KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadiarat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat

dan karunianya.Shalawat dan salam semoga tetap tercurah limpahkan kepada Nabi

Muhammad SAW yang menjadi rahmat bagi semesta alam,sehingga kami dapat menyajikan

laporan Monitoring Penerapan Kodefikasi Tindakan Rawat Inap Triwulan II (April –

Juni) 2019

Laporan ini disajikan untuk memonitoring keakuratan penerapan kodefikasi tindakan

dalam pengisian formulir resume medis rawat inap.

Harapan kami semoga Laporan penyajian monitoring ini dapat berguna dan

bermanfaat, khususnya dalam keakuratan penegakan kode tindakan dalam pengisian resume

medis rawat inap Rumah Sakit Jakarta Medical Center (JMC) kedepannya.

Jakarta, Juni 2019

Rekam Medis
 PENDAHULUAN

Menurut PERMENKES No.269/MENKES/PER/III/2008Pasal 1 angka 1 yang

dimaksud Rekammedis adalah, berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas

pasien, pemeriksaan, pengobatan,tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada

pasien.

Salah satu dari pengelolaan data rekam medis yaitu proses coding yang berfungsi

sebagai pengkodean klasifikasi penyakit dan tindakan yang disesuaikan berdasarkan ICD 10

dan ICD IX sebelum dimasukkan dalam pelaporan data rekam medis di rumah sakit baik

intern maupun ekstern. Menurut Depkes RI dan DIRJEN YANMED (2006:59) coding adalah

pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf

dalam angka yang memiliki komponen data.

Sistem pelaporan morbiditas dan mortalitas harus menggunakan kode tindakan ICD

IX. Ini menunjukkan bahwa untuk kepentingan pelaporan morbiditas dan mortalitas tindakan

di fasilitas pelayanan kesehatan di Indonesia , pengkodean tindakan harus brdasarkan

klasifikasi ICD IX, dimana aturan tersebut berlaku bagi segenap jenis dan tipe kelas

pelayanan kesehatan Rumah sakit. Untuk itu rekam medis sebagai data pusat rumah sakit

sangat memberikan andil dalam menunjang pelayanan kesehatan yang didukung oleh coder

yang memiliki kemampuan dan keterampilan dalam menggunakan ICD IX, sehingga dapat

menghasilkan informasi yang cepat dan tepat.

Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasitindakan yang

mengelompokkantindakan berdasarkan kriteria tertentu yang telah disepakati. Pemberian

kode atas klasifikasi tindakan yang berlaku dengan menggunakan ICD IX yang digunakan

untuk mengkode tindakan

Instruksi penerapan kodefikasi berkas rekam medis rawat inap di Rumah Sakit Jakarta

Medical Center :

 Petugas coding menerima berkas rekam medis yang telah diperiksa kelengkapannya

oleh petugas Assembling.

 Perugas memberi kode untuk tindakan yang telah ditulis oleh dokter dengan

menggunakan buku ICD IX sebagai buku pegangan.

 Petugas menulis kode tindakan yang dimaksud pada Form Rekam medis

( Form Resume )

Dengan adanya penerapan kodefikasi tindakan memudahkan proses penyimpanan dan

pengambilan data terkait tindakan karakteristik pasien dan penyedia layanan. Selain itu,untuk

masukan/input bagi sistem pelaporan tindakan medis

 HASIL ANALISA/ MONITORING

April 2019

Dari jumlah tindakan rawat inap pada bulan April 2019 sebanyak 74 pasien, kami

menganalisa / memonitoring penerapan kodefikasi tindakansebagai berikut:

Monitoring penerapan kodefikasi tindakan rawat inap April 2019.

REKAM TINDAKAN YANG KODE TIDAK

NO SESUAI
MEDIS DIBERIKAN ICD IX SESUAI
1 349914 APENDECTOMY 47.0 √
2 402477 APENDECTOMY 47.0 √
3 143896 APENDECTOMY 47.0 √
4 326102 APENDECTOMY 47.9 √
5 369150 APENDECTOMY 47.0 √
6 264270 CAESAR 74.99 √
7 274800 CAESAR 74.99 √
8 247978 CAESAR 74.99 √
9 395995 CAESAR 74.99 √
10 365402 CAESAR 74.99 √
11 115259 CAESAR 74.99 √
12 332553 CAESAR 74.99 √
13 391925 CAESAR 74.99 √
14 143756 CAESAR 74.99 √
15 173732 CAESAR 74.99 √
16 268831 CAESAR 74.99 √
17 402009 CAESAR 74.99 √
18 402065 CAESAR 74.99 √
19 114975 CAESAR 74.99 √
20 401008 CAESAR 74.99 √
21 386316 CAESAR 74.99 √
22 391446 CAESAR 74.99 √
23 317038 CAESAR 74.99 √
24 343797 CAESAR 74.99 √
25 251301 CAESAR 74.99 √
26 391396 CAESAR 74.99 √
27 363109 CAESAR 74.99 √
28 214660 CAESAR 74.99 √
29 403229 CAESAR 74.99 √
30 383489 CAESAR 74.99 √
31 396678 CAESAR 74.99 √
32 393614 CAESAR 74.99 √
33 326824 CAESAR 74.99 √
34 394071 CAESAR 74.99 √
35 402126 CAESAR 74.99 √
36 308748 CAESAR 74.99 √
37 391329 CAESAR 74.99 √
38 204776 CAESAR 74.99 √
39 112676 CURETAGE 69.02 √
40 403454 CURETAGE 69.02 √
41 403146 CURETAGE 69.00 √
42 319710 CURETAGE 69.02 √
43 310639 DEBRIDEMENT 86.22 √
44 394091 DELIVERY SPONTAN 73.59 √
45 260408 DELIVERY SPONTAN 73.59 √
46 389669 DELIVERY SPONTAN 73.59 √
47 393682 DELIVERY SPONTAN 73.59 √
48 328359 DELIVERY SPONTAN 73.59 √
49 358723 DELIVERY SPONTAN 73.59 √
50 391141 DELIVERY SPONTAN 73.59 √
51 084449 DELIVERY SPONTAN 73.59 √
52 341671 DELIVERY SPONTAN 73.59 √
53 391426 DELIVERY SPONTAN 73.59 √
54 392076 DELIVERY SPONTAN 73.59 √
55 281746 DELIVERY SPONTAN 73.59 √
56 398834 DELIVERY SPONTAN 73.59 √
57 260408 DELIVERY SPONTAN 73.59 √
58 371318 DELIVERY SPONTAN 73.59 √
59 359382 DELIVERY SPONTAN 73.59 √
60 397672 DELIVERY 73.00 √
61 403521 EXCISI 83.39 √
62 213712 EXCISI 83.39 √
63 400005 EXCISI 83.39 √
64 400703 FESS 22.41 √
65 398192 HEMOROIDEKTOMI 49.46 √
66 332970 HERNIOTOMY 53.9 √
67 205060 HERNIOTOMY 53.9 √
68 035022 LAPARATOMI 54.1 √
69 347113 LAPARATOMI 54.9 √
70 403288 LAPARATOMI 54.1 √
LAPARATOMI 54.1 √
71 363191 MIOMEKTOMI 68.30 √
KISTEKTOMI 57.79 √
72 100700 ORIF 79.0 √
73 309283 TONSILECTOMY 28.2 √
74 392458 TONSILECTOMY 28.2 √
TOTAL 69 5
Mei 2019

Dari jumlah tindakan rawat inap pada bulan Mei 2019 sebanyak 48 pasien, kami

menganalisa / memonitoring penerapan kodefikasi tindakan sebagai berikut:

Monitoring penerapan kodefikasi tindakan rawat inap Mei 2019.

NO KODE
TINDAKAN YANG TIDAK
NO REKAM ICD SESUAI
DIBERIKAN SESUAI
MEDIS IX
1 335376 APPENDICTOMY 47.0 √
3 392430 CAESAR 74.99 √
4 403188 CAESAR 74.00 √
5 342912 CAESAR 74.99 √
6 403402 CAESAR 74.99 √
7 392163 CAESAR 74.99 √
8 369387 CAESAR 74.99 √
9 356409 CAESAR 74.99 √
10 296289 CAESAR 74.99 √
11 401615 CAESAR 74.99 √
12 105630 CAESAR 74.99 √
13 380107 CAESAR 74.99 √
14 335827 CAESAR 74.99 √
15 353573 CAESAR 74.99 √
16 391869 CAESAR 74.99 √
17 390665 CAESAR 74.99 √
18 398140 CAESAR 74.90 √
19 284964 CAESAR 74.99 √
20 180062 CAESAR 74.99 √
21 402581 CAESAR 74.99 √
22 395914 CAESAR 74.99 √
23 404549 CAESAR 74.99 √
24 356849 CAESAR 74.99 √
25 402174 CAESAR 74.99 √
26 392736 CAESAR 74.99 √
27 339864 CAESAR 74.99 √
28 204268 CAESAR 74.99 √
29 393284 CAESAR 74.99 √
30 394720 CAESAR 74.99 √
31 396020 CIRKUMCISI 64.0 √
32 403647 CIRKUMCISI 64.0 √
33 389016 ORIF 79.0 √
34 378269 CURRETAGE 69.02 √
 35 261286 CURRETAGE 69.02 √
36 391122 CURRETAGE 69.0 √
37 229445 CURRETAGE 69.02 √
38 229445 CURRETAGE 69.02 √
39 403844 CURRETAGE 69.02 √
40 402190 EXSISI 83.39 √
41 396706 HERNIOTOMY 53.9 √
42 282268 DELIVERY SPONTAN 73.59 √
43 270100 DELIVERY SPONTAN 73.59 √
44 392742 DELIVERY SPONTAN 73.99 √
45 308177 DELIVERY SPONTAN 73.59 √
46 362424 DELIVERY SPONTAN 73.59 √
47 401495 DELIVERY SPONTAN 73.59 √
48 322093 TONSILEKTOMY 28.2 √
TOTAL 44 4

Juni 2019

Dari jumlah tindakan rawat inap pada bulan Juni 2019 sebanyak 67 pasien, kami

menganalisa / memonitoring penerapan kodefikasi tindakan sebagai berikut:

Monitoring penerapan kodefikasi tindakan rawat inap Juni 2019.

KODE
REKAM TINDAKAN YANG TIDAK
NO ICD SESUAI
MEDIS DIBERIKAN SESUAI
IX
1 405241 APPENDICTOMY 74.99 √
2 396464 APPENDICTOMY 74.99 √
O82.0 √
3 344601 CAESAR
Z37.9 √
082.9 √
4 230588 CAESAR
Z37.9 √
O82.9 √
5 393715 CAESAR
Z37.9 √
O82.9 √
6 184862 CAESAR
Z37.9 √
O82.9 √
7 393068 CAESAR
Z37.9 √
O82.9 √
8 394307 CAESAR
Z37.9 √
O82.9 √
9 353953 CAESAR
Z37.9 √
O82.9 √
10 405052 CAESAR
Z37.9 √
O82.9 √
11 262740 CAESAR
Z37.9 √
O82.9 √
12 373310 CAESAR
Z37.9 √
O82.9 √
13 354326 CAESAR
Z37.9 √
O82.9 √
14 309707 CAESAR
Z37.9 √
O82.9 √
15 395017 CAESAR
Z37.9 √
O82.9 √
16 82873 CAESAR
Z37.9 √
O82.9 √
17 393399 CAESAR
Z37.9 √
O82.9 √
18 389783 CAESAR
Z37.9 √
O82.9 √
19 395941 CAESAR
Z37.9 √
082.9 √
20 395013 CAESAR
Z37.9 √
O82.9 √
21 398293 CAESAR
Z37.9 √
22 394978 CAESAR O82.9 √
 Z37.9 √
O82.9 √
23 273879 CAESAR
Z37.9 √
082.9 √
24 387065 CAESAR
Z37.9 √
O82.9 √
25 396308 CAESAR
Z37.9 √
O82.9 √
26 141367 CAESAR
Z37.9 √
O82.9 √
27 399271 CAESAR
Z37.9 √
O82.9 √
28 253397 CAESAR
Z37.9 √
082.9 √
29 369600 CAESAR
Z37.9 √
082.9 √
30 348389 CAESAR
Z37.9 √
O82.9 √
31 401213 CAESAR
Z37.9 √
O82.9 √
32 318424
CAESAR Z37.9 √
33 342063 CURETAGE O06.9 √
34 295503 CURETAGE O06.9 √
35 385673 CURETAGE O06.9 √
36 363862 CURETAGE O06.9 √
37 263067 CURETAGE O06.0 √
38 396701 CURETAGE O06.9 √
39 337336 CURETAGE O06.9 √
40 393190 DELIVERY SPONTAN 73.59 √
41 228906 DELIVERY SPONTAN 73.59 √
42 401495 DELIVERY SPONTAN 73.59 √
43 382897 DELIVERY SPONTAN 73.59 √
44 304952 DELIVERY SPONTAN 73.59 √
45 276644 DELIVERY SPONTAN 73.59 √
46 364940 DELIVERY SPONTAN 73.59 √
47 397989 DELIVERY SPONTAN 73.59 √
48 405684 DELIVERY SPONTAN 73.59 √
49 384183 DELIVERY SPONTAN 73.59 √
50 378665 DELIVERY SPONTAN 73.59 √
51 396087 DELIVERY SPONTAN 73.00 √
52 383392 DELIVERY SPONTAN 73.59 √
53 390840 DELIVERY SPONTAN 73.59 √
54 277491 DELIVERY SPONTAN 73.59 √
55 314343 DELIVERY SPONTAN 73.59 √
56 402889 DELIVERY SPONTAN 73.59 √
57 250216 DELIVERY SPONTAN 73.59 √
 58 161382 EXCISI 83.39 √
59 405936 EXCISI 83.39 √
60 406019 EXCISI 83.39 √
61 287064 TONSILECTOMY 28.9 √
62 343498 TONSILECTOMY 28.2 √
63 404681 HERNIOTOMY 53.9 √
64 084294 FESS 22.41 √
65 398220 FESS 22.41 √
66 405263 LAPARATOMY 54.19 √
REMOVE IMPLANT
67 406406
MULTIPLE 86.22 √
TOTAL 62 5

USULAN DAN UPAYA YANG TELAH DILAKUKAN

Kesimpulan Hasil Analisa

Dari hasil analisa / monitoring penerapan kodefikasi tindakan rawat inap berdasarkan

ICD IX pada Triwulan III Periode Oktober, November dan Desember yaitu :
 TIDAK SESUAI TIDAK SESUAI (
BULAN JUMLAH SESUAI
SESUAI (%) %)

April 74 69 5 93,2% 6,8%

Mei 48 44 4 91,7% 8,3%

Juni 67 62 5 92,5% 7,5%

Chart Title
200
180
160
140
120
100
Axis Title
80
60 Juni; 0.075
40
Mei; 0.083
20
0 April; 0.068
JUMLAH SESUAI TIDAK SESUAI ( % ) TIDAK
SESUAI SESUAI ( % )

 Pada bulan April kodefikasi tindakan yang sesuai sebanyak 93,2% dan yang tidak

sesuai sebanyak 6,8%.

 Pada bulan Mei terjadi penurunan kodefikasi tindakan yang sesuai 91,7% dan yang

tidak sesuai sebanyak 8,3%

 Pada bulan Juni terjadi peningkatan dari bulan Juni, kodefikasi tindakan yang sesuai

sebanyak 92,5% dan Peningkatan yang tidak sesuai 7,5%.

Hambatan :

 Penggunaan singkatan-singkatan yang tidak dimengerti

 Ketidak jelasan penulisan tindakan

 Kurangnya sosialisasi kepada tenaga medis dalam menulis tindakan berdasarkan ICD

IX
Usulan :

 Pelatihan untuk petugas kodefikasi pengelolaan rekam medis mengenai penggunaan

ICD IX untuk meningkatkan dan memperluas wawasan dan ilmu pengetahuan yang

dimiliki dibidang rekam medis khususnya dalam pengolahan kodefikasi tindakan.

 Monitoring dan evaluasi secara berkala setiap periodenya terhadap petugas kodefikasi

mengenai ketepatan dan keakuratan kode tindakan

 Bagian rekam medis mensosialisasikan prosedur yang mewajibkan dokter untuk

melakukan pencatatan tindakan sesuai dengan ICD IX

Upaya yang telah dilakukan :

 Menghubungi dokter yang menangani pasien yang bersangkutan apabila tindakan

tersebut kurang bisa dimengerti atau tidak jelas

 Mengadakan pertemuan rutin antara tenaga medis ( dokter dan petugas kodefikasi )

untuk memecahkan permasalahan – permasalahan yang terjadi

Jakarta, Oktober 2018

Ka. Rekam Medis