN 32,000
u. Protein Total TINDAKAN 32,000
v. Venaral Disease Reserch Laboratory (VDRL) TINDAKAN 55,000
w. HBs Ag TINDAKAN 159,000
x. Anti HBs TINDAKAN 145,000
y. Anti HIV TINDAKAN 294,000
z. Treponema Palidum H Antigen (TPHA) TINDAKAN 55,000

aa. Gamma GT TINDAKAN 55,000
ab. Natrrium darah TINDAKAN 27,000
ac. Chlorida darah TINDAKAN 27,000
ad. Kalium darah TINDAKAN 27,000
6 Konsultasi SPF
PER PASIEN
a. Penyakit dalam 121,000
PER PASIEN
b. Mata 121,000
PER PASIEN
c. THT 121,000
PER PASIEN
d. Gigi dan mulut 121,000
PER PASIEN
e. Kulit dan kelamin 121,000
PER PASIEN
f. Bedah 121,000
PER PASIEN
g. Saraf 121,000
PER PASIEN
i. Obstetri ginekologi 121,000
PER PASIEN
j. Jantung dan Pembuluh darah 121,000
Poliklinik Umum
1 Pemeriksaan berbadan sehat PER PASIEN 92,000
2 Transportasi pasien PER PASIEN 13,000
3 Mengukur TTV TINDAKAN 210,000
4 Pemasangan pulse oksimetri TINDAKAN 113.000
5 Timbang bb PASIEN 65,000
6 Mengukur lila PASIEN 65,000
7 Pemasangan infus pump PASIEN 183,000
8 Mengukur TB PASIEN 65,000
Poliklinik Anak
1 Elektrokardiografi (EKG) TINDAKAN 102,000
2 Suntikan TINDAKAN 66,000

3 Alkohol bath TINDAKAN 70,000
4 Lavomen bayi TINDAKAN 95,000
5 Pasang dan Buka Infus TINDAKAN 80,000
6 Pasang Kateter TINDAKAN 80,000
7 Buka Kateter TINDAKAN 80,000
8 Buka Jahitan TINDAKAN 83,000
9 Penggunaan SpO2 TINDAKAN 113,000
10 Pasang dan Buka NGT TINDAKAN 115,000
11 Pemasangan Non Rebreathing TINDAKAN 66,000
12 Pemasangan Oksigen Kanula Nasal/Binasal TINDAKAN 64,000
13 Suntikan Faktor VIII TINDAKAN 183,000
14 Suntikan Faktor XI TINDAKAN 183,000
15 Ganti Trasfer Set CAPD TINDAKAN 183,000
16 Klisma/huknah/enema TINDAKAN 183,000
17 Mautoux Test TINDAKAN 183,000
18 Nebulizer TINDAKAN 183,000
19 Terapi Sinar (Foto Terapi) TINDAKAN 183,000
20 Ganti Transfer Set CPAP TINDAKAN 183,000
21 Aspirasi Pneumotoraks TINDAKAN 456,000
22 Resusitasi (RJP) TINDAKAN 456,000
23 Tindakan Punksi Lumbal TINDAKAN 456,000
24 Transfusi Takar TINDAKAN 456,000
25 Punksi / Irigasi Pleura TINDAKAN 1,081,000
26 Punksi / Irigasi Asites TINDAKAN 1,081,000

Poliklinik Gigi Umum
1 Perawatan Luka TINDAKAN 95,000
2 Aff hecting TINDAKAN 69,000
3 Suntikan/anestesi local TINDAKAN 66,000
4 Perawatan Luka pada mulut/stomatitis, ulcus TINDAKAN 179,000
5 Scalling/Pembersihan karang gigi per-Rahang (sedikit) TINDAKAN 187,000
6 Scalling/Pembersihan karang gigi per-Rahang (banyak) TINDAKAN 244,000
7 Trepanasi/Buka Kamar Pulpa TINDAKAN 166,000
8 Devitalisasi TINDAKAN 166,000
9 Pulpotomy + Tambal Sementara TINDAKAN 173,000
10 Pulp Capping/Tambal sementara TINDAKAN 201,000
11 Perawatan Saluran Akar Tunggal Per Kunjungan TINDAKAN 258,000
12 Perawatan Saluran Akar Ganda Per Kunjungan TINDAKAN 345,000
13 Restorasi GIC (Glass Ionomer Cement) TINDAKAN 258,000
14 Restorasi komposit cavitas kecil TINDAKAN 316,000
15 Restorasi komposit cavitas besar TINDAKAN 363,000
16 Bongkar tambalan/Poles tambalan TINDAKAN 175,000
17 Topical Aplikasi per-Rahang TINDAKAN 345,000
18 Fissure sealent TINDAKAN 345,000
Pencabutan gigi sulung dengan injeksi/intraligamen

19 TINDAKAN 231,000
anastesi
20 Pencabutan gigi sulung non-injeksi/CE/Gel TINDAKAN 201,000
21 Pencabutan gigi permanen tanpa komplikasi TINDAKAN 316,000
22 Pencabutan gigi dengan komplikasi TINDAKAN 488,000
23 Hecting 1 - 3 jahitan TINDAKAN 316,000

24 Hecting 4 - 10 jahitan TINDAKAN 575,000
25 Insisi intra oral TINDAKAN 316,000
26 Insisi ekstra oral TINDAKAN 1,293,000
27 Tamponisasi TINDAKAN 316,000
28 Debridement TINDAKAN 166,000
29 Perawatan drysoket TINDAKAN 271,000
30 Kuretase pocket per gigi TINDAKAN 316,000
31 Alveolectomy per gigi TINDAKAN 488,000
32 Alveolectomy per kuadran TINDAKAN 1,293,000
33 Operculectomy TINDAKAN 488,000
34 Flap periodontal per gigi TINDAKAN 488,000
35 Flap periodontal per kuadran TINDAKAN 1,293,000
36 Reposisi dislokasi TMJ TINDAKAN 488,000
37 Reposisi dan fiksasi fraktur dentolaveolar TINDAKAN 1,293,000
38 Splinting gigi avulsi TINDAKAN 488,000
39 Lepas intermaxillary wire TINDAKAN 489,000
40 Odontectomy M3 Kelas I A TINDAKAN 1,293,000
41 Apeks reseksi TINDAKAN 1,293,000
42 Pencetakan anatomis rahang atas dan bawah TINDAKAN 317,000
43 Pencetakan fisiologis double impression TINDAKAN 475,000
44 Protesa Akrilik 1 – 3 gigi TINDAKAN 1,424,000
47 Full Denture Per Rahang TINDAKAN 3,163,000
48 Full Denture RA dan RB TINDAKAN 6,325,000
49 Reparasi gigi Tiruan Patah TINDAKAN 791,000
50 Tambahan 1 gigi TINDAKAN 238,000
51 Crown Akrilik per-Gigi TINDAKAN 949,000
52 Cementasi crown per gigi TINDAKAN 475,000
53 Bongkar crown per gigi TINDAKAN 192,000

54 Oclusal adjustment TINDAKAN 263,000
Poliklinik Spesialis Konservatif Gigi
1 Penanganan Resiko Caries
a. Pembersihan Karang Gigi Per Rahang (Sedikit) TINDAKAN 173,000
b. Pembersihan Karang Gigi Per Rahang (Banyak) TINDAKAN 207,000
c. Aplikasi topical fluoride TINDAKAN 345,000
d. Fissure sealant TINDAKAN 345,000
2 Restorasi Plastis/Direct
a. Restorasi Komposit Gigi Anterior TINDAKAN 403,000
b. Restorasi Komposit Gigi Posterior TINDAKAN 403,000
c. Restorasi Kelas V GIC TINDAKAN 288,000
d. Pasak Fiber TINDAKAN 575,000
e. Restorasi komposit Post PSA TINDAKAN 575,000
f. Veneer direct per gigi TINDAKAN 805,000
3 Restorasi Non Plastis/Indirect
a. Veneer Indirect (Porcelain e-max) per gigi TINDAKAN 2,300,000
b. Inlay Porcelain zirconia per gigi TINDAKAN 2,300,000
c. Onlay Porcelain zirconia per gigi TINDAKAN 2,300,000
d. Overlay Porcelain zirconia per gigi TINDAKAN 2,300,000
e. Crown Porcelain Zirconia, e-max per gigi TINDAKAN 2,300,000
f. Crown Porcelain fused to metal per gigi TINDAKAN 1,725,000
g. Cementasi dengan komposit resin cement per gigi TINDAKAN 460,000
h
Cementasi dengan GIC per gigi TINDAKAN 345,000
.
4 Endodontic treatment
a. Pulp capping TINDAKAN 288,000
b. Eksisi Polip TINDAKAN 230,000
c. Perawatan Saluran akar per kunjungan (1 s.d 2 SA) TINDAKAN 403,000
Perawatan Saluran akar per kunjungan (3 SA atau

d. TINDAKAN 518,000
lebih)
e. Apeksifikasi dengan bioactive material (MTA) TINDAKAN 690,000
f. Penutupan daerah perforasi dengan MTA TINDAKAN 575,000
g. Regeneratif endodontic TINDAKAN 1,725,000
h
Replantasi Gigi TINDAKAN 1,495,000
.
5 Bedah Endodontik
a. Bicuspidisasi TINDAKAN 575,000
b. Hemiseksi tanpa penggunaan bone substitute TINDAKAN 690,000
c. Hemiseksi disertai penggunaan bone substitute TINDAKAN 1,725,000
d. Crown Lengthening tanpa bone resection (per gigi) TINDAKAN 345,000
e. Apical Kuretase TINDAKAN 1,725,000
f. Apeks reseksi dengan retrograde filling TINDAKAN 1,725,000
g. Tindakan kuretase pada resorpsi eksternal TINDAKAN 1,725,000
6 Pelayanan Kontrol
a. Buka Jahitan TINDAKAN 83,000
7 Perawatan Diskolorasi Gigi dengan Bleaching
a. Bleaching internal TINDAKAN 575,000
b. Bleaching eksternal RA dan RB TINDAKAN 4,600,000
8
Mengukur TTV TINDAKAN 210,000
9
Timbang BB TINDAKAN 65,000
Poliklinik Spesialis Periodontis
1 Sealing / Regio Rahang Atas TINDAKAN 411,000
2 Sealing / Regio Rahang Bawah TINDAKAN 411,000
3 Operculectomy / Gingifectomy (per gigi) TINDAKAN 886,000
4 Alveolectomy (per regio) TINDAKAN 1,012,000
5 Insisi Abses (drainase) TINDAKAN 759,000
6 Eksisi Abses TINDAKAN 1,012,000
7 Scaling (Penyakit Priodental Berat) (Per Rahang) TINDAKAN 886,000
8 Terapi Trauma Oklusi Akut TINDAKAN 633,000
9 Terapi Hipersensitif Dentin (per gigi) TINDAKAN 633,000

10 Oeelusal Adjusment (per gigi) TINDAKAN 570,000
11 Minor Orthodontic Movement (peradang) TINDAKAN 633,000
12 Pemasangan Splint
a. Temporary Splint (per gigi) TINDAKAN 823,000
b. Provisional Splint (per gigi) TINDAKAN 886,000
c. Permanent Spling (per gigi) TINDAKAN 1,202,000
d. Prosthesis TINDAKAN 1,202,000
13 Gigi Tiruan Sementara (per gigi) TINDAKAN 886,000
14 Fissure Sealent (per gigi) TINDAKAN 506,000
15 Terapi Host Modulation TINDAKAN 633,000
16 Terapi Multidisiplin Ilmu
a. Perio – Orto TINDAKAN 633,000
17 Terapi Multidisiplin Ilmu Perio – Endo
a. Terapi Multidisiplin Ilmu Perio – Prosto TINDAKAN 633,000
b. Stem Cell Therapy TINDAKAN 1,519,000
c. Dental Root Amputasi TINDAKAN 886,000
d. Ostectomy TINDAKAN 1,202,000
e. Corticotomy TINDAKAN 1,202,000
f. Windowing TINDAKAN 1,202,000
g. Reseksi Akar (hemisection) TINDAKAN 1,202,000
h. Periodontal Protesa TINDAKAN 1,202,000
i. Gingival Mask TINDAKAN 1,202,000
Terapi Periodontal pada Pasien dengan

j. TINDAKAN 633,000
Peny.Siskemik
k. Kuretase Gingiva TINDAKAN 696,000
l. Bedah Flep Periodontal (1 – 4 gigi) TINDAKAN 886,000
m. Bedah Flep Periodontal (5 – 8 gigi) TINDAKAN 1,518,000
Excision New Attechment Procedure (ENAP) per

n. TINDAKAN 1,202,000
rahang
Laser Assisted New Attechment Procedure (LANAP)
o. TINDAKAN 1,202,000
per rahang
p. Flap Periodontal Tereposisi (per regio) TINDAKAN 1,202,000
q. Terapi Resesi Gingiva (per regio) TINDAKAN 1,202,000

Frenektomi/Frenuloplasty dgn Fibrotomy/tanpa
r. TINDAKAN 886,000
Fibrotomy (per regio)
s. Cireumferencial Supra Fiberotomy (CSF) (per regio) TINDAKAN 1,202,000
t. Vestibulophati (per regio) 886,000
u. Ablasi – Depigmentasi Gingiva (per regio) TINDAKAN 886,000
v. Gingivoplaty (per regio) TINDAKAN 886,000
w. Crown Lengthening (per regio) TINDAKAN 886,000
x. Papilla Preservation Flap TINDAKAN 1,139,000
y. Lip Repositioning Surgery TINDAKAN 2,151,000
z. Connective Tissue Graft TINDAKAN 2,151,000
aa. Gingival Graft (per regio) TINDAKAN 1,518,000
ab. Guided Bone Regeration (GBR) (per regio) TINDAKAN 1,518,000
ac. Guided Tissue Regeration (GTR) (per regio) TINDAKAN 1,518,000
ad. Alveolar Ridge Preservation (per gigi) TINDAKAN 886,000
ae. Alveolar Ridge Augmentation (per gigi) TINDAKAN 886,000
af. Growth Factor Therapy (PRF / PRP) TINDAKAN 1,518,000
ag. Aff Hecting TINDAKAN 253,000
ah Mengukur TTV TINDAKAN 210,000
ai. Pemasangan pulse oksimetri TINDAKAN 113.000
aj. Timbang bb PASIEN 65,000
ak. Mengukur lila PASIEN 65,000
al. Pemasangan infus pump PASIEN 183,000
am. Mengukur TB PASIEN 65,000
18 Transportasi pasien
PASIEN 13,000
Poliklinik Spesialis Prosthodonti
1 Jacket Crown / Gigi Akrilik TINDAKAN 949,000
2 Sementasi Jacket Crown / Gigi TINDAKAN 475,000
3 Obturator Tanpa Gigi TINDAKAN 1,582,000

7 Full Denture Per Rahang TINDAKAN 3,163,000
8 Full Denture RA dan RB TINDAKAN 6,325,000
9 Reparasi gigi Tiruan Patah TINDAKAN 791,000
10 Relining Gigi Tiruan Per Rahang TINDAKAN 1,297,000
11 Tambahan 1 gigi TINDAKAN 238,000
12 Preparasi Jacket Crown Per gigi TINDAKAN 475,000
13 Pencetakan Jacket Crown TINDAKAN 475,000
14 Pencetakan Obturator TINDAKAN 475,000
15 Pencetakan Anatomis Rahang Atas dan Bawah TINDAKAN 317,000
16 Pembuatan Bite Rim Per Rahang TINDAKAN 159,000
17 Dimensi Vertikal dan Kesejajaran TINDAKAN 238,000
18 Try In Gigi Tiruan TINDAKAN 238,000
19 Pencetakan Fisiologis TINDAKAN 475,000
21 Menimbang BB TINDAKAN 62,000
21 Transportasi pasien PASIEN 13,000
Poliklinik Paru
3 Spirometri TINDAKAN 279,000
5 Peak flow rate (PFR) TINDAKAN 102,000
6 Buka jahitan TINDAKAN 83,000
7 Perawatan luka TINDAKAN 95,000
8 Buka drain Hanschoen TINDAKAN 69,000
9 Buka drain WSD TINDAKAN 83,000
10 Pemasangan oksigen non rebreathing TINDAKAN 66,000
11 Pemasangan oksigen kanula nasal / binasal TINDAKAN 64,000

12 Bilas Lambung TINDAKAN 183,000
15 Punksi Supra Pubic TINDAKAN 183,000
18 Punksi/Irigasi Pleura TINDAKAN 1,081,000
19 Punksi/Irigasi Asites TINDAKAN 1,081,000
21 Transportasi pasien PASIEN 13,000
Poliklinik Saraf

2 Ganti Balut Kecil TINDAKAN 111,000
3 Ganti Balut Sedang TINDAKAN 168,000
4 Ganti Balut Besar TINDAKAN 232,000
7 Brain Mapping TINDAKAN 826,000
8 Funduscopy TINDAKAN 118,000
9 Electro Ensefalo Grafi (EEG) TINDAKAN 699,000
10 Tes Mini Mental (TMM) TINDAKAN 163,000
11 Brain Mapping + Electro Encefalo Grafi (EEG) TINDAKAN 1,179,000
12 Tes Garpu Tala TINDAKAN 77,000
13 Tes Perpirasi TINDAKAN 118,000
14 Test Keseimbangan TINDAKAN 202,000
15 TCD TINDAKAN 758,000
16 Aspirasi Hematoma TINDAKAN 213,000
18 Assesment Nyeri TINDAKAN 138,000
19 Tes fungsi kortikal (Pasien Baru) TINDAKAN 350,000
20 Tes fungsi kortikal (Pasien Lama) TINDAKAN 205,000
21 Injeksi lokal saraf TINDAKAN 385,000
22 Vaksinasi rabies TINDAKAN 124,000
23 MMSE TINDAKAN 115,000
24 Halminton Depression Scale TINDAKAN 21,000
25 Assesment Nyeri (Skor VAS) TINDAKAN 138,000
26 Fungsi luhur TINDAKAN 201,000
27 Pemeriksaan gait TINDAKAN 34,000
28 Halpike Manuver TINDAKAN 21,000
29 Epley/Brand Daroft TINDAKAN 21,000
30 Romberg/Tandem TINDAKAN 21,000
31 Neurorestorasi Vertigo TINDAKAN 81,000
32 Injeksi local TINDAKAN 81,000
33 Pemeriksaan Fisik Neurologi (Pasien Baru) TINDAKAN 34,000
34 Dry Needly Sederhana TINDAKAN 376,000
35 Dry Needly Kompleks TINDAKAN 758,000
36 Injeksi Bursa dengan Guide USG TINDAKAN 991,000
37 Injeksi Intraartikular Guide USG TINDAKAN 991,000
38 Injeksi Hidrodiseksi Nerve Guide USG TINDAKAN 758,000
39 Injeksi Perineural Guide USG TINDAKAN 793,000
40 Injeksi Piriformis Guide USG TINDAKAN 1,748,000
41 Transcranial Magnetik Stimulation(TMS) TINDAKAN 700,000
42 EMG TINDAKAN 700,000
43 NCV TINDAKAN 700,000
44 NCV + EMG TINDAKAN 874,000
45 Carotid Doppler TINDAKAN 700,000
46 Injeksi Sacroilliac Joint Guide USG TINDAKAN 2,913,000
47 Injeksi Facet Joint Lumbal/cervical TINDAKAN 2,913,000
48 Injeksi Proloterapi (Dextrose) Guide USG TINDAKAN 991,000
49 Injeksi PRP Guide USG TINDAKAN 3,495,000
50 Injeksi Intraartikular Non Guide TINDAKAN 583,000
51 Injeksi Botox TINDAKAN 2,505,000
52 Radiofrekuensi Ablation Guide USG TINDAKAN 3,379,000
55 113.000
Pemasangan Pulse oksimetri TINDAKAN
56 178,000
Pemantauan hemoinamik TINDAKAN
57 40,000
Mobilisasi mika miki TINDAKAN
58 18,000
Mobilisasi kursi roda TINDAKAN
59 18,000
Mobilisasi pindah tempat tidur TINDAKAN
60 18,000
Mobilisasi bed transport TINDAKAN
61 218,000
Vulva hygiene TINDAKAN
62 29,000
Menghitung balance cairan TINDAKAN
63 110,000
Perawatan drain TINDAKAN
64 29,000
Monitor e TINDAKAN
65 29,000
Kompres panas/dingin TINDAKAN
66 40,000
Management nyeri TINDAKAN
67 40,000
Management resiko jatuh TINDAKAN
68 74,000
Pengambilan darah vena TINDAKAN
69 92,000
Pasang IV line TINDAKAN
70 80,000
AFF jahitan TINDAKAN
71 65,000
Timbang bb PASIEN
72 65,000
Mengukur lila PASIEN
73 183,000
Pemasangan infus pump PASIEN
74 65,000
Mengukur TB PASIEN
Poliklinik Bedah Saraf
1 Pasang kateter TINDAKAN 80,000
2 Buka kateter TINDAKAN 80,000
4 Suntikan steroid intradermal TINDAKAN 87,000
5 Suntikan steroid tendon TINDAKAN 104,000
6 Suntikan steroid intra articuler TINDAKAN 121,000
8 Ganti balut kecil TINDAKAN 111,000
9 Ganti balut sedang TINDAKAN 168,000
10 Ganti balut besar TINDAKAN 232,000
14 Prosedur injeksi pada saraf Perifer ringan TINDAKAN 2,100,000
15 Prosedur injeksi pada saraf Perifer sedang TINDAKAN 2,850,000
16 Prosedur injeksi pada saraf Perifer Berat TINDAKAN 3,600,000
17 Tapping ventrikel/LCS TINDAKAN 3,514,000
18 CTS release LA TINDAKAN 5,929,000
19 Burr hole emergency LA TINDAKAN 8,233,000
20 Traksi Cervical TINDAKAN 6,900,000
TINDAKAN
22 Tapping LCS 210,000
TINDAKAN
23 Menimbang BB 62,000
TINDAKAN
24 Pemasangan pulse oksimetri 113.000
Poliklinik Interna
3 Suntikan Steroid Articuler TINDAKAN 132,000
5 Peak Flow Rate (PFR) TINDAKAN 102,000
7 Pasang dan Buka Infus Three Way TINDAKAN 85,000
10 Pemasangan Monitor/Bedsite Monitor TINDAKAN 127,000
11 Pemberian Obat Supposutoria TINDAKAN 66,000
23 Pemasangan Pulse Oksimetri TINDAKAN 113.000
24 Mengukur Lila TINDAKAN 65,000
25 Mengukur TB TINDAKAN 65,000
27 Pemasangan infus pump TINDAKAN 183,000
Poliklinik THT
10 Test Kalori TINDAKAN 174,000
12 Audiometri TINDAKAN 178,000
13 Otoskopi TINDAKAN 102,000
14 Rhinoskopi TINDAKAN 102,000
15 Valsava TINDAKAN 102,000
16 Tes Penghidung TINDAKAN 80,000
17 Endoskopi Telinga Hidung Tenggorokan TINDAKAN 399,000
18 Faringoskopi TINDAKAN 102,000
19 Laringoskopi Indirect TINDAKAN 412,000
20 Pneumatic siegle TINDAKAN 140,000
21 Pasang Alat Bantu Dengar TINDAKAN 178,000
22 Efedrin spray TINDAKAN 80,000
23 Lidocain spray TINDAKAN 80,000
24 Pemberian Zalf Miconazole TINDAKAN 80,000
25 Tes bisik TINDAKAN 80,000
27 Tympanometri TINDAKAN 183,000
28 Pasang dan Buka Drain Handscoen TINDAKAN 183,000
29 Insisi Furunkel/Abses TINDAKAN 183,000
30 Irigasi Telinga/Spooling TINDAKAN 183,000
31 Kasutik Chemical TINDAKAN 183,000
32 Lobuloplasti 1 Telinga TINDAKAN 183,000
33 Paracentesis Telinga TINDAKAN 183,000
34 Pasang dan Buka Beloq Tampon TINDAKAN 183,000
35 Pasang dan Buka Tampon Boor Zalf TINDAKAN 183,000
36 Pasang dan Buka Tampon Borowi TINDAKAN 183,000
37 Pasang dan Buka Jahit TINDAKAN 183,000
38 Pengobatan Epistaksis TINDAKAN 183,000
39 Punksi Hematoma Telinga TINDAKAN 183,000
40 Reposisi Trauma Hidung Sederhana TINDAKAN 183,000
41 Spooling Cerumen Telinga TINDAKAN 183,000
42 Tindakan Cuci Sinus (Perawatan) TINDAKAN 183,000
43 Toilet Telinga TINDAKAN 183,000
44 Toilet Hidung TINDAKAN 183,000
45 Water Drinking Test TINDAKAN 183,000
46 Kaustik (ovopharing/MAE/jaringan granulasi/kavum nasi) TINDAKAN 183,000
47 Pasang dan buka tampon efedrin TINDAKAN 183,000
48 Perawatan Post Operasi Tracheotomy TINDAKAN 183,000
49 Pengeluaran (ekstraksi) corpus alienum THT TINDAKAN 183,000
50 Biopsi (Pengambilan Jaringan) TINDAKAN 456,000
51 Eksisi Granulasi Telinga TINDAKAN 456,000
52 Eksisi Kista Ateroma > 2 cm TINDAKAN 456,000
53 Eksterpasi Kista Ateromalnsisi Oral (Abses Peritonsiler) TINDAKAN 456,000
54 Insisi Abses Mastoid TINDAKAN 456,000
56 Pengeluaran Corpus Alienum yang Sulit (THT) TINDAKAN 456,000
57 Punksi Sinus (Kack Punksi) TINDAKAN 456,000
58 Epplay TINDAKAN 456,000
60 Aspirasi Abses TINDAKAN 456,000
62 Insisi Intra Oral (Abses Peritonsiler) TINDAKAN 456,000
63 Insisi Abses Pre Aurikuler TINDAKAN 456,000
64 Canalith Reposisi Therapy (CRT) TINDAKAN 1,081,000
65 Insisi Abses Mandibula TINDAKAN 1,081,000
66 Insisi Abses Septum TINDAKAN 1,081,000
Poliklinik Mata
1 Aff Hecting TINDAKAN 235,000
2 Anel (Spoeling Dacryolist) TINDAKAN 87,000
3 Anel Tes TINDAKAN 235,000
4 Aspirasi Massa Lensa/Kortex TINDAKAN 4,184,000
5 Ateroma TINDAKAN 636,000
6 Auto Refraktometer TINDAKAN 29,000
7 Biometri TINDAKAN 280,000
8 Biopsi adneksa TINDAKAN 460,000
9 BUT Test TINDAKAN 29,000
10 Corpal OK TINDAKAN 1,139,000
11 Eksterpasi Benda Asing di Konjungtiva TINDAKAN 345,000
12 Debridement Kornea TINDAKAN 173,000
13 EDTA TINDAKAN 1,112,000
14 Eksisi Granuloma TINDAKAN 1,112,000
15 Eksisi Kista Epiderma TINDAKAN 3,036,000
16 Eksisi Tumor Konjungtiva/Palpebra TINDAKAN 1,112,000
17 Eksisi Xanthelasma TINDAKAN 1,112,000
18 Eksterpasi Simbleparon TINDAKAN 230,000
19 Eksterpasi Litiasis TINDAKAN 636,000
20 Eksterpasi Pterigium (Bare Sclera) TINDAKAN 1,112,000
21 Blood Auto Graft TINDAKAN 1,112,000
22 Fibrin Glue TINDAKAN 1,112,000
23 Ekstraksi Benda Asing di Kornea TINDAKAN 403,000
24 Ekstraksi Filamen TINDAKAN 320,000
25 Ekstraksi Membran TINDAKAN 320,000
26 Trichiasis TINDAKAN 575,000
27 Fasial Parese TINDAKAN 92,000
28 Funduskopi direct TINDAKAN 115,000
29 Funduskopi indirect TINDAKAN 173,000
33 GDA TINDAKAN 235,000
34 Gliserin TINDAKAN 235,000

35 Gonioskopi TINDAKAN 267,000
36 Hecting palpebra TINDAKAN 127,000
37 Hidrasi Kornea TINDAKAN 380,000
38 Humphrey TINDAKAN 320,000
39 Injeksi Conjunctiva TINDAKAN 127,000
40 Injeksi MMC TINDAKAN 380,000
41 Insisi Abses Palpebra TINDAKAN 320,000
42 Insisi Chalazion TINDAKAN 636,000
43 Insisi Hordeolum TINDAKAN 636,000
44 Insisi Hordeolum/Chalazion TINDAKAN 461,000
45 Irigasi Bola Mata TINDAKAN 47,000
46 Irigasi Trauma Kimia (Irigasi Kornea) TINDAKAN 267,000
47 Jahit Palpebra Grade 1 TINDAKAN 3,036,000
48 Kampimetri TINDAKAN 92,000
49 Keratometri TINDAKAN 92,000
50 Laser ALT (SLT/ALT) TINDAKAN 1,654,000
51 Laser Retinopeksi TINDAKAN 966,000
52 Ndyag Laser TINDAKAN 4,184,000
53 Parasintesa TINDAKAN 4,184,000
54 Pasang Venvlon TINDAKAN 235,000
55 Pelepasan BCL (Aff BCL) TINDAKAN 266,000
56 Pemasangan BCL TINDAKAN 266,000
57 Pembentukan COA TINDAKAN 3,163,000
58 Pemeriksaan Buta Warna TINDAKAN 41,000
60 Probing Ductus Nasolacrimalis TINDAKAN 92,000
61 Punctal Plug TINDAKAN 3,795,000
62 Refraksi TINDAKAN 92,000
63 Rekonstruksi Palpebra TINDAKAN 3,795,000
64 Reposisi IOL TINDAKAN 322,000
65 Reposisi Iris TINDAKAN 1,654,000
66 Retinometri TINDAKAN 92,000
67 Retinoskopi TINDAKAN 92,000
68 Simblefaron + Amnion Graf "Release" TINDAKAN 6,072,000
69 Simblefaron + Fibrin Glue "Release" TINDAKAN 8,222,500
70 Simblefaron Berat "Release" TINDAKAN 3,795,000
71 Simbelfaron Ringan "Release" TINDAKAN 632,500
72 Sisa Kortex TINDAKAN 4,184,000
73 Skrining ROP TINDAKAN 287,500
74 Slit Lamp Examination TINDAKAN 115,000
75 Steak Retinoscopy TINDAKAN 126,500
76 Suntikan Subkonjungtiva TINDAKAN 52,000
77 Suturelysis TINDAKAN 322,000
78 Tarsorafi TINDAKAN 3,036,000
79 Tes Schirmer TINDAKAN 235,000
80 Tes Fluorrescein TINDAKAN 34,500
81 Tes Ischihara/Buta Warna TINDAKAN 60,000
82 Tes Seidel TINDAKAN 29,000
83 Tes Visual Field/Lapang Pandang TINDAKAN 60,000
84 Tonometri Non Contact TINDAKAN 92,000
85 Tonometri Schiotz TINDAKAN 35,000
86 Trabekulektomi TINDAKAN 2,481,000
87 Tumor Jinak Kelopak/Conjungtiva TINDAKAN 460,000
88 Visus TINDAKAN 29,000
91 Transportasi Pasien PER PASIEN 13,000
Poliklinik Orthopedi dan Traumatologi

4 Suntikan Steroid Tendon TINDAKAN 114,000
5 Suntikan Steroid Intra Articuler TINDAKAN 133,000
11 Buka Drain Hanschoen TINDAKAN 69,000
12 Angkat K-Wire TINDAKAN 183,000
13 Debridement Open Fraktur TINDAKAN 183,000
14 Debridement Osteomyelitis TINDAKAN 183,000
16 Pasang dan Buka Ransel Verband TINDAKAN 183,000
17 Realesse Triger Finger / De Quarvein TINDAKAN 183,000
18 Repair Tendon Sederhana TINDAKAN 183,000
19 Secunder Hecting TINDAKAN 183,000
20 Angkat K-Wire dengan Hecting TINDAKAN 456,000
21 Biopsi Tulang TINDAKAN 456,000
22 Eksterpasi Ganglion Carpi TINDAKAN 456,000
23 Pasang dan buka Gips TINDAKAN 456,000
24 Reposisi Tertutup Ekstermitas Atas TINDAKAN 456,000
25 Reposisi Tertutup Ekstermitas Bawah TINDAKAN 456,000
26 Amputasi Jari Kaki atau Tangan (tanpa narkose) TINDAKAN 1,081,000
27 Punksi / Irigasi Cairan Sendi TINDAKAN 1,081,000
Poliklinik Bedah Digestive

4 Suntikan Steroid Intradermal TINDAKAN 95,000
5 Rectal Touche TINDAKAN 124,000
12 Jahitan Luka TINDAKAN 183,000
15 Tindakan Anoscopy TINDAKAN 183,000
16 Tindakan Businasi TINDAKAN 183,000
18 Eksisi Syringoma TINDAKAN 456,000
19 FNA (Fine Needle Aspiration) TINDAKAN 456,000
20 Insisi Intraoral TINDAKAN 456,000
21 Eksisi Keloid TINDAKAN 1,081,000
22 Fistulectomi TINDAKAN 1,081,000
23 Reposisi dengan Anestesi Lokal TINDAKAN 1,081,000
24 Suntikan Haemoroid TINDAKAN 1,081,000
25 Tindakan Deepening Sulcus TINDAKAN 1,081,000
26 Vena secsi TINDAKAN 1,081,000
Poliklinik Bedah Plastik

12 Perawatan Combustio < 15% TINDAKAN 105,000
13 Perawatan Combustio 15% - 30% TINDAKAN 159,00
15 Perawatan Combustio > 50% TINDAKAN 264,000
16 Perawatan Gangren/Nekrotik TINDAKAN 212,000
19 Debredement Open Fracture TINDAKAN 182,000
20 Debredement Osteomyelitis TINDAKAN 182,000
29 Ekstirpasi Ganglion Carpi TINDAKAN 456,000
43 Mengukur TB Pasien 65,000
Poliklinik Jantung dan Pembuluh Darah

3 Carotid doppler TINDAKAN 418,000
4 Carotid duplex doppler TINDAKAN 570,000
5 Cek permanent pace maker TINDAKAN 159,000
6 DSE TINDAKAN 696,000
7 Echokardiografi TINDAKAN 488,000

9 Holter monitoring TINDAKAN 380,000
10 Rehabilitasi medik fase II dan fase III TINDAKAN 280,000
11 Stress echo dobutamine TINDAKAN 722,000
12 Stress echo treadmill TINDAKAN 595,000
14 Treadmill TINDAKAN 291,000
15 Vaskuler doppler 1 tungkai TINDAKAN 475,000
17 Echo portable TINDAKAN 727,000
18 Katerisasi TINDAKAN 183,000
19 Katerisasi dengan menggunakan alat TINDAKAN 183,000
21 Pasang dan buka ETT/Intubasi TINDAKAN 183,000
22 Pasang dan buka NGT TINDAKAN 183,000
23 Pasang dan buka Oropharingeal/Gudel TINDAKAN 183,000
24 Pemasangan CVP TINDAKAN 183,000
25 Penggunaan infus/Syringe pump TINDAKAN 183,000
27 Pengobatan Titrasi dengan infus pump TINDAKAN 183,000
28 Pengobatan Titrasi dengan syringe pump TINDAKAN 183,000
29 Sunction ETT/Intubasi TINDAKAN 183,000
30 Terapi Inhalasi/Nebulizer TINDAKAN 293,000
31 Kardioversi (DC Shock) TINDAKAN 456,000
33 Penggunaan Ventilator TINDAKAN 456,000
34 Trombolitic Therapy TINDAKAN 456,000
35 Pemberian heparin/Streptase TINDAKAN 456,000
36 Punksi Pericardium TINDAKAN 1,081,000
37 Punksi Pleura TINDAKAN 1,081,000
39
AFF Ventilator TINDAKAN 456.000
40
Pemasangan Pulse Oksimetri TINDAKAN 113,000
41
Timbang bb PASIEN 65,000
42
Mengukur lila PASIEN 65,000
43
Pemasangan infus pump PASIEN 183,000
44
Mengukur TTV TINDAKAN 210,000
45
Mengukur TB PASIEN 65,000
Poliklinik Jantung Anak

10 Mengukur TB Pasien 65,000
Poliklinik Bedah Urologi

6 Endoskopi Saluran Kemih TINDAKAN 633,000
13 USG Urologi TINDAKAN 460,000
14 Businasi TINDAKAN 1,035,000
16 Pemasangan Kateter (kasus non Operasi) TINDAKAN 183,000
17 Punksi Buli-buli TINDAKAN 183,000
20 Dilatasi Phimosis TINDAKAN 456,000
23 Insisi Mucocele TINDAKAN 1,081,000
24 Vasektomi TINDAKAN 1,081,000
25 Vena Secsi TINDAKAN 1,081,000
26 Dilatasi Uretra TINDAKAN 355,000
27 Injeksi Hormon Testosteron TINDAKAN 104,000
28 Pasang Kateter Uretra Biasa TINDAKAN 115,000
29 Lepas Kateter Uretra Biasa TINDAKAN 100,000
30 Pemasangan Kateter dengan penyulit TINDAKAN 500,000
31 Spooling Kateter TINDAKAN 100,000
32 Penile Length Test TINDAKAN 78,000
33 Uroflowmetri TINDAKAN 500,000
34 Ganti Kateter Sistostomi TINDAKAN 350,000
35 Aff Kateter Sistostomi TINDAKAN 150,000
36 USG Post Voiding Residual/Bladder Scan TINDAKAN 150,000
Poliklinik Obgyn
4 Inspeculo TINDAKAN 83,000
8 Vaginal Touche TINDAKAN 66,000
9 Perawatan Payudara TINDAKAN 80,000
12 Ultrasonografi (USG) Ginekologi TINDAKAN 253,000
13 Ultrasonografi (USG) Obstetri TINDAKAN 285,000
14 Ultrasonografi (USG) Transvaginal TINDAKAN 285,000
15 Doppler TINDAKAN 171,000
16 Cardiotokografi (Fetal Monitor) TINDAKAN 152,000
17 Amnioskopi TINDAKAN 140,000
18 Kolposkopi TINDAKAN 140,000
19 Endoskopi Tuba Falopii TINDAKAN 399,000
20 Cauterisasi Condiloma Acumita Lesi < 1 cm TINDAKAN 183,000
22 Hecting Situasi TINDAKAN 183,000
23 Insisi Hymen TINDAKAN 183,000
24 Vaginal Toilet TINDAKAN 183,000
26 Pap’s Smear (Pengambilan Sekret) TINDAKAN 183,000
27 Pasang dan Buka Implant TINDAKAN 183,000
28 Pasang dan Buka IUD TINDAKAN 183,000
29 Pasang dan Buka Tampon TINDAKAN 183,000
30 Pasang dan Buka Laminaria TINDAKAN 183,000
32 Pasang Pesarium TINDAKAN 183,000
33 Perineorapi TINDAKAN 183,000
34 Repair Hecting TINDAKAN 183,000
36 Pasang dan Buka Implant/KB susuk TINDAKAN 183,000
37 Pasang dan Buka IUD sederhana TINDAKAN 183,000
38 Pasang dan Buka Balon Kateter TINDAKAN 183,000
40 Abortus Inkomplet TINDAKAN 456,000
41 Biopsi Diagnostik TINDAKAN 456,000
42 Cauterisasi Condiloma Acumita Lesi 1 – 2 cm TINDAKAN 456,000
43 Eksterpasi Polip TINDAKAN 456,000
44 Eksterpasi Polip Servix TINDAKAN 456,000
45 Insisi Kista Bartolini TINDAKAN 456,000
46 Insisi Adhesi Vagina TINDAKAN 456,000
47 Cryo Therapi TINDAKAN 456,000
48 Hidrotubasi TINDAKAN 456,000
49 Kalporeksis TINDAKAN 456,000
50 Kuretase Diagnostik TINDAKAN 456,000
51 Kuretasae Polip Serviks / Endometrium TINDAKAN 456,000
52 Pertubasi TINDAKAN 456,000
53 Punksi Cavun Douglasi TINDAKAN 456,000
56 Hidrotubasi/kromotubasi/test potensi tuba TINDAKAN 456,000
57 Kuretase polip serviks/endometrium TINDAKAN 456,000
58 Buka IUD tanpa Filamen TINDAKAN 456,000
59 Jahit servix/fornix TINDAKAN 456,000
60 Cauterisasi Condiloma Acumita Lesi > 2 cm TINDAKAN 1,081,000
61 Kuretase Retensio Plasenta TINDAKAN 1,081,000
62 Kuretase Rest Plasenta TINDAKAN 1,081,000
63 Inseminasi TINDAKAN 1,081,000
64 Mini Laparatomi TINDAKAN 1,081,000
65 Molahidatidosa TINDAKAN 1,081,000
66 Myoma Geburt TINDAKAN 1,081,000
67 Tindakan Manual Plasenta TINDAKAN 1,081,000
68 Tubektomi TINDAKAN 1,081,000
69 Pemasangan Kondom Kateter untuk Atonia TINDAKAN 1,081,000
78 Perawatan luka bersih TINDAKAN 183.000
79 Perawatan luka steril TINDAKAN 245.000
80 Perawatan luka infeksi TINDAKAN 295.000
Poliklinik Gizi
1 Konsultasi Sp.Gk PASIEN 173,000

2 Assessment awal atau reassesment TTG PASIEN 196,000
3 Pemantauan TTG (visit ulang) PASIEN 196,000
4 Interpretasi BIA TINDAKAN 207,000
5 Interpretasi kalorimetri indirek TINDAKAN 207,000
Interpretasi penilaian respons alergi terhadap makanan
6 TINDAKAN 207,000
(immuno cap)
7 Interpretasi status anto oksidan TINDAKAN 207,000
8 Tindakan insersi pipa makanan TINDAKAN 207,000
9 Pengukuran antropometri TINDAKAN 150,000
Konsultasi Gizi klinik (bukan oleh dokter spesialis/konsultan
10 PER PASIEN 35,000
gizi)
Poliklinik Bedah Mulut

1 Buka Jahitan + Spooling Nacl TINDAKAN 173,000
2 Fiksasi gigi per elemen TINDAKAN 345,000
Lepas Fikasasi per
3 TINDAKAN 115,000
elemen
4 Fiksasi IMF wiring TINDAKAN 414,000
Lepas Fikasasi IMF
5 TINDAKAN 414,000
wiring
6 Extraksi gigi per elemen TINDAKAN 460,000
7 Extraksi gigi komplikasi per elemen TINDAKAN 690,000
8 Extirpasi kista moderat TINDAKAN 1,610,000
9 Extirpasi kista besar/complicated TINDAKAN 2,300,000
10 Alveolectomi per kuadran TINDAKAN 1,150,000
11 Reposisi TMJ TINDAKAN 1,035,000
12 Insisi Abses EO per regio TINDAKAN 805,000
13 Frenektomi TINDAKAN 1,495,000
14 Odontectomi kelas 1 TINDAKAN 1,725,000
16 Apeks Reseksi TINDAKAN 1,150,000
17 Extirpasi/Eksisi Mucocele TINDAKAN 1,380,000
18 Pasang Drain + Hecting TINDAKAN 345,000
19 Hecting vulnus 4-10 jahitan TINDAKAN 575,000
20 Kontrol Post Operasi TINDAKAN 138,000
21 Pasang Arch bar per rahang TINDAKAN 1,438,000
22 Eksisi Epulis TINDAKAN 1,380,000
23 Operculectomi TINDAKAN 575,000
25 TIMBANG BB TINDAKAN 65,000
Poliklinik Bedah Vaskular

1 Konsultasi TINDAKAN 863,000
2 Angkat Jahitan Kecil TINDAKAN 575,000
3 Angkat Jahitan Sedang TINDAKAN 862,500
4 Angkat Jahitan Besar TINDAKAN 1,150,000
5 Debridement Luka Kecil TINDAKAN 1,150,000
6 Debridement Luka Sedang TINDAKAN 1,725,000
7 Debridement Luka Besar TINDAKAN 2,300,000
8 Ganti Balutan Kecil TINDAKAN 575,000
9 Ganti Balutan Sedang TINDAKAN 863,000
10 Ganti Balutan Besar TINDAKAN 1,150,000
11 Ganti Balutan Khusus TINDAKAN 2,300,000
12 Jahit < 10 simpul TINDAKAN 1,150,000
13 Jahit > 10 simpul TINDAKAN 1,725,000
14 Kontrol CDL TINDAKAN 575,000
15 Kontrol Chemoport TINDAKAN 1,150,000
16 Pencabutan CDL Short term TINDAKAN 1,150,000
17 Skleroterapi 1 Tungkai TINDAKAN 1,150,000
19 Pemasangan/ Penggantian Selang NPWT Luka Kecil TINDAKAN 1,725,000
20 Pemasangan/ Penggantian Selang NPWT Luka Besar TINDAKAN 2,300,000
21 USG Doppler Vaskular Ekskremitas Atas/ Bawah Unilateral TINDAKAN 1,725,000
22 USG Doppler Vaskular Ekskremitas Atas/ Bawah Bilateral TINDAKAN 2,300,000
23 USG Doppler Vaksular Karotis/ Leher TINDAKAN 1,725,000
24 USG Doppler Vaksular Abdomen/ Sistem Lain TINDAKAN 1,725,000
25 USG Doppler Vaskular Intip/ Guiding (tanpa print) TINDAKAN 920,000
27 Timbang BB TINDAKAN 65,000
Pelayanan Hemodialisa dan Continous Ambulatory Paritoneal Dialisis (CAPD)

NO JENIS LAYANAN SATUAN TARIF
1 Pemasangan double lumen TINDAKAN 1,848,000
2 Cimino TINDAKAN 7,194,000
3 Pemasangan peritoneal dialysis (PD) catheter TINDAKAN 8,716,000
4 Pemasangan peritoneal dialysis (PD) catheter (diluar alat) TINDAKAN 6,762,000
6 Timbang BB TINDAKAN 65,000
Poliklinik Terpadu

1 Konseling Pre Test Kegiatan 51,000
2 Konseling Pasca Test Kegiatan 51,000
3 Konseling Adherence Kegiatan 64,000
4 Konseling Perubahan Perilaku Kegiatan 64,000
5 Konseling Pasangan Kegiatan 64,000
6 Konseling Disclosure Kegiatan 51,000
7 Konsultasi CST Kegiatan 120.000
8 Transportasi pasien Kegiatan 13,000
NO JENIS LAYANAN SATUAN TARIF (RP)

Triase Medik
5 Pasang dan buka infus TINDAKAN 95,000
6 Pasang dan buka infus three way TINDAKAN 102,000
7 Pasang dan buka kateter TINDAKAN 95,000
9 Pemasangan Monitor TINDAKAN 152,000
10 Pemberian Obat Suppositoria TINDAKAN 80,000
11 Pemberian Diet Parenteral / Sonde TINDAKAN 84,000
12 Pemasangan Oksigen non Rebreathing TINDAKAN 80,000
13 Pemasangan Oksigen kanula nasal / binasal TINDAKAN 76,000
14 Penggunaan SaO2 TINDAKAN 136,000
15 Pemeriksaan Visum et Repertrum TINDAKAN 95,000
19 Penggunaan Infus/Syringe Pump TINDAKAN 219,000
Triase Bedah
1 Vulnus excoriativum TINDAKAN 127,000

2 Vulnus ictum TINDAKAN 127,000
3 Vulnus apertum dengan jahitan < 5 TINDAKAN 140,000
4 Vulnus apertum dengan jahitan 5 – 10 TINDAKAN 190,000
5 Vulnus apertum dengan jahitan 11 – 15 TINDAKAN 241,000
6 Vulnus apertum dengan jahitan > 15 TINDAKAN 304,000
7 Insect bite TINDAKAN 127,000
11 Perawatan Gangren / Nekrotik TINDAKAN 253,000
12 Combustio < 15 % TINDAKAN 127,000
13 Combustio 15 % - 30 % TINDAKAN 190,000
14 Combustio 31 % - 50 % TINDAKAN 253,000
15 Combustio > 50 % TINDAKAN 317,000
18 Cross Insisi TINDAKAN 127,000
19 Membuka Cincin Pada Jari TINDAKAN 190,000
20 Pengeluaran Corpus Alienum Hidung TINDAKAN 219,000
21 Pengeluaran Corpus Alienum Telinga TINDAKAN 219,000
22 Pasang Spalak TINDAKAN 190,000
23 Spoling Mata TINDAKAN 219,000
24 Pasang Gips (reposisi tertutup) ekstremitas atas TINDAKAN 547,000
25 Pasang Gips (reposisi tertutup) ekstremitas bawah TINDAKAN 547,000
26 Pasang Ransel Verband TINDAKAN 190,000
27 Ekstraksi Kuku TINDAKAN 547,000
28 Pasang Kateter pada retensio urine TINDAKAN 219,000
Pelayanan Anak

6 Pasang Kateter TINDAKAN 93,000
11 Pemasangan Oksigen Non Rebreathing TINDAKAN 77,000
12 Pemasangan Oksigen Kanula Nasal/Binasal TINDAKAN 74,000
13 Suntikan Faktor VIII TINDAKAN 213,000
14 Suntikan Faktor XI TINDAKAN 213,000
15 Ganti Trasfer Set CAPD TINDAKAN 213,000
17 Mautoux Test TINDAKAN 213,000
19 Terapi Sinar (Foto Terapi) TINDAKAN 213,000
20 Ganti Transfer Set CPAP TINDAKAN 213,000
25 Punksi / Irigasi Pleura TINDAKAN 1,259,000
26 Punksi / Irigasi Asites TINDAKAN 1,259,000
29 Pemasangan blanket warmer TINDAKAN 89,000
30 113.000
Pemasangan Pulse Oksimetri TINDAKAN
31 178,000
32 34,000
33 18,000
34 18,000
35 18,000
37 29,000
38 110,000
39 29,000
Monitor urine TINDAKAN
40 29,000
41 41,000
42 41,000
43 74,000
44 92,000
45 80,000
46 173,000
Blader Scan TINDAKAN
47 230,000
Businasi uretra Tindakan
48 252,000
PEMASANGAN syringe pump TINDAKAN
49 245,000
Asistensi Pemasangan CRRT TINDAKAN
50 Transfusi darah Tindakan 525,000
51 1,669,000
Asistensi Neuro Opthamologi Tindakan
52 1,219,000
Pasang bidai Tindakan
53 183,000
Monitor TPM TINDAKAN
54 253,000
Pelayanan bayi dalam incubator level 1 (Bayi pemulihan) TINDAKAN
55 Pelayanan bayi dalam incubator level 2 (Terpasang infus dan 317,000

Tindakan
sonde)
56 Pelayanan bayi damalm incubator level 3 (terpasang monitor 266,000
Tindakan
dan oksigen)
Pelayanan Paru

4 Peak flow rate (PFR) TINDAKAN 118,000
8 Buka drain WSD TINDAKAN 96,000
9 Pemasangan oksigen non rebreathing TINDAKAN 77,000
10 Pemasangan oksigen kanula nasal / binasal TINDAKAN 74,000
21 Mengukur TTV TINDAKAN 210.000
24 Pemantauan hemoinamik TINDAKAN 178,000
25 Mobilisasi mika miki TINDAKAN 40,000
26 Mobilisasi kursi roda TINDAKAN 18,000
27 Mobilisasi pindsh tempat tidur TINDAKAN 18,000
28 Mobilisasi bed transpor TINDAKAN 18,000
29 Vulva hygiene TINDAKAN 218,000
30 Menghitung balance cairan TINDAKAN 29,000
31 Perawatan drain TINDAKAN 110,000
32 Monitor urine TINDAKAN 29,000
33 Kompres panas/dingin TINDAKAN 29,000
34 Management nyeri TINDAKAN 41,000
35 Management resiko jatuh TINDAKAN 41,000
36 Pengambilan darah vena TINDAKAN 74,000
37 Pasang IV line TINDAKAN 92,000
38 AFF jahitan TINDAKAN 80,000
39 Blader Scan TINDAKAN 173,000
40 Businasi uretra Tindakan 230,000
41 PEMASANGAN syringe pump TINDAKAN 252,000
42 Asistensi Pemasangan CRRT TINDAKAN 245,000
43 Transfusi darah Tindakan 525,000
44 Asistensi Neuro Opthamologi Tindakan 1,699,000
45 Pasang bidai Tindakan 219,000
46 Monitor TPM TINDAKAN 221,000
Pelayanan Bedah Saraf

4 Suntikan steroid intradermal TINDAKAN 101,000
5 Suntikan steroid tendon TINDAKAN 121,000
6 Suntikan steroid intra articular TINDAKAN 141,000
8 Ganti balut kecil TINDAKAN 111,000
9 Ganti balut sedang TINDAKAN 168,000
10 Ganti balut besar TINDAKAN 232,000
12 P erawatan luka TINDAKAN 95,000
14 Prosedur injeksi pada saraf Perifer ringan TINDAKAN 2,447,000
15 Prosedur injeksi pada saraf Perifer sedang TINDAKAN 3,321,000
16 Prosedur injeksi pada saraf Perifer Berat TINDAKAN 4,194,000
17 Tapping ventrikel/LCS TINDAKAN 4,093,000
18 CTS release LA TINDAKAN 6,908,000
19 Burr hole emergency LA TINDAKAN 9,591,000
20 Traksi Cervical TINDAKAN 8,039,000
24 113.000
25 178,000
26 40,000
27 18,000
28 18,000
Mobilisasi pindsh tempat tidur TINDAKAN
29 18,000
Mobilisasi bed transpor TINDAKAN
30 218,000
31 29,000
32 110,000
33 29,000
34 29,000
35 41,000
36 41,000
37 74,000

39 80,000
40 172,000
41 230,000
42 252,000
43 245,000
44 TINDAKAN 525,000
Transfusi darah
45 TINDAKAN 1,699,000
Asistensi Neuro Opthamologi
46 TINDAKAN 219,000
Pasang bidai
47 221,000
Pelayanan Interna

3 DSA Suntikan Steroid Articuler TINDAKAN 155,000
24 89,000
Perawatan luka dekubitus TINDAKAN
25 113.000
Pemasangan blanket warmer TINDAKAN
26 178,000
27 40,000
28 18,000
29 18,000
30 18,000
31 210,000
32 218,000
33 29,000
34 110,000
35 29,000
36 29,000
37 41,000
38 41,000
39 74,000
40 92,000
41 80,000
42 172,000
43 230,000
44 252,000
45 245,000
46 525,000
Transfusi darah Tindakan
47 1,699,000
48 219,000
49 221,000
Pelayanan THT

10 Test Kalori TINDAKAN 202,000
12 Audiometri TINDAKAN 207,000
13 Otoskopi TINDAKAN 118,000
14 Rhinoskopi TINDAKAN 118,000
15 Valsava TINDAKAN 118,000
16 Tes Penghidung TINDAKAN 93,000
17 Endoskopi Telinga Hidung Tenggorokan TINDAKAN 465,000
18 Faringoskopi TINDAKAN 118,000
20 Pneumatic siegle TINDAKAN 163,000
21 Pasang Alat Bantu Dengar TINDAKAN 207,000
22 Efedrin spray TINDAKAN 93,000
23 Lidocain spray TINDAKAN 93,000
24 Pemberian Zalf Miconazole TINDAKAN 93,000
25 Tes bisik TINDAKAN 93,000
27 Tympanometri TINDAKAN 213,000
28 Pasang dan Buka Drain Handscoen TINDAKAN 213,000
29 Insisi Furunkel/Abses TINDAKAN 213,000
30 Irigasi Telinga/Spooling TINDAKAN 213,000
31 Kasutik Chemical TINDAKAN 213,000
33 Paracentesis Telinga TINDAKAN 213,000
34 Pasang dan Buka Beloq Tampon TINDAKAN 213,000
35 Pasang dan Buka Tampon Boor Zalf TINDAKAN 213,000
36 Pasang dan Buka Tampon Borowi TINDAKAN 213,000
37 Pasang dan Buka Jahit TINDAKAN 213,000
38 Pengobatan Epistaksis TINDAKAN 213,000
39 Punksi Hematoma Telinga TINDAKAN 213,000
40 Reposisi Trauma Hidung Sederhana TINDAKAN 213,000
41 Spooling Cerumen Telinga TINDAKAN 213,000
42 Tindakan Cuci Sinus (Perawatan) TINDAKAN 213,000
43 Toilet Telinga TINDAKAN 213,000
44 Toilet Hidung TINDAKAN 213,000
45 Water Drinking Test TINDAKAN 213,000
46 Kaustik (ovopharing/MAE/jaringan granulasi/kavum nasi) TINDAKAN 213,000
47 Pasang dan buka tampon efedrin TINDAKAN 213,000
48 Perawatan Post Operasi Tracheotomy TINDAKAN 213,000
49 Pengeluaran (ekstraksi) corpus alienum THT TINDAKAN 213,000
51 Eksisi Granulasi Telinga TINDAKAN 531,000
52 Eksisi Kista Ateroma > 2 cm TINDAKAN 531,000
53 Eksterpasi Kista Ateromalnsisi Oral (Abses Peritonsiler) TINDAKAN 531,000
54 Insisi Abses Mastoid TINDAKAN 531,000
56 Pengeluaran Corpus Alienum yang Sulit (THT) TINDAKAN 531,000
57 Punksi Sinus (Kack Punksi) TINDAKAN 531,000
58 Epplay TINDAKAN 531,000
60 Aspirasi Abses TINDAKAN 531,000
62 Insisi Intra Oral (Abses Peritonsiler) TINDAKAN 531,000
63 Insisi Abses Pre Aurikuler TINDAKAN 531,000
64 Canalith Reposisi Therapy (CRT) TINDAKAN 1,259,000
65 Insisi Abses Mandibula TINDAKAN 1,259,000
66 Insisi Abses Septum TINDAKAN 1,259,000
69 89,000
Perawatan Trakeostomi TINDAKAN
70 113.000
71 178,000
72 40,000
73 18,000
75 18,000
76 210,000
77 218,000
78 29,000
79 110,000
80 29,000
81 29,000
82 41,000
83 41,000
84 74,000
85 92,000
86 80,000
87 172,000
88 230,000
89 252,000
90 245,000
91 525,000
92 1,699,000
93 219,000
Pasang bidai tindakan
94 221,000
Pelayanan Mata
1 Aff Hecting TINDAKAN 273,000

2 Anel (Spoeling Dacryolist) TINDAKAN 101,000
3 Anel Tes TINDAKAN 273,000
4 Aspirasi Massa Lensa/Kortex TINDAKAN 4,875,000
5 Ateroma TINDAKAN 741,000
6 Auto Refraktometer TINDAKAN 34,000
7 Biometri TINDAKAN 326,000
8 Biopsi adneksa TINDAKAN 536,000
9 BUT Test TINDAKAN 34,000
10 Corpal OK TINDAKAN 1,327,000
11 Eksterpasi Benda Asing di Konjungtiva TINDAKAN 402,000
12 Debridement Kornea TINDAKAN 201,000
13 EDTA TINDAKAN 1,296,000
14 Eksisi Granuloma TINDAKAN 1,296,000
15 Eksisi Kista Epiderma TINDAKAN 3,537,000
16 Eksisi Tumor Konjungtiva/Palpebra TINDAKAN 1,296,000
17 Eksisi Xanthelasma TINDAKAN 1,296,000
18 Eksterpasi Simbleparon TINDAKAN 268,000
19 Eksterpasi Litiasis TINDAKAN 741,000
20 Eksterpasi Pterigium (Bare Sclera) TINDAKAN 1,296,000
21 Blood Auto Graft TINDAKAN 1,296,000
22 Fibrin Glue TINDAKAN 1,296,000
23 Ekstraksi Benda Asing di Kornea TINDAKAN 469,000
24 Ekstraksi Filamen TINDAKAN 373,000
25 Ekstraksi Membran TINDAKAN 373,000
26 Trichiasis TINDAKAN 670,000
27 Fasial Parese TINDAKAN 108,000
28 Funduskopi direct TINDAKAN 134,000
29 Funduskopi indirect TINDAKAN 201,000
33 GDA TINDAKAN 273,000
34 Gliserin TINDAKAN 273,000
35 Gonioskopi TINDAKAN 311,000
36 Hecting palpebra TINDAKAN 148,000
37 Hidrasi Kornea TINDAKAN 443,000
38 Humphrey TINDAKAN 373,000
39 Injeksi Conjunctiva TINDAKAN 148,000
40 Injeksi MMC TINDAKAN 443,000
41 Insisi Abses Palpebra TINDAKAN 373,000
42 Insisi Chalazion TINDAKAN 741,000
43 Insisi Hordeolum TINDAKAN 741,000
44 Insisi Hordeolum/Chalazion TINDAKAN 536,000
45 Irigasi Bola Mata TINDAKAN 54,000
46 Irigasi Trauma Kimia (Irigasi Kornea) TINDAKAN 311,000
47 Jahit Palpebra Grade 1 TINDAKAN 3,537,000
48 Kampimetri TINDAKAN 108,000
49 Keratometri TINDAKAN 108,000
50 Laser ALT (SLT/ALT) TINDAKAN 1,927,000
51 Laser Retinopeksi TINDAKAN 1,126,000
52 Ndyag Laser TINDAKAN 4,875,000
53 Parasintesa TINDAKAN 4,875,000
54 Pasang Venvlon TINDAKAN 273,000
55 Pelepasan BCL (Aff BCL) TINDAKAN 310,000
56 Pemasangan BCL TINDAKAN 310,000
57 Pembentukan COA TINDAKAN 3,685,000
58 Pemeriksaan Buta Warna TINDAKAN 47,000
60 Probing Ductus Nasolacrimalis TINDAKAN 108,000
61 Punctal Plug TINDAKAN 4,422,000
62 Refraksi TINDAKAN 108,000
63 Rekonstruksi Palpebra TINDAKAN 4,422,000
64 Reposisi IOL TINDAKAN 376,000
65 Reposisi Iris TINDAKAN 1,927,000
66 Retinometri TINDAKAN 108,000
67 Retinoskopi TINDAKAN 108,000
68 Simblefaron + Amnion Graf "Release" TINDAKAN 7,074,000
69 Simblefaron + Fibrin Glue "Release" TINDAKAN 9,580,000
70 Simblefaron Berat "Release" TINDAKAN 4,422,000
71 Simbelfaron Ringan "Release" TINDAKAN 737,000
72 Sisa Kortex TINDAKAN 4,875,000
73 Skrining ROP TINDAKAN 335,000
74 Slit Lamp Examination TINDAKAN 134,000
75 Steak Retinoscopy TINDAKAN 148,000
76 Suntikan Subkonjungtiva TINDAKAN 61,000
77 Suturelysis TINDAKAN 376,000
78 Tarsorafi TINDAKAN 3,537,000
79 Tes Schirmer TINDAKAN 273,000
80 Tes Fluorrescein TINDAKAN 41,000
81 Tes Ischihara/Buta Warna TINDAKAN 70,000
82 Tes Seidel TINDAKAN 34,000
83 Tes Visual Field/Lapang Pandang TINDAKAN 70,000
84 Tonometri Non Contact TINDAKAN 108,000
85 Tonometri Schiotz TINDAKAN 41,000
86 Trabekulektomi TINDAKAN 2,890,000
87 Tumor Jinak Kelopak/Conjungtiva TINDAKAN 536,000
88 Visus TINDAKAN 34,000
92 113.000
93 178,000
94 40,000
95 18,000
96 18,000
97 18,000
98 218,000
99 29,000
100 110,000
101 29,000
102 29,000
103 41,000
104 41,000
105 74,000
106 92,000
107 80,000
108 172,000
109 TINDAKAN 230,000
Businasi uretra
PEMASANGAN syringe pump
Asistensi Pemasangan CRRT
112 Transfusi darah TINDAKAN 525,000
113 TINDAKAN 1,699,000
Pasang bidai
Monitor TPM
Pelayanan Orthopedi dan Traumatologi

13 Debridement Open Fraktur TINDAKAN 213,000
14 Debridement Osteomyelitis TINDAKAN 213,000
16 Pasang dan Buka Ransel Verband TINDAKAN 213,000
17 Realesse Triger Finger / De Quarvein TINDAKAN 213,000
22 Eksterpasi Ganglion Carpi TINDAKAN 531,000
23 Pasang dan buka Gips TINDAKAN 531,000
24 Reposisi Tertutup Ekstermitas Atas TINDAKAN 531,000
25 Reposisi Tertutup Ekstermitas Bawah TINDAKAN 531,000
26 Amputasi Jari Kaki atau Tangan (tanpa narkose) TINDAKAN 1,259,000
27 Punksi / Irigasi Cairan Sendi TINDAKAN 1,259,000
35 Mobilisasi pindsh tempat tidur TINDAKAN 18,000
36 Mobilisasi bed transport TINDAKAN 18,000
48 Businasi uretra TINDAKAN 230,000
52 Asistensi Neuro Opthamologi TINDAKAN 1,699,000
53 Pasang bidai TINDAKAN 219,000
Pelayanan Bedah Digestive

34 Mobilisasi pindah tempat tidur TINDAKAN 18,000
51 Asistensi Neuro Opthamologi TINDAKAN 1,699,000
Pelayanan Bedah Plastik

12 Perawatan Combustio < 15% TINDAKAN 123,000
15 Perawatan Combustio > 50% TINDAKAN 307,000
16 Perawatan Gangren/Nekrotik TINDAKAN 247,000
19 Debredement Open Fracture TINDAKAN 212,000
20 Debredement Osteomyelitis TINDAKAN 212,000
29 Ekstirpasi Ganglion Carpi TINDAKAN 531,000
42 113.000
43 178,000
44 40,000
45 18,000
46 18,000
47 18,000
48 218,000
49 29,000
50 110,000
51 29,000
52 29,000
53 41,000
54 41,000
55 74,000
56 92,000
57 80,000
58 172,000
59 TINDAKAN 230,000
Businasi uretra
60 TINDAKAN 252,000
61 TINDAKAN 245,000

63 TINDAKAN 1,699,000
64 TINDAKAN 219,000
Pasang bidai
65 TINDAKAN 221,000
Monitor TPM
Pelayanan Jantung dan Pembuluh Darah

3 Carotid doppler TINDAKAN 487,000
4 Carotid duplex doppler TINDAKAN 664,000
5 Cek permanent pace maker TINDAKAN 185,000
6 DSE TINDAKAN 811,000
9 Holter monitoring TINDAKAN 443,000
10 Rehabilitasi medik fase II dan fase III TINDAKAN 325,000
11 Stress echo dobutamine TINDAKAN 841,000
12 Stress echo treadmill TINDAKAN 693,000
14 Treadmill TINDAKAN 339,000
17 Echo portable TINDAKAN 847,000
18 Katerisasi TINDAKAN 213,000
19 Katerisasi dengan menggunakan alat TINDAKAN 213,000
21 Pasang dan buka ETT/Intubasi TINDAKAN 213,000
24 Pemasangan CVP TINDAKAN 213,000
25 Penggunaan infus/Syringe pump TINDAKAN 213,000
27 Pengobatan Titrasi dengan infus pump TINDAKAN 213,000
28 Pengobatan Titrasi dengan syringe pump TINDAKAN 213,000
29 Sunction ETT/Intubasi TINDAKAN 213,000
30 Terapi Inhalasi/Nebulizer TINDAKAN 293,000
31 Kardioversi (DC Shock) TINDAKAN 531,000
33 Penggunaan Ventilator TINDAKAN 531,000
34 Trombolitic Therapy TINDAKAN 531,000
35 Pemberian heparin/Streptase TINDAKAN 531,000
36 Punksi Pericardium TINDAKAN 1,259,000
37 Punksi Pleura TINDAKAN 1,259,000
40 110.000
Perawatan CVP TINDAKAN
41 110.000
Perawatan VP Shunt Tindakan
42 TINDAKAN 222.000
Suction
43 TINDAKAN 121.000
Monitoring IABP
44 TINDAKAN 183.000
Monitoring TPM/PPM
45 89,000
46 113.000
47 178,000
48 40,000
49 18,000
50 18,000
51 18,000
52 218,000
52 29,000
53 110,000
54 29,000
55 29,000
57 41,000
58 74,000
59 92,000
60 80,000
61 172,000
62 TINDAKAN 230,000
Businasi uretra
63 TINDAKAN 252,000
64 TINDAKAN 245,000
65 TINDAKAN 525,000
Transfusi darah
66 TINDAKAN 1,699,000
67 TINDAKAN 219,000
Pasang bidai
Pelayanan Jantung Anak

8 TINDAKAN 110,000
Perawatan VP Shunt
9 103.000
10 113.000
11 178,000
12 40,000
13 18,000
14 18,000
15 18,000
16 218,000
17 29,000
19 29,000
20 29,000
21 41,000
22 41,000
23 74,000
24 92,000
25 80,000
Pelayanan Bedah Urologi

6 Endoskopi Saluran Kemih TINDAKAN 737,000
13 USG Urologi TINDAKAN 536,000
14 Businasi TINDAKAN 1,206,000
16 Pemasangan Kateter (kasus non Operasi) TINDAKAN 213,000
17 Punksi Buli-buli TINDAKAN 213,000
20 Dilatasi Phimosis TINDAKAN 531,000
23 Insisi Mucocele TINDAKAN 1,259,000
24 Vasektomi TINDAKAN 1,259,000
25 Vena Secsi TINDAKAN 1,259,000
26 Dilatasi Uretra TINDAKAN 413,000
27 Injeksi Hormon Testosteron TINDAKAN 121,000
28 Pasang Kateter Uretra Biasa TINDAKAN 134,000
29 Lepas Kateter Uretra Biasa TINDAKAN 117,000
30 Pemasangan Kateter dengan penyulit TINDAKAN 583,000
31 Spooling Kateter TINDAKAN 117,000
32 Penile Length Test TINDAKAN 91,000
33 Uroflowmetri TINDAKAN 583,000
34 Ganti Kateter Sistostomi TINDAKAN 408,000
35 Aff Kateter Sistostomi TINDAKAN 175,000
36 USG Post Voiding Residual/Bladder Scan TINDAKAN 175,000
37 Nefrektomi TINDAKAN 22,699,000
38 Nefrostomi perkutan/temporer TINDAKAN 13,141,000
39 Nefrostomi terbuka/permanen TINDAKAN 21,504,000
40 Operasi trauma ginjal nefrektomi TINDAKAN 29,270,000
41 Operasi trauma ginjal repair parenkim TINDAKAN 29,868,000
42 Operasi trauma ginjal repair vaskular TINDAKAN 45,397,000
43 Rekonstruksi renovaskuler TINDAKAN 46,591,000
44 Anatormos end to end ureter TINDAKAN 21,504,000
45 Drainase periureter TINDAKAN 13,141,000
46 Ekstraksi batu TINDAKAN 16,727,000
47 Reimplantasi ureter bilateral TINDAKAN 23,893,000
48 Reimplantasi ureter unilateral TINDAKAN 21,504,000
49 Evakuasi bekuan darah (Cloth) TINDAKAN 20,907,000
50 Operasi Repair buli trauma TINDAKAN 17,921,000
51 Sistostomi perkutan TINDAKAN 13,141,000
52 Sistostomi terbuka TINDAKAN 17,324,000
53 Meatotomi TINDAKAN 12,544,000
54 Pasang kateter dengan mandrain TINDAKAN 12,544,000
55 Pasang kateter dengan penyulit TINDAKAN 12,544,000
56 Uretroskopi/uretrosistoskopi TINDAKAN 12,544,000
57 Uretrotomi interna (Sachse) TINDAKAN 16,727,000
58 Operasi priapimus (prosedur winter) TINDAKAN 19,713,000
59 Orkhidektomi (torsio testis) TINDAKAN 19,116,000
60 Penektomi total/amputasi penis TINDAKAN 17,921,000
61 Sirkumsisi, dorsumsisi TINDAKAN 8,483,000
64 Pemasangan blanket warmer TINDAKAN 113.000
65 178,000
66 40,000
67 18,000
68 18,000
69 18,000
70 18,000
71 218,000
72 29,000
73 110,000
74 29,000
75 29,000
76 41,000
77 41,000
78 74,000
79 92,000
80 80,000
82 TINDAKAN 230,000
Businasi uretra
83 TINDAKAN 242,000
84 TINDAKAN 210,000
85 TINDAKAN 245.000
Transfusi darah
87 TINDAKAN 219,000
Pasang bidai
88 TINDAKAN 18,000
Spidometri
89 TINDAKAN 221,000
Monitor TPM
Pelayanan Kebidanan dan Kandungan

4 Inspeculo TINDAKAN 96,000
8 Vaginal Touche TINDAKAN 77,000
9 Perawatan Payudara TINDAKAN 93,000
12 Ultrasonografi (USG) Ginekologi TINDAKAN 295,000
13 Ultrasonografi (USG) Obstetri TINDAKAN 332,000
14 Ultrasonografi (USG) Transvaginal TINDAKAN 332,000
15 Doppler TINDAKAN 199,000
16 Cardiotokografi (Fetal Monitor) TINDAKAN 177,000
17 Amnioskopi TINDAKAN 163,000
18 Kolposkopi TINDAKAN 163,000
19 Endoskopi Tuba Falopii TINDAKAN 465,000
20 Cauterisasi Condiloma Acumita Lesi < 1 cm TINDAKAN 213,000
21 Episiotomi TINDAKAN 213,000
22 Hecting Situasi TINDAKAN 213,000
23 Insisi Hymen TINDAKAN 213,000
24 Vaginal Toilet TINDAKAN 213,000
25 Observasi Oxy Drips TINDAKAN 213,000
26 Pap’s Smear (Pengambilan Sekret) TINDAKAN 213,000
27 Pasang dan Buka Implant TINDAKAN 213,000
28 Pasang dan Buka IUD TINDAKAN 213,000
29 Pasang dan Buka Tampon TINDAKAN 213,000
30 Pasang dan Buka Laminaria TINDAKAN 213,000
31 Pemasangan Pemantauan Tanda Vital dengan Monitor TINDAKAN 213,000
32 Pasang Pesarium TINDAKAN 213,000
33 Perineorapi TINDAKAN 213,000
34 Repair Hecting TINDAKAN 213,000
35 Pemberian dan Observasi MgSO4 TINDAKAN 213,000
36 Pasang dan Buka Implant/KB susuk TINDAKAN 213,000
37 Pasang dan Buka IUD sederhana TINDAKAN 213,000
38 Pasang dan Buka Balon Kateter TINDAKAN 213,000
39 KBE / KBI TINDAKAN 213,000
40 Abortus Inkomplet TINDAKAN 531,000
41 Biopsi Diagnostik TINDAKAN 531,000
42 Cauterisasi Condiloma Acumita Lesi 1 – 2 cm TINDAKAN 531,000
43 Eksterpasi Polip TINDAKAN 531,000
44 Eksterpasi Polip Servix TINDAKAN 531,000
45 Insisi Kista Bartolini TINDAKAN 531,000
46 Insisi Adhesi Vagina TINDAKAN 531,000
47 Cryo Therapi TINDAKAN 531,000
48 Hidrotubasi TINDAKAN 531,000
49 Kalporeksis TINDAKAN 531,000
50 Kuretase Diagnostik TINDAKAN 531,000
51 Kuretasae Polip Serviks / Endometrium TINDAKAN 531,000
52 Pertubasi TINDAKAN 531,000
53 Punksi Cavun Douglasi TINDAKAN 531,000
55 Ekstirpasi Polip TINDAKAN 531,000
56 Hidrotubasi/kromotubasi/test potensi tuba TINDAKAN 531,000
57 Kuretase polip serviks/endometrium TINDAKAN 531,000
58 Buka IUD tanpa Filamen TINDAKAN 531,000
59 Jahit servix/fornix TINDAKAN 531,000
60 Cauterisasi Condiloma Acumita Lesi > 2 cm TINDAKAN 1,259,000
61 Kuretase Retensio Plasenta TINDAKAN 1,259,000
62 Kuretase Rest Plasenta TINDAKAN 1,259,000
63 Inseminasi TINDAKAN 1,259,000
64 Mini Laparatomi TINDAKAN 1,259,000
65 Molahidatidosa TINDAKAN 1,259,000
66 Myoma Geburt TINDAKAN 1,259,000
67 Tindakan Manual Plasenta TINDAKAN 1,259,000
68 Tubektomi TINDAKAN 1,259,000
69 Pemasangan Kondom Kateter untuk Atonia TINDAKAN 1,259,000
73 178,000
74 40,000
75 18,000
76 18,000
77 18,000
78 18,000
79 218,000
80 29,000
81 110,000
82 29,000
84 41,000
85 41,000
86 74,000
87 92,000
88 173,000
89 230,000
Businasi uretra TINDAKAN
90 252,000
91 245,000
92 525.000
Transfusi darah TINDAKAN
93 1.699,000
Asistensi Neuro Opthamologi TINDAKAN
94 219,000
Pasang bidai TINDAKAN
95 221,000
Pelayanan Gizi
1 Konsultasi Sp.Gk TINDAKAN 201,000

2 Assessment awal atau reassesment TTG TINDAKAN 228,000
3 Pemantauan TTG (visit ulang) TINDAKAN 228,000
4 Interpretasi BIA TINDAKAN 242,000
5 Interpretasi kalorimetri indirek TINDAKAN 242,000
Interpretasi penilaian respons alergi terhadap makanan 242,000
6 TINDAKAN
(immuno cap)
7 Interpretasi status anto oksidan TINDAKAN 242,000
8 Tindakan insersi pipa makanan TINDAKAN 242,000
9 Pengukuran antropometri TINDAKAN 175,000
Konsultasi MSCT (bukan oleh dokter spesialis/konsultan
10 TINDAKAN 41,000
gizi)
14 Pemasangan pulse oksimetri TINDAKAN 178,000
33 Asistensi Pemasangan CRRT TINDAKAN 245.000
34 Transfusi darah TINDAKAN 525.000
35 Asistensi Neuro Opthamologi TINDAKAN 1.699,000
Pelayanan Bedah Mulut
1 Buka Jahitan + Spooling Nacl TINDAKAN 201,000

2 Fiksasi gigi per elemen TINDAKAN 402,000
3 Lepas Fikasasi per elemen TINDAKAN 134,000
4 Fiksasi IMF wiring TINDAKAN 483,000
5 Lepas Fikasasi IMF wiring TINDAKAN 483,000
6 Extraksi gigi per elemen TINDAKAN 536,000
7 Extraksi gigi komplikasi per elemen TINDAKAN 804,000
8 Extirpasi kista moderat TINDAKAN 1,876,000
9 Extirpasi kista besar/complicated TINDAKAN 2,680,000
10 Alveolectomi per kuadran TINDAKAN 1,340,000
11 Reposisi TMJ TINDAKAN 1,206,000
12 Insisi Abses EO per regio TINDAKAN 938,000
13 Frenektomi TINDAKAN 1,742,000
16 Apeks Reseksi TINDAKAN 1,340,000
17 Extirpasi/Eksisi Mucocele TINDAKAN 1,608,000
18 Pasang Drain + Hecting TINDAKAN 402,000
19 Hecting vulnus 4-10 jahitan TINDAKAN 670,000
20 Kontrol Post Operasi TINDAKAN 161,000
21 Pasang Arch bar per rahang TINDAKAN 1,675,000
22 Eksisi Epulis TINDAKAN 1,608,000
23 Operculectomi TINDAKAN 670,000
24 Transportasi pasien TINDAKAN 15,000
27 178,000
28 40,000
29 18,000
30 18,000
31 18,000
32 18,000
33 218,000
34 29,000
35 110,000
36 29,000
37 29,000
38 41,000
39 41,000
40 74,000
41 92,000
42 80,000
43 173,000
44 230,000
45 252,000
46 245.000
47 525.000
48 1.699,000
49 219,000
50 221,000
Pelayanan Bedah Vaskular
1 Konsultasi TINDAKAN 1,005,000

2 Angkat Jahitan Kecil TINDAKAN 670,000
3 Angkat Jahitan Sedang TINDAKAN 1,005,000
4 Angkat Jahitan Besar TINDAKAN 1,340,000
5 Debridement Luka Kecil TINDAKAN 1,340,000
6 Debridement Luka Sedang TINDAKAN 2,010,000
7 Debridement Luka Besar TINDAKAN 2,680,000
8 Ganti Balutan Kecil TINDAKAN 670,000
9 Ganti Balutan Sedang TINDAKAN 1,005,000
10 Ganti Balutan Besar TINDAKAN 1,340,000
11 Ganti Balutan Khusus TINDAKAN 2,680,000
12 Jahit < 10 simpul TINDAKAN 1,340,000
13 Jahit > 10 simpul TINDAKAN 2,010,000
14 Kontrol CDL TINDAKAN 670,000
15 Kontrol Chemoport TINDAKAN 1,340,000
16 Pencabutan CDL Short term TINDAKAN 1,340,000
19 Pemasangan/ Penggantian Selang NPWT Luka Kecil TINDAKAN 2,010,000
20 Pemasangan/ Penggantian Selang NPWT Luka Besar TINDAKAN 2,680,000
21 USG Doppler Vaskular Ekskremitas Atas/ Bawah Unilateral TINDAKAN 2,010,000
22 USG Doppler Vaskular Ekskremitas Atas/ Bawah Bilateral TINDAKAN 2,680,000
23 USG Doppler Vaksular Karotis/ Leher TINDAKAN 2,010,000
24 USG Doppler Vaksular Abdomen/ Sistem Lain TINDAKAN 2,010,000
25 USG Doppler Vaskular Intip/ Guiding (tanpa print) TINDAKAN 1,072,000
33 Mobilisasi bed transport TINDAKAN 18,000
48 Transfusi darah TINDAKAN 525.000
49 Asistensi Neuro Opthamologi TINDAKAN 1.699,000
N JENIS lAYANAN SATUAN TARIF

O
PELAYANAN SARAF
1 Pasang dan Buka Infus Tindakan 95.000
2 Pasang dan Buka Kateter Tindakan 95.000
3 Suntikan Tindakan 79.000
4 Suntikan Steroid Tendon Tindakan 796.000
5 Suntikan Steroid Intra Articuler Tindakan 796.000
6 Ganti Balut Kecil Tindakan 82.000
7 Ganti Balut Sedang Tindakan 125.000
8 Ganti Balut Besar Tindakan 173.000
9 Buka Jahitan Tindakan 82.000
10 Perawatan Luka Tindakan 95.000
11 Brain Mapping Tindakan 850.000
12 Funduscopy Tindakan 121.000
13 Electro Ensefalo Grafi (EEG) Tindakan 364.000
14 Tes Mini Mental (TMM) Tindakan 165.000
15 Brain Mapping + Electro Encefalo Grafi (EEG) Tindakan 1.214.000
16 TesGarpu Tala Tindakan 76.000
17 Tes Perpirasi Tindakan 121.000
18 Test Keseimbangan Tindakan 207.000
19 TCD Tindakan 1.214.000
20 Kasur Antidecubitus Tindakan 76.000
21 Penggunaan Blangket Tindakan 76.000
22 Transportasi pasien Tindakan 15.000
NO JENIS lAYANAN SATUAN TARIF
Pelayanan Ruang ICU

4 Bedsite Monitor TINDAKAN 178,000
6 Penggunaan SaO2 TINDAKAN 92,000
7 Pemasangan Oksigen Non Rebreathing TINDAKAN 89,000
8 Pemasangan oksigen Kanula Nasal / binasal TINDAKAN 167,000
9 Penggunaan Blangket TINDAKAN 89,000
10 Penggunaan Kasur Antidekubitus TINDAKAN 89,000
19 Pasang dan Buka Kateter TINDAKAN 111,000
20 Perawatan luka "wound care" : luka bakar < 15% TINDAKAN 149,000
21 Perawatan luka "wound care" : luka bakar 15% - 30% TINDAKAN 222,000
22 Perawatan luka "wound care" : luka bakar 31% - 50% TINDAKAN 295,000
23 Perawatan luka "wound care" : luka bakar > 50% TINDAKAN 370,000
24 Perawatan luka "wound care with irigation" : luka DM TINDAKAN 112,000
25 Perawatan luka "wound care" : luka kanker TINDAKAN 295,000
Perawatan luka "wound care with irigation" : luka infeksi,
26 TINDAKAN 295,000
ganggren, nekrosis
30 Memandikan pasien PER PASIEN 92.000
31 Oral Hygiene PER PASIEN 62.000
53 Transfusi darah Tindakan 525.000
54 Asistensi Neuro Opthamologi Tindakan 1.699,000
55 Pasang bidai tindakan 219,000
LABORATORIUM PATOLOGI KLINIS
Hematologi
1 Darah Rutin TINDAKAN 79,000

2 LED TINDAKAN 37,000
3 Darah Lengkap TINDAKAN 115,000
4 Pemeriksaan Malaria (DDR) TINDAKAN 78,000
5 Morfologi Apus Darah Tepi TINDAKAN 94,000
6 IT Ratio TINDAKAN 47,000
7 Waktu perdarahan TINDAKAN 30,000
8 Waktu pembekuan TINDAKAN 30,000
9 Masa Protrombin / Prothombin Time (PT) TINDAKAN 104,000
10 Masa Tromboplastin Partial Teraktivasi (APTT) TINDAKAN 94,000
11 Fibrinogen TINDAKAN 152,000
12 D Dimer TINDAKAN 284,000
13 Agregasi Trombosit TINDAKAN 284,000
14 Paket Hemostasis (PT, aPTT, INR) TINDAKAN 377,000
15 Besi Serum TINDAKAN 62,000
16 Ferritin TINDAKAN 256,000
17 Total iron binding capacity (TIBC) TINDAKAN 114,000
18 Elektroforesis Hb / CRP-hs Jantung TINDAKAN 332,000
19 Transferrin TINDAKAN 188,000
20 Morfologi sumsum tulang TINDAKAN 474,000
21 Sel LE TINDAKAN 56,000
Kimia Klinik
1 Albumin TINDAKAN 44,000

2 Alkali fosfatase TINDAKAN 38,000
3 Amilase TINDAKAN 56,000
4 Asam urat TINDAKAN 47,000
5 Asam empedu TINDAKAN 51,000
6 Biliirubin Total TINDAKAN 48,000
7 Bilirubin Direk TINDAKAN 48,000
8 Bilirubin Indirek TINDAKAN 32,000
9 Cholinasterase TINDAKAN 46,000
10 Creatinin TINDAKAN 44,000
11 Creatinin Clearance TINDAKAN 66,000
12 Cholesterol Total TINDAKAN 56,000
13 Cholesterol HDL TINDAKAN 82,000
14 Cholesterol LDL TINDAKAN 80,000
15 CK (Creatine Kinase) TINDAKAN 142,000
16 CK – MB TINDAKAN 142,000
17 Elektroforesis protein TINDAKAN 205,000
18 Elektrolit Paket (Na, K, Cl) TINDAKAN 260,000
19 Glutamat dehidrogenase (GLDH) TINDAKAN 51,000
20 Glukosa Darah (Rapid) TINDAKAN 45,000
21 Glukosa Darah Sewaktu (GDS) TINDAKAN 45,000
22 Glukosa Darah Puasa (GDP) TINDAKAN 45,000
23 Glukosa Darah PP TINDAKAN 31,000
24 Gamma GT TINDAKAN 66,000
25 Globulin TINDAKAN 38,000
26 Glikolysis Hb / HbA1c (A1c) TINDAKAN 243,000
27 Glukosa Toleransi Test TINDAKAN 94,000
28 HBDH (Alpha-hydroxybutirate dehidrogenase) TINDAKAN 56,000
29 Kalsium Darah TINDAKAN 32,000
30 Lipase Darah TINDAKAN 94,000
31 Magnesium TINDAKAN 66,000
32 Myoglobin TINDAKAN 205,000
33 Phosphat Darah TINDAKAN 47,000
34 Protein Total TINDAKAN 49,000
35 SGOT TINDAKAN 47,000
36 SGPT TINDAKAN 47,000
37 Trigleserida TINDAKAN 56,000
38 Troponin I TINDAKAN 313,000
39 Troponin T TINDAKAN 313,000
40 Ureum TINDAKAN 50,000
41 Analisa gas darah TINDAKAN 266,000
Cairan Tubuh dan Urinalisa
1 Urine rutin TINDAKAN 47,000

2 Urine sedimen TINDAKAN 38,000
3 Faeces rutin TINDAKAN 64,000
4 Faeces Lengkap (Feses rutin + Darah Samar) TINDAKAN 94,000
5 Analisa Batu TINDAKAN 142,000
6 Analisa Cairan Otak TINDAKAN 477,000
7 Analisa Cairan Pleura / Cairan Asites TINDAKAN 537,000
8 Analisa Cairan Sendi TINDAKAN 238,000
Imuno-Serologi
1 Anti CMV Ig G TINDAKAN 123,000
2 Anti CMV Ig M TINDAKAN 123,000
3 Anti HAV Ig M TINDAKAN 242,000
4 Anti HAV Total TINDAKAN 284,000
5 Anti HBc Ig M TINDAKAN 161,000
6 Anti HBc Total TINDAKAN 123,000
7 Anti HBs TINDAKAN 170,000
8 Anti HCV TINDAKAN 237,000
9 Anti Helicobacter Pylori Ig G TINDAKAN 123,000
10 Anti Helicobacter Pylori Ig M TINDAKAN 123,000
11 Anti Leptospira TINDAKAN 284,000
12 Anti Malaria TINDAKAN 284,000
13 Anti Rubella Ig G TINDAKAN 190,000
14 Anti Rubella Ig M TINDAKAN 284,000
15 Anti TB TINDAKAN 284,000
16 Anti Toxoplasma Ig G TINDAKAN 284,000
17 Anti Toxoplasma Ig M TINDAKAN 284,000
18 Anti Streptolysin Titer O (ASTO) TINDAKAN 94,000
19 C - reactif Protein (CRP) TINDAKAN 123,000
20 Dengue Blot Ig G TINDAKAN 284,000
21 Dengue Blot Ig M TINDAKAN 284,000
22 Factor Rematoid TINDAKAN 94,000
23 HIV Rapid TINDAKAN 152,000
24 HBs Ag TINDAKAN 190,000
25 Treponema Palidum H Antigen (TPHA) TINDAKAN 66,000
26 Veneral Diseases Reserch Laboratory (VDRL) TINDAKAN 66,000
27 Widal TINDAKAN 94,000
28 Test Kehamilan TINDAKAN 47,000
29 Complement 3 (C3) TINDAKAN 112,000
30 Complement 4 (C4) TINDAKAN 112,000
31 Anti HBe TINDAKAN 380,000
32 Anti HIV TINDAKAN 352,000
33 CD 4 TINDAKAN 606,000
34 CMV Ig G Avidity TINDAKAN 380,000
35 Hbe Ag TINDAKAN 380,000
36 Ig M Salmonella Typhii TINDAKAN 380,000
37 NS1 Ag Dengue TINDAKAN 380,000
38 Paket TORCH TINDAKAN 2,935,000
39 Estrogen TINDAKAN 150,000
40 FT3 (Free T3) TINDAKAN 275,000
41 FT4 (Free T4) TINDAKAN 190.000
42 FSH TINDAKAN 304,000
43 LH TINDAKAN 304,000
44 Prolactin TINDAKAN 304,000
45 T3 TINDAKAN 132,000
46 T4 TINDAKAN 132,000
47 Tiroid Stimulating Hormon (TSH) TINDAKAN 170,000
48 ANA Test TINDAKAN 304,000
49 Anti ds DNA TINDAKAN 398,000
50 AFP TINDAKAN 199,000
51 CA 12-5 TINDAKAN 408,000
52 CA 15-3 TINDAKAN 408,000
53 CA 19-9 TINDAKAN 408,000
54 CEA TINDAKAN 237,000
55 PSA (Prostat spesific antigen) TINDAKAN 332,000
56 NSA (Neuron spesific antigen) TINDAKAN 474,000
Paket Tes Narkoba (AMP + Benzo + TCH + Cocain +
57 TINDAKAN 333,000
Morphin)
Mikrobiologi
1 Pemeriksaan Gen Xpert TINDAKAN 304,000

2 Mikroskopis BTA TINDAKAN 114,000
3 Biakan Jamur TINDAKAN 92,000
4 Biakan dengan Resistensi TB (Medium Padat. OAT lini 1 -2) TINDAKAN 663,000
Biakan dengan Resistensi TB (Medium Padat. OAT lini 1 -
5 TINDAKAN 380,000
SIRE)
6 Biakan Mikroorganisme Medium Cair dgn resistensi TINDAKAN 474,000
7 Biakan mikroorganisme Medium Padat dgn Resistensi TINDAKAN 380,000
8 Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) TINDAKAN 135,000
9 BTA 1 x. Biakan Resistensi Medium Cair. OAT lini 1 TINDAKAN 663,000
10 BTA 1 x. Biakan Resistensi Medium Cair. OAT lini 2 TINDAKAN 760,000
11 BTA 3 x. Biakan Medium Cair TINDAKAN 570,000
12 BTA 3 x. Biakan Medium Padat TINDAKAN 286,000
13 Resisten OAT Lini 1 (SIRE) TINDAKAN 286,000
14 Resisten OAT Lini 2 (Kana. Oflox) TINDAKAN 285,890
15 Sedian Langsung Perwarnaan Gram TINDAKAN 60,720
16 Sedian Langsung Perwarnaan BTA TINDAKAN 58,190
Tindakan Sederhana
1 Foto Abdomen 3 posisi TINDAKAN 621,000

2 Foto Abdomen 2 posisi TINDAKAN 414,000
3 Foto Polos /BNO TINDAKAN 207,000
4 Foto Antebrachi AP /Lat TINDAKAN 414,000
5 Foto Angkle Joint AP / Lat TINDAKAN 414,000
6 Foto Artic Cubiti AP / Lat TINDAKAN 414,000
7 Foto Basis Cranii TINDAKAN 207,000
8 Foto Babygram / Atresiani / Invertogram TINDAKAN 207,000
9 Foto Clavicula AP TINDAKAN 207,000
10 Foto Coxae / Pelvis AP TINDAKAN 207,000
11 Foto Cruris AP / Lat TINDAKAN 414,000
12 Foto Digiti Manus TINDAKAN 414,000
13 Foto Genu AP / Lat TINDAKAN 414,000
14 Foto Humerus AP / Lat TINDAKAN 414,000
15 Foto SPN TINDAKAN 621,000
16 Foto Kepala AP / Lat TINDAKAN 414,000
17 Foto Manus AP / Lat TINDAKAN 414,000
18 Foto Mandibula AP / Lat TINDAKAN 414,000
19 Foto Orbita TINDAKAN 414,000
20 Foto Os Nasal TINDAKAN 207,000
21 Foto Pedis AP/Lat TINDAKAN 414,000
22 Foto Scoliosis program TINDAKAN 331,200
23 Foto shoulder joint AP/Lat TINDAKAN 414,000
24 Foto Thorax PA TINDAKAN 207,000
25 Foto Thorax PA dan lat TINDAKAN 414,000
26 Foto Vert. Cervical AP/Lat TINDAKAN 414,000
27 Foto Vert. Cervikal AP/Lat/Oblik TINDAKAN 621,000
28 Foto vert. Thoracolumbal AP/Lat TINDAKAN 414,000
29 Foto Vet. Lumbosakral AP/Lat TINDAKAN 414,000
30 Foto Femur AP/Lat TINDAKAN 414,000
31 Mastoid TINDAKAN 414,000
32 Wrist Joint TINDAKAN 414,000
33 TMJ TINDAKAN 828,000
34 Top Lordotik TINDAKAN 207,000
Tindakan Canggih
1 Bone suvey TINDAKAN 870,000

2 BNO + IVP TINDAKAN 1,035,000
3 Colon In Loop TINDAKAN 828,000
4 Fistulografi TINDAKAN 621,000
5 Hysterosalphingografi (HSG) TINDAKAN 762,450
6 OMB TINDAKAN 828,000
7 Oesophagografi TINDAKAN 828,000
8 Uretrografi TINDAKAN 828,000
9 Uretrocystografi TINDAKAN 828,000
10 USG Kepala TINDAKAN 621,000
11 USG Colli TINDAKAN 621,000
12 USG Abdomen TINDAKAN 621,000
13 USG Dopler Abdomen TINDAKAN 690,000
14 USG Obstetri TINDAKAN 403,650
15 USG Ginekologi TINDAKAN 403,650
16 USG Transvaginal TINDAKAN 403,650
17 USG Organ TINDAKAN 358,800
18 USG Thoraks TINDAKAN 358,800
19 USG Thyroid TINDAKAN 621,000
20 USG Testis TINDAKAN 621,000
21 USG Mammae TINDAKAN 621,000
22 USG Musculoskeletal lain TINDAKAN 621,000
23 USG Musculoskeletal lain Bilateral TINDAKAN 690,000
24 USG Cimino TINDAKAN 717,600
25 USG Colour Doppler TINDAKAN 828,000
26 Mammografi TINDAKAN 1,104,000
27 Fluoroscopy / Spot Fluoroscopy TINDAKAN 828,000
28 Foto Panoramic TINDAKAN 411,700
29 Phlebografi dengan pesawat Fluoscopy TINDAKAN 1,973,400
30 USG Doppler carotis kanan TINDAKAN 900,000
31 USG Doppler carotis kiri TINDAKAN 900,000
32 USG Doppler 1 ekstremitas TINDAKAN 900,000
33 USG Doppler 2 ekstremitas TINDAKAN 1,800,000
34 USG orbita TINDAKAN 780,000
35 USG ginjal dan buli2 TINDAKAN 390,000
36 USG soft tissue TINDAKAN 675,000
37 USG FAST TINDAKAN 390,000
CT Scan tanpa Kontras
1 Dual CT Scan Skull
2 Dual CT Scan Sinus TINDAKAN 1,546,000

3 Dual CT Scan Mastoid TINDAKAN 1,546,000
4 Dual CT Scan Thorax TINDAKAN 1,274,000
5 Dual CT Scan Extremitas TINDAKAN 1,546,000
6 Dual CT Scan Abdomen TINDAKAN 1,739,000
7 Dual CT Scan Cervikal TINDAKAN 1,739,000
8 Dual CT Scan Thoracal Lumbal TINDAKAN 1,739,000
9 Dual CT Scan Lumbal TINDAKAN 1,739,000
10 Dual CT Scan Pelvis TINDAKAN 1,739,000
SMCT Scan Dengan kontras
1 Dual CT Scan Skull TINDAKAN 2,484,000

2 Dual CT Scan Sinus TINDAKAN 2,484,000
3 Dual CT Scan thorax TINDAKAN 2,691,000
4 Dual CT Scan Extremitas TINDAKAN 2,484,000

5 Dual CT Scan Abdomen TINDAKAN 3,381,000
6 Dual CT Scan Cervikal TINDAKAN 3,140,000
7 Dual CT Scan Thoracal Lumbal TINDAKAN 3,140,000

8 Dual CT Scan Lumbal TINDAKAN 2,898,000
9 Dual CT Scan Pelvis TINDAKAN 2,898,000
MSCT tanpa Kontras
1 MSCT Scan Skull TINDAKAN 3,230,000

2 MSCT Scan Sinus TINDAKAN 3,230,000
3 MSCT Scan thorax TINDAKAN 3,230,000
4 MSCT Scan Extremitas TINDAKAN 3,230,000
5 MSCT Scan Abdomen TINDAKAN 3,230,000
6 MSCT Scan Cervikal TINDAKAN 3,589,000
7 MSCT Scan Mastoid TINDAKAN 3,588,000
8 MSCT Scan Thoracal Lumbal TINDAKAN 3,588,000
9 MSCT Scan Lumbal TINDAKAN 3,588,000
10 MSCT Scan Pelvis TINDAKAN 3,588,000
MSCT dengan Kontras
1 MSCT Scan Skull TINDAKAN 5,750,000

2 MSCT Scan Sinus TINDAKAN 3,230,000
3 MSCT Scan thorax TINDAKAN 3,230,000
4 MSCT Scan Extremitas TINDAKAN 3,230,000
5 MSCT Scan Abdomen TINDAKAN 3,589,000
6 MSCT Scan Cervikal TINDAKAN 3,588,000
7 MSCT Scan Thoracal Lumbal TINDAKAN 3,588,000
8 MSCT Scan Lumbal TINDAKAN 3,588,000
9 MSCT Scan Pelvis TINDAKAN 3,588,000
10 MSCT Scan Urografi TINDAKAN 3,588,000
11 MSCT Scan Cardiac TINDAKAN 5,750,000
12 MSCT Scan Angiografi TINDAKAN 5,750,000
Medik
1 Pemeriksaan Elektro Diagnosa (EMG/KHS)
a. KHS TINDAKAN 142,000

b
KHS + EMG (sedang) TINDAKAN 218,000
.
c. KHS + EMG (besar) TINDAKAN 340,000
d
KHS + EMG (khusus) TINDAKAN 389,000
.
2 Bio feed back TINDAKAN 61,000
3 Isonom station (cybex norm) TINDAKAN 121,000
4 Assesment Rehabilitasi Medik TINDAKAN 13,000
5 Deteksi Dini TINDAKAN 14,000
Fisioterapi Ringan
1 Hot park TINDAKAN 19,000

2 Hydro therapi TINDAKAN 26,000
3 Infra red TINDAKAN 14,000
4 Senam hamil TINDAKAN 25,000
5 Senam nifas TINDAKAN 25,000
6 Therapi klp asma TINDAKAN 25,000
7 Therapi klp stroke TINDAKAN 25,000
8 Massage TINDAKAN 64,000
9 Muscle test TINDAKAN 40,000
10 Peak flow meter TINDAKAN 37,000
11 Tilting table TINDAKAN 37,000
12 Cryotherapi TINDAKAN 37,000
13 Exercise Pulley / shoulder will TINDAKAN 37,000
14 Infra red unit (on stand) / Infra red rays (IRR) TINDAKAN 31,000
15 Nebulizer ultrasonic TINDAKAN 37,000
16 Static bycicle TINDAKAN 31,000
17 Vaccum TINDAKAN 37,000
18 Whirlpool for leg / arm TINDAKAN 37,000
19 Faracic / galvanic TINDAKAN 26,000
20 Ten's TINDAKAN 26,000
21 Ultra sound diathermi (USD) TINDAKAN 40,000
totalerapi Sedang
1 Assesment fisioterapi TINDAKAN 69,000

2 Biotrainer TINDAKAN 49,000
3 Tindakan IR dan exercise TINDAKAN 47,000
4 Microwave diatermi (MWD/UKG) TINDAKAN 49,000
5 Short wave diathermi (SWD) TINDAKAN 49,000
6 Traksi TINDAKAN 49,000
7 Butterfly bath TINDAKAN 61,000
8 Combination therapy unit TINDAKAN 49,000
9 Exercise therapi TINDAKAN 54,000
10 Exercise treadmill TINDAKAN 61,000
11 Interferensial TINDAKAN 54,000
12 Laser therapi TINDAKAN 61,000
13 Paket CP TINDAKAN 61,000
14 Parafin bath TINDAKAN 54,000
15 Range of motion Terapi (ROM Terapi) TINDAKAN 87,000
16 Traksi Lumbal / Cervical TINDAKAN 54,000
17 Whirlpool full body TINDAKAN 47,000
18 Manual therapi + Mobilisasi Sendi TINDAKAN 61,000
19 Program Latihan Khusus :
a. Rehabilitasi Pasca Jantung TINDAKAN 61,000

b
Rehabilitasi Pasca Stroke, dll TINDAKAN 61,000
.
20 Program Latihan Khusus untuk kelumpuhan anak TINDAKAN 61,000
21 Tindakan dengan 2 alat
a. IR + IS TINDAKAN 47,000
b
Diatermi + traksi (leher / pinggang) TINDAKAN 75,000
.
Fisioterapi Berat
1 Tindakan dengan 3 alat TINDAKAN 87,000

2 CPM Set TINDAKAN 98,000
Occupational Therapy
1 Gyrmic ball TINDAKAN 25,000

2 Arm balancer TINDAKAN 25,000
3 ADL (AKS) TINDAKAN 16,000
4 Terapi bermain / support TINDAKAN 16,000
5 Terapi kreativitas / produktivitas TINDAKAN 16,000
6 Group terapi TINDAKAN 16,000
Terapi Wicara
1 Assesment afasia dewasa TINDAKAN 90,000

2 Assesment dimensia TINDAKAN 90,000
3 Assesment disfaga TINDAKAN 90,000
4 Assesment childhod aphasia TINDAKAN 28,000
5 Assesment voice disorder (afonia/disfonia) TINDAKAN 38,000
6 Assesment irama kelancaran TINDAKAN 26,000
7 Assesment delayed speech TINDAKAN 26,000
8 Assesment disathria TINDAKAN 26,000
9 Assesment dislogia TINDAKAN 26,000
10 Assesment disglosia TINDAKAN 26,000
11 Assesment disaudia TINDAKAN 31,000
12 Terapi afasia anak TINDAKAN 19,000
13 Assesment dislalia TINDAKAN 19,000
14 Terapi afasia dewasa TINDAKAN 40,000
15 Terapi dimensia TINDAKAN 19,000
16 Terapi disfagia TINDAKAN 19,000
17 Terapi Inderek / konsultasi TINDAKAN 19,000
Orthetik Prosthetik Sederhana/Kecil
1 Arch support TINDAKAN 14,000

2 Spalk TINDAKAN 64,000
Orthetik Prosthetik Sedang
1 Cervical Collar TINDAKAN 175,000

2 Cock up splint TINDAKAN 136,000
3 Corset kain TINDAKAN 151,000
4 Kruk (tongkat ketiak) TINDAKAN 175,000
5 Orthopaedie shoes (anak) TINDAKAN 176,000
6 Serial splint TINDAKAN 124,000
7 Tripod TINDAKAN 165,000
Orthetik Prosthetik Berat
1 Corrective sondal TINDAKAN 250,000

2 Cervical brace TINDAKAN 250,000
3 Dennis brown splint TINDAKAN 250,000
4 Protese jari (tiap 1 jari) TINDAKAN 250,000
5 Orthopaedie shoes (dewasa) TINDAKAN 310,000
6 Walker TINDAKAN 269,000
Orthetik Prosthetik Canggih
1 Aeroplane splint TINDAKAN 322,000

2 Corset kulit TINDAKAN 299,000
3 Knee brace TINDAKAN 752,000
4 Orthopaedie shoes (dewasa) TINDAKAN 312,000
5 Short leg brace / toe raising brace TINDAKAN 501,000
Orthetik Prosthetik Khusus
1 Long leg brace TINDAKAN 952,000

2 Milwauke brace TINDAKAN 2,154,000
3 Protese bawah lutut TINDAKAN 2,692,000
4 Protese atas lutut TINDAKAN 4,045,000
5 Protese bawah siku TINDAKAN 3,479,000
6 Protese atas siku TINDAKAN 3,727,000
Pelayanan Binatu Rawat Jalan
1 Alas Kasur LEMBAR 4,000

2 Boven Laken / Spray Double LEMBAR 5,000
3 Baju Penderita LEMBAR 3,000
4 Baju Jas Hujan LEMBAR 3,000
5 Bed Ped LEMBAR 3,000
6 Duk Lubang LEMBAR 4,000
7 Gurita
LEMBAR
a. Gurita Besar 4,000
LEMBAR
b. Gurita Kecil 2,000
8 Handuk LEMBAR 3,000

9 Kelambu LEMBAR 3,000
10 Onder Leger LEMBAR 2,000
11 Popok LEMBAR 2,000
12 Sampiran LEMBAR 2,000
13 Sarung Bantal LEMBAR 2,000
14 Sarung Bantal Guling LEMBAR 2,000
15 Sarung Penderita LEMBAR 4,000
16 Sarung Keranjang LEMBAR 4,000
17 Sarung 02 LEMBAR 4,000
18 Segitiga LEMBAR 2,000
19 Selimut Wool LEMBAR 5,000
20 Selimut Wool Bayi LEMBAR 4,000
21 Selimut Lurik LEMBAR 5,000
22 Selimut Lurik Bayi LEMBAR 2,000
23 Seprai Single LEMBAR 3,000
24 Setik Laken LEMBAR 2,000
25 Tali Pengikat LEMBAR 2,000
26 Tutup Obat LEMBAR 2,000
27 Tutup Lensa Meter LEMBAR 2,000
28 Tempat Kompres LEMBAR 2,000
29 Topi LEMBAR 2,000

30 Waslap LEMBAR 2,000
31 Zeil LEMBAR 2,000
32 Pakaian Kerja (1 stel) LEMBAR 6,000
Pelayanan Binatu Rawat Inap
1 Alas Kasur LEMBAR 4,000

2 Boven Laken / Spray Double LEMBAR 5,000
3 Baju Penderita LEMBAR 3,000
4 Baju Jas Hujan LEMBAR 3,000
5 Bed Ped LEMBAR 3,000
6 Duk Lubang LEMBAR 4,000
7 Gurita
a. Gurita Besar LEMBAR 4,000
b. Gurita Kecil LEMBAR 2,000
8 Handuk LEMBAR 4,000

9 Kelambu LEMBAR 3,000
10 Onder Leger LEMBAR 2,000
11 Popok LEMBAR 2,000
12 Sampiran LEMBAR 2,000
13 Sarung Bantal LEMBAR 2,000
14 Sarung Bantal Guling LEMBAR 2,000
15 Sarung Penderita LEMBAR 5,000
16 Sarung Keranjang LEMBAR 4,000
17 Sarung 02 LEMBAR 4,000
18 Segitiga LEMBAR 2,000
19 Selimut Wool LEMBAR 6,000
20 Selimut Wool Bayi LEMBAR 4,000
21 Selimut Lurik LEMBAR 6,000
22 Selimut Lurik Bayi LEMBAR 2,000
23 Seprai Single LEMBAR 3,000
24 Setik Laken LEMBAR 2,000
25 Tali Pengikat LEMBAR 2,000
26 Tutup Obat LEMBAR 2,000
27 Tutup Lensa Meter LEMBAR 2,000
28 Tempat Kompres LEMBAR 2,000
29 Topi LEMBAR 2,000
30 Waslap LEMBAR 2,000
31 Zeil LEMBAR 2,000
32 Pakaian Kerja (1 stel) LEMBAR 7,000
Pelayanan Sterilisasi Rawat Inap
1 Pencucian Alat
a. Selang O2 Re Use PER ALAT 74,000

b PER ALAT
Instrumen Bedah 83,000
.
PER ALAT
c. Instrumen Bedah yang korosif 105,000
2 Packing dan Sterilisasi Linen Standar IBS PER ALAT 117,000

3 Packing dan Sterilisasi Alat Instrumen

PER ALAT
a. Instrumen set besar 117,000
b PER ALAT
Instrumen set sedang 97,000
.
PER ALAT
c. Instrumen set kecil 74,000
PER ALAT
4 Packing dan Sterilisasi Kasa dengan Tromol
PER ALAT
a. Tromol besar 103,000
b PER ALAT
Tromol sedang 78,000
.
PER ALAT
c. Tromol kecil 56,000
5 Packing dan Sterilisasi Kasa dengan Pouches

PER ALAT
a. Pouches sedang 62,000
b PER ALAT
Puches kecil 47,000
.
6 Packing dan Sterilisasi Kasa dengan Wrapping Paper
a. Wrapping sedang (isi 10 lembar) PER PACKING 10,000

b
Wrapping kecil (isi 5 lembar) PER PACKING 5,000
.
Pelayanan Sterilisasi Rawat Jalan

1 Pencucian Alat
a Selang O2 Re Use Pasien 60.000
b Instrumen Bedah Pasien 67.000
c Instrumen Bedah yang korosif Pasien 86.000
2 Packing dan Sterilisasi Linen Standar IBS Pasien 97.000
3 Packing dan Sterilisasi Alat Instrumen
a. Instrumen set besar Pasien 97.000
b. Instrumen set sedang Pasien 81.000
c. Instrumen set kecil Pasien 62.000
4 Packing dan Sterilisasi Kasa dengan Tromol
a Tromol besar Pasien 86.000
b Tromol sedang Pasien 64.000
c Tromol kecil Pasien 46.000
5 Packing dan Sterilisasi Kasa dengan Pouches
a Pouches sedang Pasien 51.000
b Puches kecil Pasien 39.000
6 Packing dan Sterilisasi Kasa dengan Wrapping Paper
a Wrapping sedang (isi 10 lembar) Pasien 8.0000
b Wrapping kecil (isi 5 lembar) Pasien 5.000
Pelayanan Incinerator
1 Penggunaan Incinerator per 1 Kg (Penggunaan s.d 25 Kg) KG 159,000

2 Penggunaan Incinerator per 1 Kg (Penggunaan 26 - 50 Kg) KG 127,000
3 Penggunaan Incinerator per 1 Kg (Penggunaan > 50 Kg) KG 106,0000
Perawatan dan Penyimpanan Jenazah

Penyimpanan jenazah tanpa cooling unit (tanpa kulkas
1 jenazah) TINDAKAN 300,000
per 24 jam
Penyimpanan jenazah dengan cooling unit (dengan kulkas
2 jenazah) TINDAKAN 414,000
per 24 jam
3 Memandikan jenazah (mandi, kafan, sembayang) TINDAKAN 1,449,000
Memandikan jenazah dengan pembusukan (mandi, kafan,
sembayang)
5 Penitipan jenazah (termasuk tempat ibadah) per hari TINDAKAN 242,000
6
Perawatan jenazah TINDAKAN 303.000
Konservasi dan Pengawetan Jenazah
1 Pengawetan jenazah dengan formalin per 1 liter TINDAKAN 989,000

2 Rekontruksi jenazah (penjahitan dan perbaikan jenazah) :
a. Ringan TINDAKAN 242,000
b. Sedang TINDAKAN 472,000
c. Besar TINDAKAN 759,000
Medico-Legal
5 Bedah jenazah / otopsi TINDAKAN 5,187,000

6 Bedah jenazah / otopsi + Lab Forensik TINDAKAN 6,912,000
7 Pemeriksaan luar jenazah / Visum et repertum TINDAKAN 660,000
Pelayanan Lainnya
1 Pemakaian oksigen per menit per liter
a. Oksigen Sentral Liter 870
b. Oksigen Tabung TINDAKAN 350
2 Pengisian Tabung Oksigen
a. Tabung Besar (6 Kubik) KUBIK 138,000
b. Tabung Kecil (1 Kubik) KUBIK 69,000
3 Pelayanan Pemasangan Gelang Pasien TINDAKAN 45,000

4 Pemakaian Aula per hari
a. Aula Besar HARI 1,915,000
b. Aula Kecil HARI 1,086,000
No JENIS lAYANAN SATUAN TARIF

Pelayanan Transfusi Darah
1 Darah Dari PMI Zak 759.000
2 Darah Dari UTD RS Zak 759.000
3 Darah yang tidak jadi terpakai Zak 76.000
4 Flebotomi Tindakan 127.000
5 Transfusi Darah Tindakan 456.000
SATUAN
NO JENIS LAYANAN TARIF
PELAYANAN AMBULANCE
1 Kecamatan Mandonga RUTE 249,000
2 Kecamatan Poasia RUTE 320,000
3 Kecamatan Kendari RUTE 249,000
4 Kecamatan Kendari Barat RUTE 267,000
5 Kecamatan Baruga RUTE 320,000
6 Kecamatan Abeli RUTE 339,000
7 Kecamatan Puuwatu RUTE 267,000
8 Kecamatan Kedia RUTE 275,000
9 Kecamatan Wua-Wua RUTE 275,000
10 Kecamatan Kambu RUTE 303,000
11 Pekuburan (Tidak menggangu) RUTE 303,000
12 Kecamatan Nambo RUTE 345,000
13 Bandara Udara RUTE 345,000
RUTE
2. Luar Kota
NO JENIS KEGIATAN
1 Jarak sampai dengan 8 km luar kota RUTE 345,000
Lebih dari 8 km luar kota tambah 20% untuk setiap
2
tambahan 1 km
Pelayanan Kereta Merta
1. Rute RS ke wilayah : KOTA KENDARI
NO RUTE
1 Kecamatan Mandonga RUTE 249,000
2 Kecamatan Poasia RUTE 320,000
3 Kecamatan Kendari RUTE 249,000
4 Kecamatan Kendari Barat RUTE 267,000
5 Kecamatan Baruga RUTE 320,000
6 Kecamatan Abeli RUTE 339,000
7 Kecamatan Puuwatu RUTE 267,000
8 Kecamatan Kedia RUTE 275,000
9 Kecamatan Wua-Wua RUTE 275,000
10 Kecamatan Kambu RUTE 303,000
11 Pekuburan (Tidak menggangu) RUTE 303,000
12 Kecamatan Nambo RUTE 345,000
1. Rute RS ke wilayah : KABUPATEN KONAWE
NO RUTE
1 Kecamatan Sampara RUTE 523,000

2 Kecamatan Besulutu RUTE 748,000
3 Kecamatan Bondoala RUTE 748,000
4 Kecamatan Lambuya RUTE 1,265,000
5 Kecamatan Uepai RUTE 1,341,000
6 Kecematan Pondidaha RUTE 904,000
SATUAN
PELAYANAN AMBULANCE
7 Kecamatan Wonggeduku RUTE 979,000
8 Kecamatan Wawatobi RUTE 1,262,000
9 Kecamatan Latoma RUTE 2,292,000
10 Kecamatan Unaaha RUTE 1,287,000
11 Kecamatan Abuki RUTE 1,407,000
12 Kecamatan Asiuana RUTE 1,451,000
13 Kecamatan Tongauna RUTE 1,359,000
14 Kecamatan Soropia RUTE 575,000
15 Kecamatan Lalonggasumeeto RUTE 616,000
16 Kecamatan Kapolala RUTE 805,000
17 Kecamatan Puriala RUTE 972,000
18 Kecamatan Onembute RUTE 1,444,000
19 Kecamatan Amonggedo RUTE 969,000
20 Kecamatan Meluhu RUTE 1,032,000
21 Kecamatan Konawe RUTE 1,003,000
22 Kecamatan Anggaberi RUTE 1,368,000
23 Kecamatan Routa RUTE 4,120,000
24 Kecamatan Morosi RUTE 748,000
25 Kecamatan Padangguni RUTE 1,553,000
26 Kecamatan Wonggeduku Barat RUTE 1,182,000
27 Kecamatan Anggotoa RUTE 1,287,000
2. Rute RS ke wilayah : KABUPATEN KONAWE SELATAN
NO RUTE
1 Kecamatan Tinanggea RUTE 1,375,000

2 Kecamatan Andoolo RUTE 1,332,000
3 Kecamatan Palangga RUTE 963,000
4 Kecamatan Konda RUTE 460,000
5 Kecamatan Lainea RUTE 1,232,000
6 Kecamatan Kolono RUTE 1,375,000
7 Kecamatan Moramo RUTE 920,000
8 Kecamatan Laonti RUTE 1,332,000
9 Kecamatan Ranometo RUTE 368,000
10 Kecamatan Landono RUTE 748,000
11 Kecamatan Angata RUTE 992,000
12 Kacamatan Kolono Timur RUTE 1,693,000
13 Kecamatan Lalembuu RUTE 1,693,000
14 Kecamatan Buke RUTE 1,539,000
15 Kecamatan Palangga Selatan RUTE 1,078,000
16 Kecamatan Baito RUTE 1,385,000
17 Kecamatan Laeya RUTE 1,078,000
18 Kecamatan Moramo Utara RUTE 575,000
19 Kecamatan Wolasi RUTE 770,000
20 Kecamatan Ranometo Barat RUTE 690,000
21 Kecamatan Mowila RUTE 924,000
22 Kecamatan Benua RUTE 1,155,000
23 Kecamatan Basala RUTE 1,265,000
25 Kecamatan Andoolo Barat RUTE 1,725,000
SATUAN
PELAYANAN AMBULANCE
26 Kecamatan Sabulakoa RUTE 1,150,000
3. Rute RS ke wilayah : KABUPATEN KONAWE UTARA
NO RUTE
1 Kecamatan Sawa RUTE 1,531,000

2 Kecamatan Lembo RUTE 1,463,000
3 Kacamatan Lasolo RUTE 1,693,000
4 Kecamatan Molawe RUTE 1,893,000
5 Kecamatan Asera RUTE 2,309,000
6 Kecamatan Wiwirano RUTE 2,747,000
7 Kecamatan Langgikimia RUTE 3,157,000
8 Kacamatan Motui RUTE 1,481,000
9 Kecamatan Andowia RUTE 2,717,000
10 Kecamatan Oheo RUTE 2,717,000
11 Kecamatan Wewolesea RUTE 1,539,000
12 Kecamatan Landawe RUTE 2,941,000
4. Rute RS ke wilayah : KABUPATEN KONAWE UTARA
NO RUTE TARIF
1 Kecamatan Wowonii Selatan RUTE 1,610,000

2 Kecamatan Wowonii Barat RUTE 1,265,000
3 Kecamata Wowonii Tengah RUTE 1,495,000
4 Kecamatan Wowonii Tenggara RUTE 1,955,000
5 Kecamatan Wowonii Timur RUTE 1,955,000
6 Kecamatan Wowonii Utara RUTE 1,495,000
7 Kecamatan Wowonii Timur Laut RUTE 1,725,000
5. Rute RS ke wilayah : BOMBANA
NO RUTE TARIF
1 Kecamatan Rumbia RUTE 2,258,000

2 Kecamatan Rarowatu RUTE 2,386,000
3 Kecamatan Poleang RUTE 2,762,000
4 Kecamatan Kabaena Barat RUTE 2,736,000
5 Kecamatan Kabaena Timur RUTE 2,774,000
6 Kecamatan Kabaena RUTE 3,147,000
7 Kecamatan Kabaena Utara RUTE 3,215,000
8 Kecamatan Kabaena Selatan RUTE 3,173,000
9 Kecamatan Kabaena Tengah RUTE 3,206,000
10 Kecamatan Mata Oleo RUTE 3,386,000
11 Kecamatan Kepulauan Masaloka Raya RUTE 2,379,000
12 Kecamatan Rumbia Tengah RUTE 2,266,000
13 Kecamatan Rarowatu Utara RUTE 2,204,000
14 Kecamatan Lantari Jaya RUTE 1,945,000
15 Kecamatan Mata Usu RUTE 2,402,000
SATUAN
PELAYANAN AMBULANCE
16 Kecamatan Poleang Timur RUTE 3,079,000
17 Kecamatan Poleang Utara RUTE 2,925,000
18 Kecamatan Poleang Selatan RUTE 2,925,000
19 Kecamatan Poleang Tenggara RUTE 3,232,000
20 Kecamatan Poleang Barat RUTE 3,386,000
21 Kecamatan Poleang Tengah RUTE 2,925,000
22 Kecamatan Tontonunu RUTE 2,491,000
6. Rute RS ke wilayah : KOLAKA
NO RUTE
1 Kecamatan Kolaka RUTE 2,383,000

2 Kecamatan Pomalaa RUTE 2,819,000
3 Kecamatan Wundulako RUTE 2,686,000
4 Kecamatan Watubangga RUTE 3,292,000
5 Kecamatan Wolo RUTE 3,208,000
6 Kecamatan Baula RUTE 2,734,000
7 Kecamatan Samaturu RUTE 3,134,000
8 Kecamatan Uluwoi RUTE 1,402,000
9 Kecamatan Tanggetada RUTE 3,212,000
10 Kecamatan Latambanga RUTE 3,243,000
11 Kecamatan Toari RUTE 3,774,000
12 Kecamatan Polinggona RUTE 4,009,000
13 Kecamatan Iwoimendaa RUTE 3,409,000
7. Rute RS ke wilayah : KOLAKA UTARA
NO RUTE
1 Kecamatan Lasusua RUTE 4,520,000

2 Kecamatan Pakue RUTE 5,005,000
3 Kecamatan Batu Putih RUTE 5,247,000
4 Kecamatan Ngapa RUTE 4,655,000
5 Kecamatan Kodeoha RUTE 4,594,000
6 Kecamatan Ranteangin RUTE 4,120,000
7 Kecamatan Lambai RUTE 4,139,000
8 Kecamatan Wawo RUTE 4,081,000
9 Kecamatan Katoi RUTE 4,584,000
10 Kecamatan Tiwu RUTE 4,661,000
11 Kecamatan Watunohu RUTE 4,990,000
12 Kecamatan Pakue Utara RUTE 5,141,000
13 Kecamatan Pakue Tengah RUTE 5,105,000
14 Kecamatan Porehu RUTE 5,259,000
15 Kecamatan Tolala RUTE 5,341,000
8. Rute RS ke wilayah : KABUPATEN KOLAKA TIMUR
NO RUTE
1 Kecamatan Tirawuta RUTE 1,796,000

2 Kecamatan Ladongi RUTE 1,868,000
SATUAN
PELAYANAN AMBULANCE
3 Kecamatan Mowewe RUTE 2,183,000
4 Kecamatan Lambandia RUTE 2,781,000
5 Kecamatan Tinondo RUTE 2,781,000
6 Kecamatan Lalolae RUTE 1,924,000
7 Kecamatan Poli-polia RUTE 2,771,000
8 Kecamatan Loca RUTE 1,539,000
9 Kecamatan Rate-Rate RUTE 1,668,000
10 Kecamatan Aere RUTE 2,174,000
11 Kecamatan Dangia RUTE 2,097,000
12 Kecamatan Ueesi RUTE 2,128,000
9. Rute RS ke wilayah :KABUPATEN MUNA
NO RUTE
1 Kecamatan Katobu RUTE 1,403,000
2 Kecamatan Watuputih RUTE 1,435,000
3 Kecamatan Kontunaga RUTE 1,464,000
4 Kecamatan Lohia RUTE 1,726,000
5 Kecamatan Duruka RUTE 1,435,000
6 Kecamatan Napabalano RUTE 1,031,000
7 Kecamatan Lasalepa RUTE 1,376,000
8 Kecamatan Kabangka RUTE 1,877,000
9 Kecamatan Kabawo RUTE 1,907,000
10 Kecamatan Bone RUTE 1,938,000
11 Kecamatan Parigi RUTE 1,938,000
12 Kecamatan Tongkuno RUTE 1,938,000
13 Kecamatan Tongkuno Selatan RUTE 1,884,000
14 Kecamatan Marobo RUTE 1,907,000
15 Kecamatan Kontu Kowuna RUTE 1,895,000
16 Kecamatan Batalaiworu RUTE 1,391,000
17 Kecamatan Towea RUTE 1,726,000
18 Kecamatan Wakorumba Selatan RUTE 4,486,000
19 Kecamatan Pasir Putih RUTE 4,141,000
20 Kecamatan Pasi Kolaga RUTE 4,026,000
10. Rute RS ke wilayah : KABUPATEN BUTON
NO RUTE
1 Kecamatan Kapontori RUTE 2,749,000

2 Kecamatan Pasarwajo RUTE 2,991,000
3 Kecamatan Wolowa RUTE 2,994,000
4 Kecamatan Wabula RUTE 3,037,000
5 Kecamatan Siontapina RUTE 3,040,000
6 Kecamatan Lasalimu RUTE 3,725,000
7 Kecamatan Lasalimu Selatan RUTE 3,775,000
11. Rute RS ke wilayah : KABUPATEN BUTON SELATAN
NO RUTE
1 Kecamatan Batauga RUTE 2,746,000
2 Kecamatan Sampolawa RUTE 2,988,000
SATUAN
PELAYANAN AMBULANCE
3 Kecamatan Lapandewa RUTE 3,340,000
4 Kecamatan Batu Atas RUTE 2,988,000
5 Kecamatan Siompu RUTE 2,988,000
6 Kecamatan Siompu Barat RUTE 2,988,000
7 Kecamatan Kadatua RUTE 2,988,000
12. Rute RS ke wilayah : KABUPATEN BUTON TENGAH
NO RUTE
1 Kecamatan Mawasangka Tengah RUTE 1,957,000

2 Kecamatan Gu (PMuna) RUTE 2,120,000
3 Kecamatan Lakodu (P.Muna) RUTE 2,594,000
4 Kecamatan Mawasangka Timur RUTE 2,696,000
5 Kecamatan Mawasangka (Muna) RUTE 3,039,000
6 Kecamatan Sangai Wambulu RUTE 2,988,000
7 Kecamatan Talega Raya RUTE 2,988,000
13. Rute RS ke wilayah : KABUPATEN BAU-BAU
NO RUTE
1 Kecamatan Wolio RUTE 2,644,000

2 Kecamatan Betoamberi RUTE 2,619,000
3 Kecamatan Sorawolio RUTE 2,644,000
4 Kecamatan Bungi RUTE 2,720,000
5 Kecamatan Murhum RUTE 2,603,000
6 Kecamatan Batupoaro RUTE 2,643,000
7 Kecamatan Kokalukuna RUTE 2,671,000
8 Kecamatan Lea-Lea RUTE 2,709,000
14. Rute RS ke wilayah : KABUPATEN BUTON UTARA
NO RUTE
1 Kacamatan Kulisusu RUTE 2,875,000

2 Kecamatan Kulisusu Utara RUTE 2,875,000
3 Kecamatan Kulisusu Barat RUTE 2,875,000
4 Kecamatan Bonegunu RUTE 2,875,000
5 Kecamatan Kambowa RUTE 2,875,000
6 Kecamatan Waode Buri RUTE 2,875,000
7 Kecamatan Labuan RUTE 2,300,000
8 Kecamatan Waturumba Utara RUTE 2,300,000
17. Rute RS ke wilayah : KABUPATEN WAKATOBI
NO RUTE
1 Binongko (Sampai Pelabuhan KDI) RUTE 2,875,000
2 Togo Binongko (Sampai Pelabuhan KDI) RUTE 2,875,000
3 Tomia (Sampai Pelabuhan KDI) RUTE 2,875,000
4 Tomia Timur (Sampai Pelabuhan KDI) RUTE 2,875,000
5 Kaledupa (Sampai Pelabuhan KDI) RUTE 2,875,000
SATUAN
PELAYANAN AMBULANCE
6 Kaledupa Selatan (Sampai Pelabuhan KDI) RUTE 2,875,000
7 Wangi-Wangi (Sampai Pelabuhan KDI) RUTE 2,300,000
8 Wangi-Wangi Selatan (Sampai Pelabuhan KDI) RUTE 2,300,000
18. Rute RS ke wilayah : LUAR PROVINSI SULAWESI TENGGARA

NO JENIS KEGIATAN
1 Jarak sampai dengan 8 km Luar Kota RUTE 345,000
Lebih dari 8 km luar kota tambah 20 % untuk setiap RUTE
2
tambahan 1 km tambahan 1 km
No Jenis Layanan
RUTE AMBULANCE
1 Jenazah yang ditunggu pada saat pemakaman ditambah 25% setiap 1 jam
Penyeberangan Ferry antar Kabupaten/Provinsi maka :

a. Seluruh biaya penyeberangan pasien umum (Mobil, Sopir, Pendamping sopir, Retribusi, dll)
ditanggung oleh Keluarga Pasien;
2 b. Berlaku juga untuk pasien BPJS/Asuransi lainnya/yang kerjasama dengan Rumah Sakit
Jantung Pembuluh Darah Dan Otak Oputa Yi Koo.
Perjalanan lebih dari 1 (satu) hari maka total tarif yang dikenakan kepada keluarga pasien adalah
3
50% dari tarif rute dikali jumlah hari.
Pendidikan dan Pelatihan
1 Job training/orang/hari OH 209,000
2 Studi banding/orang/hari
a. Studi banding akreditasi pelayanan/bab/2 hari OH 1,265,000
b. Studi banding BLUD/Paket PAKET 1,900,000
c. Studi banding RS Pendidikan/bab/2 hari OH 950,000
d. Studi banding tarif/paket PAKET 1,900,000
e. Studi banding remunerasi/paket PAKET 2,530,000
3 Diklat dasar terintegrasi ORANG 825,000

4 Orientasi mahasiswa/siswa keperawatan/kunjungan 1 hari ORANG 25,000
5 Praktek laboratorium/klinik
a. Setingkat S3 ORANG 32,000
b. Setingkat S2 ORANG 25,000
c. Setingkat S1 ORANG 19,000
d. Setingkat D3 ORANG 12,500
e. Setingkat SPK ORANG 7,500
6 Bimbingan kasus ORANG 21,000
7 Ujian praktek akhir program (orang) ORANG 63,000
8 Non Kesehatan (orang/bulan)
a. Setingkat S3 ORANG 32,000
b. Setingkat S2 ORANG 25,000
c. Setingkat S1 ORANG 19,000
d. Setingkat D3 ORANG 13,000
e. Setingkat SMA ORANG 7,500
9 Praktek instansi ORANG 63,000
10 Pelatihan Offline
a. Pelatihan peningkatan kapasitas SDM Nakes (Dilakukan Orang/1Hari 2.054,000

di aula RS)
b. Pelatihan peningkatan kapasitas SDM Nakes (Dilakukan Orang/2Hari 2,686,000
di aula RS)
c. Pelatihan peningkatan kapasitas SDM Nakes (Dilakukan Orang/3 Hari 3,330,000
di aula RS)
d. Pelatihan peningkatan kapasitas SDM Nakes (Dilakukan Orang/4 Hari 4,086,000
di aula RS)
Orang/5 Hari 4,806,000
e. Pelatihan peningkatan kapasitas SDM Nakes (Dilakukan
di aula RS)
Orang/3 Hari 4,750,000
f. Pelatihan peningkatan kapasitas SDM Nakes (Dilakukan
di hotel)
g. Pelatihan peningkatan kapasitas SDM Nakes (Dilakukan
di aula RS) Orang/2 Hari 3,900,000
11 Pelatihan online Orang/1 Hari 529,000

a. Pelatihan peningkatan kapasitas SDM Nakes
Orang /2 Hari 903,000
b. Pelatihan peningkatan kapasitas SDM Nakes
c. Pelatihan peningkatan kapasitas SDM Nakes Orang /3 Hari 1,202,000
d. Pelatihan peningkatan kapasitas SDM Nakes Orang /4 Hari 1,562,000
12 Pelatihan online dan offline
a. Pelatihan peningkatan kapasitas SDM Nakes (1 hari
2,429,000
offline di RS dan 1 hari online) Orang /2 Hari
b. Pelatihan peningkatan kapasitas SDM Nakes (1 hari 3,000,000
Orang /3 Hari
offline di RS dan 1 hari online)
c. Pelatihan peningkatan kapasitas SDM Nakes (1 hari 3,339,000
Orang /4 Hari
offline di RS dan 1 hari online)
NO JENIS PELAYANAN
SATUAN TARIF (Rp)
LITBANG DAN PERPUSTAKAAN
1 Pengambilan data awal

a. Kuesioner
1) Setara S3
a) 1 - 30 kuisioner Orang 42.000
b) 1 - 50 kuisioner (<30 dan > 50) Orang 70.000
c) 1 - 100 kuisioner (<50 dan > 100) Orang 140.000
d) diatas 100 kuisioner Orang 209.000
2) Setara S2
3) Setara S3
4) Setara D III
b. Data
1) Setara S3
a) 1 - 2 tahun terakhir Orang 140.000
b) 3 - 5 tahun terakhir Orang 173.000
c) 6 - 10 tahun terakhir Orang 190.000
d) diatas 10 tahun terakhir Orang 204.000
2) Setara S2
3) Setara S1
4) Setara DIII
2 Penelitian
a. Setara S3
1) Penelitian Dokumen per bulan
a) Pelayanan
 1 - 30 Dokumen/ Rekam Medik Orang 279.000
 1 - 50 Dokumen/ Rekam Medik (>30 dan Orang
348.000
<50)
382.000
<100)
 diatas 100 Dokumen/ Rekam Medik (>100) Orang 487.000
b) Penunjang/Pendukung Pelayanan/Manajemen
 1 - 2 tahun terakhir Orang 133.000
 diatas 10 tahun terakhir Orang 313.000
2) Penelitian pasien/keluarga/tenaga per bulan
a) 1 - 30 Responden Orang 140.000
b) 1 - 50 Responden (>30 dan <50) Orang 174.000
c) 1 - 100 Responden (>50 dan <100) Orang 209.000
d) diatas 100 Responden Orang 243.000
b. Setara S2
a) Pelayanan
243.000
<50)
279.000
<100)
 diatas 10 tahun terakhir Orang 243.000
c. Setara S1
a) Pelayanan
174.000
<50)
209.000
<100)
 1 – 2 tahun terakhir Orang 104.000
 Diatas 10 tahun terakhir Orang 209.000
d. Setara DIII dan SMA
a) Pelayanan
140.000
<50)
174.000
<100)
b) Penunjang/Pendukung Pelayanan/ Manajemen
 Diatas 10 tahun terakhir Orang 76.000
a) 1 – 30 responden Orang 69.000
b) 1 – 50 responden (>30 dan ≤ 50) Orang 104.000
c) 1 – 100 responden (>50 dan < 100) Orang 140.000
d) Diatas 100 responden Orang 174.000
3 Kelayakan etik penelitian/orang Orang 140.000
Pj. GUBERNUR SULAWESI TENGGARA,
KOMJEN POL (P) Dr. (H.C.) ANDAP BUDHI REVIANTO, S.I.K.,

M.H

Lampiran Pergub Tarif Biro Hukum (Hasil Perbaikan Rsjpdo)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Pergub Tarif Biro Hukum (Hasil Perbaikan Rsjpdo)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN I

PERATURAN GUBERNUR SULAWESI TENGGARA

NO JENIS LAYANAN SATUAN KELAS III KELAS II KELAS I VIP VVIP

Central Nervous System Groups

Bedah Jantung Pediatrik

No JENIS LAYANAN SATUAN KELAS III KELAS II KELAS I VIP VVIP

Aortografi, Koroner via

NO JENIS LAYANAN SATUAN KELAS III KELAS II KELAS I VIP VVIP

No JENIS LAYANAN SATUAN KELAS III KELAS II KELAS I VIP VVIP

NO JENIS LAYANAN SATUAN KELAS III KELAS II KELAS I VIP VVIP

NO JENIS LAYANAN SATUAN KELAS III KELAS II KELAS I VIP VVIP

Throkal Facet Injection

NO. JENIS LAYANAN

Persalinan Pervaginam Kamar Bersalin

NO JENIS TINDAKAN SATUAN KELAS III KELAS II KELAS I VIP VVIP

NO JENIS LAYANAN SATUAN KELAS III KELAS II KELAS I VIP VVIP

NO JENIS LAYANAN SATUAN Tarif (Rp)

Tarif Tindakan operasi lebih dari satu objek

Pj. GUBERNUR SULAWESI TENGGARA

No JENIS LAYANAN SATUAN TARIF (RP)

1 a. Konsultasi dokter umum / dokter gigi PASIEN 152,000

b. Konsultasi dokter spesialis / dokter gigi spesialis PASIEN 190,000

c. Konsultasi dokter sub spesialis / konsultan PASIEN 209,000

2 Konsultasi Rawat Satu Hari

a. Konsultasi dokter umum / dokter gigi PASIEN 183,000

b. Konsultasi dokter spesialis / dokter gigi spesialis PASIEN 228,000

c. Konsultasi dokter sub spesialis / konsultan PASIEN 251,000

c. Konsultasi dokter sub spesialis / konsultan PASIEN 411,000

No Jenis layanan Satuan Tarif (Rp)

1 PROSEDUR KRANIOTOMI TINDAKAN 16,500,000

Cardiovascular system Groups

Nephro-Urinary System Groups

1 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH TINDAKAN 13,905,000

No JENIS LAYANAN SATUAN TARIF (RP)

4 Jantung dan Pembuluh Darah

a. EKG TINDAKAN 102,000

b. Treadmill TINDAKAN 291,000

a. Foto Thorax AP TINDAKAN 173,000

b. Foto Thorax AP dan LAT TINDAKAN 346,000

c. USG Abdomen TINDAKAN 317,000

4 Jantung dan Pembuluh Darah

a. EKG TINDAKAN 102,000

b. Treadmill TINDAKAN 292,000

a. Darah Lengkap TINDAKAN 83,000

b. Urine Lengkap TINDAKAN 47,000

c. Feses Lengkap TINDAKAN 70,000

d. SGOT TINDAKAN 36,000

e. SGPT TINDAKAN 36,000

f. Alkali fosfatase TINDAKAN 32,000

g. Ureum TINDAKAN 33,000

h. Creatinin TINDAKAN 33,000

i. Asam urat TINDAKAN 40,000

j. Cholesterol HDL TINDAKAN 40,000

k. Cholesterol LDL TINDAKAN 40,000

l. Cholesterol Total TINDAKAN 47,000

m. Trigliserida TINDAKAN 47,000

n. Blood sugar + 2 jam PP TINDAKAN 51,000

o. Golongan darah TINDAKAN 32,000

p. Bilirubin direk TINDAKAN 27,000

q. Bilirubin indirek TINDAKAN 27,000

r. Bilirubin total TINDAKAN 32,000

s. Albumin TINDAKAN 32,000

t. Globulin TINDAKAN 32,000