LAPORAN KETIDAKLENGKAPAN

BERKAS REKAM MEDIS

MARET TAHUN 2022

PENDAHULUAN
Perkembangan di era globalisasi mengakibatkan terjadinya
peningkatan kebutuhan informasi di semua sektor kehidupan salah satunya
di bidang pelayanan kesehatan. Pemanfaatan sarana pelayanan kesehatan
mengalami peningkatan karena masyarakat mulai menyadari pentingnya
akan pemeliharaan kesehatan. Dengan adanya hal tersebut, tentunya
sarana pelayanan kesehatan membutuhkan informasi guna meningkatkan
mutu dalam pelayanannya baik dalam bidang medis maupun non medis.
Salah satu upaya meningkatkan mutu di sarana pelayanan kesehatan
yaitu pengisian berkas rekam medis secara konsisten, tepat waktu, dan
lengkap oleh tenaga pelayanan kesehatan. Berdasarkan upaya tersebut
maka mutu pelayanan rekam medis akan menggambarkan mutu pelayanan
medis di sarana pelayanan kesehatan. Rekam medis yang baik
mencerminkan praktik kedokteran yang baik dan menunjukkan
kedayagunaan dan ketepatgunaan perawatan pasien.

TUJUAN
Laporan ini bertujuan untuk mengidentifikasi penyebab
ketidaklengkapan pengisian rekam medis pasien rawat inap di Rumah Sakit
Islam Muhammadiyah Sumberrejo.

PUSTAKA
Menurut permenkes nomor 269 tahun 2008, rekam medis adalah
berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
Menurut Depkes (2006), penanggungjawab pengisian berkas rekam
medis yaitu:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang
melayani pasien di rumah sakit.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit.
3. Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.

KLPRM | Rekam Medis RSI Muhammadiyah Sumberrejo 2022 1

4. Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis non perawatan yang
langsung di dalam antara lain: perawat, perawat gigi, bidan, tenaga,
laboratorium klinik, gizi, anastesi, penata rongten, rehabilitasi medic dan
sebagainya.
5. Untuk dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi kedokteran yang
berupa tindakan atau konsultasi kepada pasien, maka yang membuat
rekam medis pasien adalah dokter yang ditunjuk oleh rumah sakit.
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah
pasien menerima pelayanan dengan ketentutan sebagai berikut:
1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-
lambatnya dalam kurun waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran
rekam medis.
2. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter atau tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama
terang serta diberi tanggal.
3. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa
lainnya ditanda tangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang
merawat atau dokter pembimbingnya.
4. Catatan yang dibuat oleh residen harus oleh dokter pembimbingnya.
5. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun diperbolehkan.
Berdasarkan KEPMENKES RI No.129/MENKES/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rumah Sakit yang di dalamnya terdapat
informasi mengenai standar pelayanan rekam medis rumah sakit yaitu
kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan dan
kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi yang jelas
memiliki standar 100%. Selain itu, juga dijelaskan bahwa waktu penyediaan
dokumen rekam medis rawat inap yaitu ≤15 menit serta yang
penanggungjawab dalam pelayanan tersebut terpusat pada kepala instalasi
rekam medis pada setiap rumah sakit.
Kelengkapan pengisian rekam medis adalah rekam medis yang telah
diisi lengkap oleh dokter dalam waktu ≤24 jam setelah selesai pelayanan

KLPRM | Rekam Medis RSI Muhammadiyah Sumberrejo 2022 2

 rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang yang
meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan
asuhan, tindak lanjut, dan resume. Sedangkan informed consent adalah
persetujuan yang diberikan [asien atau keluarga pasien atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien
tersebut.

LAPORAN JUMLAH PASIEN BULAN MARET

CARA PULANG PASIEN PX YANG

JUMLAH
RUANGAN RUJU MASIH DI
PASIEN PULANG APS MENINGGAL
K RAWAT
RIK 17 14 0 1 2 0
SHAFA 54 44 1 1 0 8
MARWAH 77 71 0 0 0 6
MADINAH 275 240 4 2 1 28
HCU 32 14 0 3 11 4
RIB 49 41 1 1 4 2
MINA 156 149 0 0 0 7
NEONATUS 37 31 0 1 2 3
RAWAT
98 98 0 0 0 0
GABUNG
TOTAL 795 706 6 9 20 58

KETIDAKLENGKAPAN PER RUANGAN

Ketepatan Simbol &
Juml Tida Keterbacaan Konsistensi
Waktu Singkatan
ah Leng k
Ruangan Tidak
Pasi kap Leng Terb
Terba Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
en kap aca
ca
RIK 17 2 15 10 7 10 7 10 7 10 7
SHAFA 54 5 49 40 14 40 14 40 14 40 14
MARWAH 77 9 68 65 12 65 12 65 12 65 12
MADI 275 25 250 200 75 200 75 200 75 200 75
NAH
HCU 32 2 30 25 7 25 7 25 7 25 7
RIB 49 4 45 40 9 40 9 40 9 40 9
MINA 156 151 5 140 16 140 16 140 16 140 16
NEO 37 35 2 37 0 37 0 37 0 37 0

KLPRM | Rekam Medis RSI Muhammadiyah Sumberrejo 2022 3

NATUS

KLPRM | Rekam Medis RSI Muhammadiyah Sumberrejo 2022 4

 RAWAT 98 90 8 95 3 95 3 95 3 95 3
GABUNG
JUMLAH 795 323 472 652 143 652 143 652 143 652 143

LAPORAN KETIDAKLENGKAPAN REKAM MEDIS BERDASARKAN DPJP

KETIDAKLENGKAPAN PERSENTASE
JUMLAH
DPJP TIDAK TIDAK
RM LENGKAP LENGKAP
LENGKAP LENGKAP
DR. DWI 72 63 9 87.5% 12.5%
DR. IFFA 58 53 5 91% 9%
DR. ILHAM 5 1 4 20% 80%
DR. ERLIZA 7 0 7 0% 100%
DR. RACHMAD 5 1 4 20% 80%
DR. HIDAYAT 2 1 1 50% 50%
DR. PAUNDRA 3 1 2 33% 67%
DR. ZAINUL 5 0 5 0% 100%
DR. RIDWAN 1 1 0 100% 0%
DR. CITRA 7 2 5 29% 71%
DR. RIYADLI 1 1 0 100% 0%
DR. SYAMSURI 4 2 2 50% 50%
DR. ADITIYA 3 2 1 67% 33%
DR. MUTIA 0 0 0 0% 0%
TOTAL 173 128 45 74% 26%

RUMUS PERHITUNGAN KETIDAKLENGKAPAN REKAM MEDIS PADA

BULAN MARET
Rekam Medis Lengkap : 40 dokumen
Rekam Medis Tidak Lengkap : 133 dokumen
Jumlah Rekam Medis yang diterima selama 1 bulan : 173 dokumen
Berikut perhitungan ketidaklengkapan rekam medis selama 1 bulan:
Dokumen Rekam Medis
DRM Rate= x 100
Jumlah pasien pulang selama periode melengkapi RM

40
Rekam Medis Lengkap= x 100
173
¿ 23 dokumen
133
Rekam Medis Tidak Lengkap= x 100
173
¿ 77 dokumen

KLPRM | Rekam Medis RSI Muhammadiyah Sumberrejo 2022 5

 GRAFIK KETIDAKLENGKAPAN REKAM MEDIS
BERDASARKAN DPJP

PERSENTASE
100%LENGKAP PERSENTASE
100% TIDAK LENGKAP
100%
88% 91%
80% 80% 100%
71% 74%
67% 67%
50% 50%
33% 29% 50% 33%
20% 20% 50% 26%
13% 9% 0%
0% 0% 0% 0% 0%

I L LI I
W
F FA AM IZA AD YAT RA U N
A TR
A
D R A
U T I Y UT
IA
. D I H L M A D I N W I A S I
. L R N
D
R
D
R .I H
. E AC HI
D U . ZA RID . C RIY AM AD . M
R A . R . R
D D
R
. R R. R.
P
D
R R D R SY R. D
R D D D R. D
D D D

EVALUASI DAN MONITORING

Dari hasil telaah ketidaklengkapan berkas rekam medis pasien rawat
inap Bulan Maret 2022 diketahui dokumen lengkap 74% dan tidak lengkap
26%, sehingga dapat disimpulkan belum tercapainya Standart Pelayanan
Minimal (SPM) Rumah Sakit khususnya di unit rekam medis.
Berdasarkan evaluasi, perlu adanya monitoring guna meningkatkan
angka kelengkapan dengan lebih menekankan pengisian berkas rekam
medis oleh PPA.

KLPRM | Rekam Medis RSI Muhammadiyah Sumberrejo 2022 6